聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生或過度角化形成的白色斑塊，病因復(fù)雜，多與酗酒、抽煙、濫用嗓音、咽喉反流等因素有關(guān)[1]。聲帶白斑具有癌變傾向[2]，手術(shù)為首選治療方法，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)、聲帶粘連等風(fēng)險[3]，因此，尋求可靠的其他治療方法意義重大。中醫(yī)藥治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢，在減少并發(fā)癥和防治復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮著重要的作用。

黃元御為清代著名醫(yī)家，著述宏豐，《四圣心源》為其精華之作，書中論述的“一氣周流”理論獨(dú)樹一幟，所論中氣內(nèi)涵見解新穎，與經(jīng)典之意相合，對后世影響深遠(yuǎn)?！耙粴庵芰鳌崩碚撛从凇端氖バ脑础?，為臨床辨證論治、增強(qiáng)治療效果提供了思路，我們從“一氣周流”角度探討聲帶白斑的中醫(yī)診療思路，以期更好地提高臨床療效。

“一氣周流”理論是黃元御的主要學(xué)術(shù)思想?！端氖バ脑础穂4]3云：“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左則為肝，升于上則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右則為肺，降于下則為腎?！逼淅碚摵诵臑椤耙粴庵芰鳎翗兴南蟆??！耙粴狻奔粗袣?，即脾胃之氣，“四象”指木、金、火、水四臟，中土為四象之母。“一氣周流”理論可概括為“中土斡旋，左路肝木升發(fā)，右路肺金斂降”，闡明了人體內(nèi)一身氣機(jī)“如環(huán)無端，周流不息”的狀態(tài)，即在中土斡旋作用下，中氣左旋為脾土，脾主升清，帶動肝木左升，促進(jìn)清陽上升；中土右降為胃土，胃主通降，帶動肺金斂降，促進(jìn)濁陰下達(dá)，從而形成人體內(nèi)如環(huán)無端的氣機(jī)周流狀態(tài)，氣行則血行，氣血沖和，百病不生。

聲帶白斑屬于中醫(yī)“慢喉喑”的范疇，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)生痰濁，凝結(jié)于咽喉，進(jìn)而瘀滯增生，生化刺角，從而形成角化物，痰濁郁滯日久化為痰毒，結(jié)于咽喉部位生成白斑[5]。肝膽失于疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，肺失宣肅，以上諸臟腑功能失調(diào)均可致氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而痰瘀毒滯相兼為病，凝結(jié)于咽喉，發(fā)為聲帶白斑。其中，氣的升降出入貫穿始終。病證特點(diǎn)為以實(shí)邪為主，兼有正虛，虛中夾實(shí)，其講話吃力是因?yàn)樘叼龆拘白栌诼晭?。脾胃失調(diào)為本，一方面清陽不升，聲帶失養(yǎng)，另一方面濁氣壅滯，氣滯痰瘀互阻于聲帶，加之吸煙酗酒，用聲過度等因素影響，使得聲帶功能受損，內(nèi)外合邪，發(fā)為該病，因虛致實(shí)，虛中夾實(shí)?？梢娭袣馕有С榘l(fā)病之源，同時肝肺升降氣機(jī)失職為重要病因，因此，調(diào)理脾胃以斡旋氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之本，兼以調(diào)節(jié)肝肺氣機(jī)升降，促進(jìn)全身氣機(jī)周流狀態(tài)是治療聲帶白斑的根本?！耙粴庵芰鳌崩碚撆c聲帶白斑傳統(tǒng)辨證方法契合密切，可將龐雜的辨證方法簡潔化，在氣機(jī)升降大背景下，分析中氣變化、四象輪轉(zhuǎn)，將陰陽統(tǒng)于一體，強(qiáng)調(diào)周身運(yùn)轉(zhuǎn)，流通不止，陰陽平衡，因此，運(yùn)用“一氣周流”理論對聲帶白斑進(jìn)行辨證論治，既是對聲帶白斑傳統(tǒng)辨證方式的繼承，又是另辟蹊徑的補(bǔ)充和擴(kuò)展。

西醫(yī)認(rèn)為聲帶與胃及食道位置毗鄰，黏膜相續(xù)，病理上相互影響，反映兩者相關(guān)性的咽喉反流性疾病已成為近年的研究熱點(diǎn)。咽喉反流性疾病為胃內(nèi)容物反流至上食管括約肌以上部位引起一系列癥狀和體征的總稱[6]，由于胃酸逆向咽喉等上方部位發(fā)生反流，且咽喉部位黏膜組織缺乏對胃酸的防御作用，使得咽喉部黏膜受到胃酸過度刺激發(fā)生病變[7]。隨著近年來對咽喉反流性疾病的深入研究，咽喉反流導(dǎo)致的聲帶白斑正受到專家學(xué)者的廣泛關(guān)注[8]。中醫(yī)認(rèn)為咽為胃系所屬，咽喉與脾胃經(jīng)絡(luò)相連，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足陽明之別……合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌。其病氣逆則喉痹卒喑?！鼻以凇鹅`樞》中已有針刺豐隆穴治療喉喑的記載。干祖望[9]認(rèn)為“脾為聲音之本”。《景岳全書》[10]云：“或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為喑者，脾之病也?！笨梢娫诮馄饰恢藐P(guān)系、病理聯(lián)系或經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬及臟腑聯(lián)系方面，中焦脾胃與咽喉均存在密切聯(lián)系。

脾胃為氣血生化之源，發(fā)聲功能有賴于氣血的充足。胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化，主升清陽，在肺的宣降作用下使精微物質(zhì)布散周身，散布于咽喉，咽喉受精微滋養(yǎng)，以發(fā)揮正常發(fā)聲功能；脾胃中氣旺盛則化生氣血充足，清陽之氣上升濡養(yǎng)咽喉，則鼓動聲帶有力，語聲宏亮。喉腔為清空之竅，喜空惡滿，胃主通降，以通為用，胃氣的通降促進(jìn)喉腔清空，胃主通降與脾主升發(fā)相輔相成，則聲帶運(yùn)動如常，聲音清晰有力[11]。此皆有賴于中氣斡旋有力，左升右降功能正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。若中土受損，一方面，斡旋失職，中氣升降失常，導(dǎo)致左升無力，右降不及，進(jìn)一步致脾失健運(yùn)、胃失受納、中焦壅滯，濁氣上犯咽喉，則可出現(xiàn)聲帶白斑中聲嘶、講話費(fèi)力等癥；中土虛弱，化生氣血不足，脾不升清，清陽之氣上升滋養(yǎng)咽喉功能障礙，則鼓動聲帶無力，發(fā)聲困難。另一方面，中土受損，脾為生痰之源，若脾失健運(yùn)則濕盛痰阻，阻滯氣機(jī)升降出入運(yùn)動，日久致痰凝血瘀毒滯，滯于聲帶發(fā)為聲帶白斑。

肝的疏泄功能正?？纱龠M(jìn)周身氣機(jī)暢達(dá)，有助于全身氣血暢行?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒吩啤靶慰嘀究啵∩谘枢伞?，且肝?jīng)循行于咽喉，干祖望[9]認(rèn)為“聲帶屬肝”。一方面，肝失疏泄，致人體氣機(jī)紊亂，氣血瘀滯，痰瘀毒邪滯于聲帶發(fā)為聲帶白斑。另一方面，情志不舒、肝氣上逆、橫逆犯胃，中氣斡旋失常，使肺衛(wèi)右降不及，膽胃不通降，膽胃之氣上逆，故出現(xiàn)反酸、噯氣等癥狀，咽喉反流物等上犯，日久刺激聲帶，導(dǎo)致聲帶白斑的產(chǎn)生?？梢娐晭О装叩漠a(chǎn)生與肝臟的疏泄功能密切相關(guān)，因此，在顧護(hù)脾胃的同時，當(dāng)兼以調(diào)肝疏肝，肝脾、肝胃同治。

《四圣心源》[4]121云：“喉通五臟而肺為之宗?！薄逗砜菩姆ā穂12]云：“喉屬肺居右，主納氣呼吸氤氳?！币环矫妫碇靼l(fā)音，肺主氣，喉與肺通過氣管相連，肺與發(fā)聲直接相關(guān)，從而影響發(fā)聲功能。肺氣充盛則喉部發(fā)聲有力，若肺臟功能失調(diào)可致喉發(fā)聲障礙，所謂“金破不鳴”。另一方面，肺主通調(diào)水道，又為貯痰之器，若肺失宣降，痰濁水飲乃生，日久痰瘀毒邪滯于咽喉，又因咽喉為清陽之竅，故喜空惡滿，喜清惡濁，清則空靈，濁則壅塞，當(dāng)痰瘀毒邪結(jié)聚于咽喉部位，壅阻聲戶，妨礙發(fā)聲則成慢喉喑。因此恢復(fù)氣機(jī)右降功能則助中氣升降有序，使?jié)釟庀逻_(dá)，以保持喉腔的清空狀態(tài)。可見肺的宣降失常是引起聲帶白斑的重要原因，因此在聲帶白斑的診治中顧脾調(diào)肝的同時應(yīng)兼以治肺。

半夏瀉心湯為斡旋中土的代表方劑，出自《傷寒論》[13]，由半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗組成?！督饏T要略》[14]記載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯證表現(xiàn)為升降失常、胃土不降、胃氣上逆則嘔，脾不升清、脾氣下陷則下利。病機(jī)為脾胃虛弱、寒熱互結(jié)、氣機(jī)升降失調(diào)，正合一氣周流失常的內(nèi)涵。半夏瀉心湯證為陽明熱化和太陰寒化互見，半夏瀉心湯寒熱并用，祛邪熱同時溫脾虛，陽明熱化胃氣不降故用黃芩、黃連之苦寒降瀉，黃芩、黃連歸胃經(jīng)，降胃土，黃芩又歸肺經(jīng)，亦可降右路肺金，太陰寒化脾氣不升故用人參、干姜、大棗、甘草甘熱以溫之，培補(bǔ)中土以復(fù)升降之職。半夏瀉心湯證虛實(shí)夾雜，既有脾胃虛弱，又有邪氣壅滯，方中人參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)脾虛，黃芩、黃連之苦寒泄邪氣，邪正兼顧。半夏瀉心湯苦辛并進(jìn)，以黃芩、黃連苦降泄熱以復(fù)胃腑通降，半夏味辛、平，可化痰開脾助左升，和胃降逆助右降，干姜溫中散寒化飲，可升脾土，使?jié)崽挡簧夏妫山胂暮嫌眯灵_散痞以通陽運(yùn)脾，恢復(fù)氣機(jī)之左升右降，升降得以恢復(fù)，氣機(jī)宣暢，張仲景根據(jù)中焦氣機(jī)升降失調(diào)的特點(diǎn)，創(chuàng)此辛開苦降之法，諸藥合用，辛開苦降，寓開于瀉，通而有降，升清降濁[15]，溫脾寒以助脾土左旋，降痰濁，清胃熱以助胃土右降，同時肅降右路肺氣，兼培補(bǔ)中土、扶正祛邪，從而恢復(fù)中土斡旋功能，氣機(jī)升降有序，促進(jìn)一氣周流正常運(yùn)轉(zhuǎn)。聲帶白斑患者常伴有咽喉反流，患者多有噯氣、反酸等癥狀，相關(guān)研究表明咽喉反流與聲帶白斑密切相關(guān)，咽喉反流物慢性刺激可導(dǎo)致聲帶黏膜上皮通透性增高，破壞正常細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，加重聲帶病變，而導(dǎo)致聲帶白斑的產(chǎn)生[16]。半夏瀉心湯雖為治療痞證的代表方劑，因善斡旋中土，而在現(xiàn)代臨床中用于咽喉反流性疾病亦取得較好療效[17-18]。

溫膽湯為調(diào)暢氣機(jī)之要方，出自《三因極一病證方論》[19]，由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜、大棗組成?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“肝欲散，急食辛以散之。”方中半夏、陳皮、枳實(shí)、生姜之辛散，可疏散肝氣，辛助己土左升，肝木賴之以升發(fā)清陽[20]，以濡養(yǎng)咽喉諸竅。方中半夏、生姜、竹茹、陳皮可降逆和胃，且竹茹可清中焦之胃熱，熱去胃降則助右路肺金斂降，使壅滯于咽喉部之濁氣下達(dá)。枳實(shí)降諸臟之氣，助陳皮、半夏、生姜辛開苦降，以復(fù)中土斡旋之職。方中茯苓、生姜、炙甘草有黃芽湯治中之意，黃芽湯為黃元御治中之主方[4]42，全方由人參、茯苓、干姜、炙甘草組成。《四圣心源》[4]121對黃芽湯方義解釋為：“中氣之治，崇陽補(bǔ)火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓?！睖啬憸揭攒蜍?、甘草、大棗3味可培補(bǔ)中土。聲帶白斑表現(xiàn)為聲帶表面白色斑塊樣新生物，中醫(yī)認(rèn)為其為痰濕之邪聚于喉門所致[21]。溫膽湯方中藥物多有化痰之功，促進(jìn)滯于聲帶之痰濁消散，痰化亦有助于全身氣機(jī)的進(jìn)一步調(diào)暢流通?？傆^該方，既可疏暢肝膽氣機(jī)助左路升發(fā)清陽上養(yǎng)清竅，又可和胃降逆助右路肅降使壅濁下達(dá)，從而使中氣樞轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，恢復(fù)一氣的周流。

黃元御認(rèn)為咽喉等上竅疾病的病位雖在頭面五官諸竅，但中土失常為致病之本源，只有恢復(fù)其中氣升降，促其清升濁降，才能使機(jī)體功能恢復(fù)正常。雖然聲帶白斑中痰濁、瘀血等實(shí)邪滯于聲帶為重要病因，但仍以正氣虛損為主，治療以半夏瀉心湯、溫膽湯調(diào)整中氣為主，兼以疏肝解郁、化痰祛瘀，隨證治之，使中土斡旋、清升濁降、一氣周流，疾病自愈。

患者，男，48歲。主因聲音嘶啞反復(fù)發(fā)作數(shù)月余，于2021年1月27日就診。患者從事展覽館講解工作，數(shù)月前出現(xiàn)講話多后聲音嘶啞，反復(fù)發(fā)作，休息后癥狀緩解。曾就診于北京某醫(yī)院，頻閃喉鏡檢查示：左聲帶中后部充血，表面及邊緣白色物，黏膜波中重度減低，右聲帶表面微血管擴(kuò)張，黏膜波輕度減低，雙聲帶活動正常。窄帶成像檢查示：左聲帶中后部邊緣可疑新生血管。鏡下診斷：聲帶白斑，慢性咽喉炎，咽喉反流。建議手術(shù)治療，因患者不接受手術(shù)治療，為求中醫(yī)治療遂來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科門診就診?？滔掳Y：聲音嘶啞，講話多則氣短，胸脘痞悶，納稍差，眠可，二便調(diào)。既往體健，吸煙史多年。查體：血壓120/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率80次/min，心肺查體未見明顯異常。舌暗紅，苔膩，脈沉弦。輔助檢查：咽喉內(nèi)鏡檢查示：左側(cè)聲帶游離緣前中可見部白色分泌物覆蓋。鏡下診斷：聲帶白斑，慢性咽喉炎，咽喉反流。中醫(yī)診斷：慢喉喑。辨證為脾虛肝郁、痰瘀毒滯。西醫(yī)診斷：聲帶白斑。治法：健運(yùn)中氣、疏肝解毒、化痰祛瘀。處方以半夏瀉心湯合溫膽湯加減。處方如下：半夏8 g，黃連6 g，黃芩15 g，干姜6 g，太子參15 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，海螵蛸30 g，瓦楞子30 g，皂角刺15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，山慈菇15 g，半枝蓮15 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2021年2月24日二診?；颊咴V服藥后聲音嘶啞、胸脘痞悶癥狀較前減輕，講話多時仍有氣短，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，稍有咽干不適，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄膩，脈沉弦。治法：健運(yùn)中氣、升舉清陽。處方在原方基礎(chǔ)上去陳皮、太子參，加葛根30 g、黃芪30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2021年3月10日三診?；颊咴V聲音嘶啞不明顯，講話多時氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌稍暗，苔薄白，脈弦。處方在二診方基礎(chǔ)上去海螵蛸、瓦楞子，加香櫞10 g、佛手10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2021年4月7日四診?；颊甙l(fā)聲基本正常，胸脘痞悶癥狀基本消失，講話多時氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查咽喉內(nèi)鏡示聲帶白斑明顯減輕，無新生血管。要求鞏固治療，繼予三診方，14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。2個月后隨訪，病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)，囑患者定期復(fù)查。

按：患者為中年男性，從事展覽館講解工作，長期用嗓過度，加之長期吸煙，刺激咽喉，肺氣耗損，且平素飲食不節(jié)，中土斡旋失司，肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，痰瘀毒邪聚于喉門，蒙蔽清竅，導(dǎo)致聲音嘶啞，病程較長。從局部表現(xiàn)看，聲帶白斑伴新生血管，相關(guān)文獻(xiàn)指出窄帶成像下見異常血管影需手術(shù)治療[1]，因患者拒絕手術(shù)，故采取中醫(yī)治療。治療上，患者聲音嘶啞明顯，且存在咽喉反流，兼有胸脘痞悶、氣短等癥狀，舌暗紅，苔膩，脈弦，故以健運(yùn)中氣、疏肝解毒、化痰祛瘀為法，方以半夏瀉心湯合溫膽湯加減，以暢達(dá)中土氣機(jī)，恢復(fù)中土斡旋功能，清升濁降，不僅有助于喉腔清空狀態(tài)的恢復(fù)，有利于聲帶白斑的消散，且可促進(jìn)全身一氣周流正常運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)疾病向愈。有研究表明半夏瀉心湯[18]、溫膽湯[22]治療咽喉反流性疾病，均取得良好療效，因此可用于聲帶白斑的治療。在半夏瀉心湯與溫膽湯合方應(yīng)用的基礎(chǔ)上，酌加海螵蛸、瓦楞子制酸收澀，皂角刺、三棱、莪術(shù)消除局部積滯，山慈菇、半枝蓮散結(jié)消瘀、清熱解毒，研究表明山慈菇[23]、半枝蓮[24]均有抗腫瘤作用，在聲帶白斑治療中加入山慈菇、半枝蓮，有助于白斑消散，防止其進(jìn)展及癌變。二診時患者聲音嘶啞減輕，仍不耐多言，且咽干不適，脈沉弦，故加葛根以升舉清陽、上養(yǎng)喉竅，加黃芪以加強(qiáng)補(bǔ)氣之力。三診時諸癥較前進(jìn)一步減輕，脈弦，治療仍以健運(yùn)中土為主，酌加香櫞、佛手以加強(qiáng)疏肝解郁之力，促進(jìn)肝氣左路升發(fā)，亦可帶動中氣左旋，促進(jìn)中土斡旋，恢復(fù)一氣周流。

聲帶白斑的病位主要在聲帶，但其根本病因在于中土斡旋失司，與五臟六腑皆有關(guān)，與肝肺關(guān)系尤為密切，中焦氣機(jī)紊亂，致使肝肺升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，痰濕、瘀血內(nèi)生，從而進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行，如此循環(huán)往復(fù)，惡性遷延，久則病邪頑固，遷延不愈。采用“一氣周流”理論指導(dǎo)聲帶白斑的治療，在遣藥組方時應(yīng)以健運(yùn)中土、恢復(fù)中土斡旋、氣機(jī)升降為主，兼以疏肝解郁、化痰散結(jié)祛瘀，在治本的同時，不忘治標(biāo)，以提高臨床療效。這正符合黃元御“一氣周流”理論內(nèi)涵。在臨床上，我們在運(yùn)用一氣周流理論治療聲帶白斑的同時，按照中醫(yī)辨證論治的原則，辨其寒熱虛實(shí)，隨癥加減，療效滿意。聲帶白斑屬難治性疾病，在臨床中，手術(shù)仍為治療聲帶白斑的首選方法，中醫(yī)藥治療亦尤為重要，中西結(jié)合、標(biāo)本兼治，方可提高臨床療效。

(文中部分藥物劑量稍大，為個人用藥經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。)