甲狀腺細針穿刺細胞病理學(xué)診斷專家共識（2023版）

黃果樹9568 2023-06-16 發(fā)布于貴州

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摘要

近年來，甲狀腺病變的細胞、組織及分子病理學(xué)發(fā)展十分迅速，為更好地指導(dǎo)和規(guī)范甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)技術(shù)在術(shù)前診斷甲狀腺病變中的應(yīng)用，編寫專家委員會特制定本共識，對甲狀腺細針穿刺標本的采集和制片、細胞學(xué)診斷、細胞蠟塊制備及免疫細胞化學(xué)、分子檢測等進行規(guī)范，以期更好地服務(wù)于甲狀腺腫瘤臨床診治需要。

正文

甲狀腺腫瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的腫瘤之一。近30年來我國甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)以每年20%的速度持續(xù)增長，成為全國發(fā)病率第7位的癌種。我國甲狀腺癌10年生存率為84.3%，與歐美國家相比仍有一定差距。超聲引導(dǎo)下細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學(xué)診斷是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下FNA可有效提高甲狀腺手術(shù)惡性腫瘤比例，避免不必要的手術(shù)。超聲引導(dǎo)下FNA適用于首診可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)、考慮復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的術(shù)前明確診斷。目前我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間在FNA樣本制片、診斷標準和報告格式方面存在較大差異，為標準化開展甲狀腺FNA細胞學(xué)、規(guī)范化我國甲狀腺細胞病理診斷，使其在甲狀腺疾病診斷和治療中發(fā)揮更好的指導(dǎo)作用，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會細胞病理學(xué)組根據(jù)我國實際情況，充分考慮臨床需求，并參考國內(nèi)外有關(guān)文獻，組織相關(guān)專家共同制定了本共識。

FNA細胞學(xué)診斷

甲狀腺細胞學(xué)Bethesda診斷報告系統(tǒng)自2010年出版以來得到了國際同行的普遍認可，國內(nèi)也有許多應(yīng)用，但在實踐中也發(fā)現(xiàn)存在一些問題，如有些診斷分類有交叉重疊不易掌握。因此本共識以甲狀腺細胞學(xué)Bethesda診斷報告系統(tǒng)為基本遵循，進行了適當?shù)男薷?，以便于我國病理醫(yī)師在實際工作中更容易掌握和應(yīng)用，稱甲狀腺細針穿刺細胞病理學(xué)診斷專家共識（2023版）。診斷報告包含總體診斷類別及亞分類（表1），亦可根據(jù)情況增加描述性注釋和建議。每一個分類都有相應(yīng)的惡性風(fēng)險等級，并對應(yīng)以科學(xué)循證為基礎(chǔ)的臨床處理共識（表2）。甲狀腺FNA細胞病理學(xué)診斷標準如下。

表1甲狀腺細針穿刺細胞病理學(xué)診斷分類

表2 甲狀腺細針穿刺細胞病理學(xué)診斷惡性風(fēng)險度和臨床處理共識

1.Ⅰ類：標本無法診斷、標本不滿意。送檢樣本因細胞量不足、細胞涂片質(zhì)量不佳、標本固定不佳、富于血液樣本等而未能滿足診斷要求，則視為無法診斷或不滿意標本。如FNA樣本中包含不少于6團細胞，細胞團形態(tài)保存完好、清晰可見（染色良好，細胞無扭曲變形、遮蓋），每團細胞至少含有10個濾泡上皮細胞，且上述細胞最好在一張涂片上，則可評估為滿意標本。如細胞量雖然少于60，但形態(tài)典型，可認定為滿意標本。僅有少量囊性內(nèi)容物成分的FNA標本，需結(jié)合超聲影像特點分析。如超聲結(jié)果提示為良性病變，建議診斷為良性。而超聲結(jié)果不確定者，應(yīng)診斷為標本無法診斷或標本不滿意，建議重復(fù)FNA進一步明確診斷。

2.Ⅱ類：良性病變。建議使用“良性病變（benign disease）”術(shù)語，不推薦使用“未見惡性腫瘤”和“非腫瘤性病變”?？蛇M一步細分為良性濾泡性結(jié)節(jié)、甲狀腺炎和其他少見病變等。Ⅱ類惡性風(fēng)險很低，可臨床和超聲隨診，不需手術(shù)干預(yù)。

3.Ⅲ類：意義不明確的不典型病變（atypia of undetermined significance）。適用于細胞或結(jié)構(gòu)異型性較小，不足以歸入任何一種惡性或可疑惡性腫瘤的濾泡上皮細胞起源和非濾泡上皮細胞起源的病變，如甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）、淋巴細胞、甲狀旁腺細胞、間葉源性細胞等。在甲狀腺濾泡上皮細胞起源的病變中，細胞略增大，核型略不規(guī)則、核溝及核內(nèi)假包涵體不明顯的病例，均在此類別。細胞學(xué)診斷中應(yīng)盡量避免使用意義不明確的不典型病變，此為一類排除性診斷，其總體比例應(yīng)控制在7%～10%以內(nèi)。如超出此標準，應(yīng)進行細胞學(xué)質(zhì)控及培訓(xùn)。

4.Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；嗜酸細胞腫瘤或可疑嗜酸細胞腫瘤。包括以下亞類：

（1）Ⅳa：濾泡性腫瘤（follicular neoplasm）或可疑濾泡性腫瘤（suspicious for a follicular neoplasm）。診斷標準為具有輕度細胞核改變，包括輕度核大、核膜不規(guī)則和/或核透明，缺乏乳頭結(jié)構(gòu)和核內(nèi)包涵體。對于少數(shù)濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，如細胞學(xué)涂片有大量微濾泡，輕度或部分細胞核大、核膜不規(guī)則或核透明改變，應(yīng)在細胞學(xué)報告中增加備注：盡管細胞學(xué)形態(tài)和結(jié)構(gòu)提示濾泡性腫瘤，有浸潤性濾泡型乳頭狀癌或具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡腫瘤之可能，但細胞學(xué)診斷不能確定。

（2）Ⅳb：嗜酸細胞腫瘤（oncocytic tumour）或可疑嗜酸細胞腫瘤（suspicious of oncocytic tumour）。診斷標準為具有75%的濾泡上皮細胞為嗜酸性細胞、缺乏甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）細胞核特征、非橋本甲狀腺炎背景，可診斷為嗜酸細胞腫瘤或可疑嗜酸細胞腫瘤。

5.Ⅴ類：可疑惡性腫瘤（suspicious for malignancy）。若部分細胞形態(tài)和/或結(jié)構(gòu)特征強烈提示惡性腫瘤，但又不足以明確診斷，則歸類為可疑惡性腫瘤?？筛鶕?jù)細胞特征細分為：可疑乳頭狀癌、可疑髓樣癌、可疑淋巴瘤、可疑肉瘤等，可根據(jù)需要增加相應(yīng)分子檢測和/或免疫細胞化學(xué)輔助明確診斷。

6.Ⅵ類：惡性腫瘤（malignancy）。細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征為明確的惡性腫瘤，包括PTC、嗜酸細胞癌、低分化癌、髓樣癌、間變性癌、混合性癌、轉(zhuǎn)移性癌、淋巴瘤、肉瘤等。包括以下亞類：

（1）Ⅵa：乳頭狀癌。惡性腫瘤分類中最常見的類型是PTC，大多數(shù)為經(jīng)典型，對其他各亞型細胞學(xué)特點的掌握有助于鑒別診斷。PTC形態(tài)特征為細胞呈乳頭狀或單層片狀排列，可見旋渦狀結(jié)構(gòu)，細胞核增大、擁擠，常見核重疊，可見縱行核溝、核內(nèi)假包涵體，核染色質(zhì)呈毛玻璃樣，核膜一般較厚，背景可見沙礫體。其中高細胞型、柱狀細胞型、鞋釘型為高侵襲性亞型，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，基因型相對復(fù)雜。本共識建議應(yīng)盡可能提示是否為高侵襲性亞型，對高侵襲性亞型細胞比例不足，難以確切診斷高侵襲亞型，但具有高侵襲性細胞學(xué)特征的腫瘤予以注明，如“PTC，非經(jīng)典型，含約10%高細胞成分”等。

（2）Ⅵb：髓樣癌。甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma）是一種起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，細胞量大呈彌散分布，細胞形態(tài)多樣，如漿細胞樣、梭形等，可有淀粉樣物質(zhì)，免疫細胞化學(xué)有助于其診斷與鑒別診斷。

（3）Ⅵc：低分化癌。甲狀腺低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinoma）起源于濾泡上皮細胞，以實性、梁狀、島嶼狀結(jié)構(gòu)為主、不具有乳頭狀癌細胞核特征，具有高級別形態(tài)特征，如核分裂象多、壞死等。同時具有嗜酸細胞癌和低分化癌特征的腫瘤，為低分化嗜酸細胞癌。

（4）Ⅵd：間變性癌。間變性甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma）是一種高級別、多形性甲狀腺濾泡上皮源性腫瘤，同時具有上皮樣和梭形細胞形態(tài)特征。背景可見壞死、中性粒細胞聚集、膿腫形成等。細胞核明顯異型性，核增大、核質(zhì)比高、染色質(zhì)呈團塊狀，核分裂象多見，可見穿入現(xiàn)象。鱗狀細胞癌為間變性癌的一個亞型。

（5）Ⅵe：其他惡性腫瘤。甲狀腺惡性腫瘤分類里還包括淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌以及其他罕見間葉源性腫瘤。淋巴瘤中以B細胞淋巴瘤多見。甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌需結(jié)合原發(fā)部位腫瘤的組織學(xué)形態(tài)及免疫細胞化學(xué)特征作出診斷。其他罕見腫瘤包括篩狀桑葚型甲狀腺癌、副神經(jīng)節(jié)瘤、Langhans組織細胞增生癥、黏液表皮樣癌、分泌性癌、異位胸腺瘤/癌、顯示胸腺樣分化的梭形細胞腫瘤、NUT癌等。具有明確特征者，可在診斷中備注。如需進一步明確，建議行細胞蠟塊免疫細胞化學(xué)染色輔助診斷。