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近日，《歐洲心臟雜志》發(fā)文指出，應(yīng)根據(jù)心血管疾病譜個(gè)體化給予抗栓治療。 這期雜志的一項(xiàng)對(duì)來自 15項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的61 898名患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在急性冠脈綜合征患者中，與常規(guī)選擇強(qiáng)效P2Y12抑制治療（普拉格雷或替格瑞洛）相比，根據(jù)基因和血小板功能選擇合適的P2Y12抑制劑，可降低不良心血管事件（IRR=0.8），而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
15項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的61 898名患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析 同期述評(píng)指出，鼓勵(lì)醫(yī)生根據(jù)患者特征調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。醫(yī)學(xué)界也應(yīng)該轉(zhuǎn)向基于患者出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)提供更具指導(dǎo)性的抗血小板治療選擇。強(qiáng)調(diào)個(gè)性化抗血小板治療，而非“一刀切”。 本期文章還盤點(diǎn)了不同心血管病的臨床常見的抗栓策略。 血管內(nèi)血栓形成和栓塞在臨床上較為常見，在不同情況下可以在靜脈、左心房或左心室血栓、心臟瓣膜以及主動(dòng)脈內(nèi)等見到其“身影”，致死致殘率高。 文章指出，雖然血栓可在心血管系統(tǒng)任何部分形成，但其觸發(fā)因素、機(jī)制、細(xì)胞組成和后果卻大相徑庭。 之于靜脈，主要在下肢和腹部靜脈中形成，多由瘀滯（患者多臥床、靜脈阻塞）、炎癥激活凝血（包括炎癥、傷口治療、風(fēng)濕性疾病等）、遺傳易感性（如蛋白 C/S 突變、抗凝血酶 III、凝血酶原突變）和癌癥以及靜脈壁的改變（Virchow 的三聯(lián)征）等觸發(fā)。 之于動(dòng)脈， 富含血小板的血栓占主導(dǎo)，通常形成于內(nèi)皮功能障礙或損傷部位，和（或）因動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或侵蝕導(dǎo)致內(nèi)膜下結(jié)構(gòu)或蛋白暴露，進(jìn)而炎癥引發(fā)凝血。 此外，各種藥物的有效性和安全性、劑量、推薦使用時(shí)間以及器械治療的使用和適應(yīng)證也不同。 文章指出，臨床上可根據(jù)血栓形成和栓塞位置以及患者特征給予個(gè)體化抗凝藥物及器械治療。
卵圓孔未閉與房顫 對(duì)于不明原因的腦卒中患者，尤其是反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)量表（RoPE）評(píng)分高的患者，可考慮卵圓孔未閉。 機(jī)械瓣膜患者首選華法林，血栓栓塞和房顫患者首選新型抗凝藥物。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，首選卵圓孔封堵或左心耳封堵器等。 左心室血栓 對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，使用新型抗凝藥物預(yù)防左心室血栓無效。左心室有血栓者，應(yīng)考慮使用華法林，直至血栓消除。 但北京安貞醫(yī)院也有研究顯示，心力衰竭合并左心室血栓患者應(yīng)用新型抗凝藥，3個(gè)月時(shí)左心室血栓完全溶解率近70%，與華法林療效相當(dāng)，且出血并發(fā)癥相對(duì)較少。 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 對(duì)于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）后患者，雙聯(lián)或一種抗血小板治療3~6個(gè)月仍是標(biāo)準(zhǔn)治療。 但多達(dá)1/3的TAVI患者有房顫，此類患者抗凝是適宜的。 冠狀動(dòng)脈疾病 冠狀動(dòng)脈疾病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病的二級(jí)預(yù)防中，優(yōu)選阿司匹林和（或）P2Y12拮抗劑，可根據(jù)臨床情況單獨(dú)或聯(lián)合使用。 在慢性冠脈綜合征患者中，建議冠脈介入治療后進(jìn)行6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高者可縮短至1個(gè)月。對(duì)于主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高但出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，可考慮低劑量利伐沙班加阿司匹林。 頸動(dòng)脈疾病 對(duì)于頸動(dòng)脈疾病，可采用單一抗血小板治療，置入支架后考慮雙聯(lián)抗血小板治療。 在頸動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈疾病患者中，低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。急性血栓性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，可以考慮機(jī)械取栓術(shù)。 胸腹主動(dòng)脈瘤 胸腹主動(dòng)脈瘤通常會(huì)形成壁內(nèi)血栓，但這類患者應(yīng)慎用抗血栓藥物，其藥物適應(yīng)證主要基于并發(fā)癥情況，比如是否合并外周動(dòng)脈疾?。紤]阿司匹林）以及房顫（考慮口服抗凝藥物）等。 無癥狀下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 在癥狀性下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中，氯吡格雷是首選抗血小板藥物。 低劑量利伐沙班加阿司匹林可減少下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者心血管病事件 、主要不良肢體事件以及截肢，而不會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 肺動(dòng)脈栓塞 在單純肺動(dòng)脈栓塞患者中，建議采用初始劑量較高的單一口服新型抗凝藥物（利伐沙班 30 mg 3 周，阿哌沙班 10 mg 7 天）。 所有肺動(dòng)脈栓塞患者都應(yīng)至少抗凝3個(gè)月，對(duì)于二次發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者還可考慮延長(zhǎng)口服抗凝藥治療時(shí)間。 來源： [1] Lüscher TF, Davies A, Beer JH, et al. Towards personalized antithrombotic management with drugs and devices across the cardiovascular spectrum. Eur Heart J. 2022 Mar 7;43(10):940-958. [2] 姚艷，崔晶，王悅，等.新型口服抗凝藥對(duì)心力衰竭合并左心室血栓患者的療效研究.中國(guó)循環(huán)雜志, 2021, 36: 379-382.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.010.【長(zhǎng)按或掃描二維碼獲取全文】 很多疑難復(fù)雜病例,一個(gè)醫(yī)生一生也只能見到一次 |
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