【原】Circulation刊發(fā)文章提出心血管病精準(zhǔn)治療概念框架：針對脂蛋白、炎癥、代謝、血小板和凝血靶標(biāo)，多種新藥決擇有依據(jù)

楊進(jìn)剛阜外 2023-06-14 發(fā)布于海南

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近期，Circulation雜志上的一篇文章提出了心血管病精準(zhǔn)治療概念框架。

作者認(rèn)為，在動脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>ASCVD）事件發(fā)生12個月后，還可以考慮延長雙重抗血小板治療時(shí)間，或聯(lián)合使用低劑量利伐沙班和阿司匹林。

這些多針對不同病理生理學(xué)靶點(diǎn)的新藥，已經(jīng)在大型且良好實(shí)施的臨床試驗(yàn)得到證明。

另一方面，盡管采用了這些已經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的方法，但仍有大量患者仍發(fā)生心血管事件，尤其是已經(jīng)發(fā)生過心血管事件的患者，也就是我們所說的殘留風(fēng)險(xiǎn)。

但目前指南并沒有充分考慮患者情況，究竟是什么導(dǎo)致了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展和事件？這么多選擇，臨床醫(yī)生應(yīng)該何去何從？

作者在治療或降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)方法上（包括生活方式干預(yù)、降壓、強(qiáng)化他汀類藥物、抗血小板藥物以及選擇性冠狀動脈血運(yùn)重建治療），提出了五個風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：脂蛋白、炎癥、代謝、血小板和凝血。這個概念框架建立在LDL-C和hs-CRP作為殘留風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，以提供對患者殘留風(fēng)險(xiǎn)潛在病理生理機(jī)制的深入了解，并可能有助于指導(dǎo)選擇其中一種新藥。

1 脂蛋白

針對脂蛋白方面，使用依折麥布、PCSK9抑制劑、Omega-3脂肪酸，精準(zhǔn)靶標(biāo)除傳統(tǒng)的血脂外，可考慮LP(a)、HDL功能、遺傳風(fēng)險(xiǎn)評分和動脈粥樣硬化影像學(xué)等。

2 炎癥

針對炎癥，可考慮的藥物包括，hs-CRP、炎癥生物標(biāo)記物、T細(xì)胞和免疫功能失調(diào)、克隆血細(xì)胞生成（clonal hematopoiesis）和全身性免疫性疾病。

3 代謝

針對糖尿病患者，考慮使用SGLT2抑制劑或GLP-1激動劑。

4 抗血小板

考慮使用延長的雙聯(lián)抗血小板藥物和低劑量的替卡格雷。

5 抗凝

針對外周動脈疾病、之前發(fā)生過深靜脈血栓和血栓形成傾向的患者考慮使用利伐沙班。

作者認(rèn)為，關(guān)于哪些患者將從這些治療中受益最大仍缺乏數(shù)據(jù)。盡管有一些評分工具和指標(biāo)，如LDL-C、hs-CRP和DAPT風(fēng)險(xiǎn)評分，但大多數(shù)治療方案仍需要驗(yàn)證。即使是證據(jù)最多的LDL-C，也存在很大的爭議。

作者認(rèn)為藥物的潛在排列和組合的數(shù)量驚人，而且心血管事件發(fā)生率的逐漸下降，樣本量要求將會非常大，令人望而卻步。

作者呼吁，心血管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向腫瘤科醫(yī)生學(xué)習(xí)，考慮精確藥物靶向治療，進(jìn)行新型適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)，打開精準(zhǔn)藥物靶向治療的大門。

來源：Patel KV, et al. Conceptual Framework for Addressing Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in the Era of Precision Medicine. Circulation. 2018, 137: 2551-2553.