第四代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)已經(jīng)到來

骨科筆記 2023-06-11 發(fā)布于陜西

展開全文

微創(chuàng)或經(jīng)皮拇外翻手術(shù)（MIS）最初是在1991年被描述，并隨著技術(shù)、器械和生物力學(xué)發(fā)展進(jìn)化了三代。第一代MIS技術(shù)不使用內(nèi)固定，而第二代MIS技術(shù)則依賴于克氏針固定。第三代MIS技術(shù)使用螺釘內(nèi)固定和遠(yuǎn)端cheveron截骨術(shù)提供額外的穩(wěn)定性，使早期負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)成為可能。第三代MIS技術(shù)的研究報(bào)告了顯著的臨床和放射學(xué)結(jié)果，且復(fù)發(fā)率低。近年來，足踝外科領(lǐng)域?qū)τ诘谌鶰IS技術(shù)的興趣和研究不斷增加。研究表明，在嚴(yán)重拇外翻畸形中使用MIS技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)與開放手術(shù)相似的臨床效果與并發(fā)癥率。

想了解第三代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)可以點(diǎn)擊---第三代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)（2022版）

由于有許多不同的第三代微創(chuàng)技術(shù)、包括不同的截骨、固定區(qū)域、螺釘數(shù)量和不同的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)等，比較第三代微創(chuàng)技術(shù)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。即使手術(shù)使用特定縮寫進(jìn)行描述，外科醫(yī)生仍無法就該手術(shù)的重要方面達(dá)成一致。以往的微創(chuàng)手術(shù)主要旨在使用微創(chuàng)技術(shù)再現(xiàn)開放手術(shù)的方法，這也可能限制了可以處理的畸形程度。關(guān)于畸形矯正、截骨的技術(shù)穩(wěn)定性、并發(fā)癥和臨床結(jié)果等因素往往存在異質(zhì)性或報(bào)道不全。定義一個(gè)新的“第四代”手術(shù)，將關(guān)鍵的手術(shù)步驟納入其中，將有助于足踝外科醫(yī)生之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋容^。這些關(guān)鍵的手術(shù)步驟圍繞畸形矯正，包括旋前糾正、固定強(qiáng)度和減少?gòu)?fù)發(fā)的步驟。第四代微創(chuàng)手術(shù)旨在矯正所有冠狀/矢狀平面畸形和跖骨關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)畸形。它可以被定義為一種非關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端不穩(wěn)定截骨，結(jié)合主動(dòng)的三維復(fù)位操作，以矯正所有畸形平面，用兩個(gè)螺釘進(jìn)行剛性穩(wěn)定的雙皮質(zhì)固定，以允許早期的負(fù)重和康復(fù)。本文為Thomas L. Lewis教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告進(jìn)行第四代微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻畸形的患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果。

方法

微創(chuàng)關(guān)節(jié)外橫形及Akin截骨技術(shù)（META）手術(shù)技術(shù)（圖1）是Joel Vernois醫(yī)生開發(fā)的第三代MIS技術(shù)。在手術(shù)開始時(shí)不進(jìn)行外側(cè)松解，這是第四代技術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，以確保在通過第一跖骨截骨進(jìn)行三維畸形矯正時(shí)不會(huì)失去外側(cè)軟組織張力。

圖1 嚴(yán)重拇外翻畸形病例采用橫向截骨的第四代微創(chuàng)手術(shù)。X線片顯示術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月隨訪，可以看到HVA、IMA、DMAA、籽骨位置均得到了糾正。

遠(yuǎn)端干骺端關(guān)節(jié)外截骨術(shù)在第一跖骨頸水平處進(jìn)行。雖然短chevron截骨術(shù)可以達(dá)到類似的技術(shù)效果，但資深術(shù)者總是使用橫形截骨術(shù)。囊外截骨術(shù)被使用是因?yàn)樗塬@得更大的移位和旋轉(zhuǎn)矯正，因?yàn)榻毓呛篚殴穷^的活動(dòng)度不會(huì)受到關(guān)節(jié)囊的限制（圖2）。許多措施來降低醫(yī)源性熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這包括使用灌注式高扭矩低速手柄，清除骨屑，減少使用裂鉆時(shí)間等。避免使用止血帶也可以進(jìn)一步減少熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。用于跖骨截骨的裂鉆厚度為2.2毫米，為了補(bǔ)償由于裂鉆相關(guān)骨缺損引起的跖骨短縮，截骨線略帶傾斜，裂鉆通常與第二跖骨垂線成10度。

圖2 顯示第四代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)的關(guān)鍵手術(shù)步驟的術(shù)中透視成像圖。(A) 橫形關(guān)節(jié)外截骨術(shù)，(B) 三維復(fù)位操作，(C) 初始置入近端1.6毫米雙皮質(zhì)導(dǎo)針，(D) 在側(cè)位視圖上檢查導(dǎo)針居中位置，(E) 鉆孔并更換為1.2毫米導(dǎo)針，在跖骨頭復(fù)位后將1.2毫米導(dǎo)針置入跖骨頭，(F) 置入4毫米直徑全螺紋斜面螺釘，(G) 重復(fù)步驟置入第二個(gè)螺釘，(H) 在去除內(nèi)側(cè)骨贅進(jìn)后行經(jīng)皮Akin截骨術(shù)，(I) 經(jīng)皮Akin截骨后螺釘固定。

第四代技術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵概念是截骨本身應(yīng)該是“不穩(wěn)定的”，以允許在與完整外側(cè)結(jié)構(gòu)相結(jié)合的情況下實(shí)現(xiàn)跖骨頭的最大三維矯正。雖然短形chevron截骨術(shù)可能更穩(wěn)定，但這種結(jié)構(gòu)會(huì)妨礙旋轉(zhuǎn)矯正，并因跖骨外側(cè)壁骨折或螺釘丟失把持力而導(dǎo)致固定不良和早期移位。

現(xiàn)在第四代技術(shù)基本對(duì)所有畸形可進(jìn)行三維矯正。通過髓內(nèi)復(fù)位工具使第一跖骨頭更靠近第二跖骨復(fù)位，同時(shí)第一跗跖（TMT）關(guān)節(jié)自動(dòng)恢復(fù)一定張力，從而降低不穩(wěn)定的可能性。然后使用非慣用手旋后踇趾，通過韌帶牽張將第一跖骨頭的旋轉(zhuǎn)校正到解剖位置，術(shù)中透視用于確保籽骨旋轉(zhuǎn)得到校正。慣用手始終握住跖骨頭，確保沒有矢狀面畸形。即使在嚴(yán)重畸形的情況下也可以實(shí)現(xiàn)復(fù)位，其中外側(cè)軟組織的張力可以幫助復(fù)位（圖1、2和4），這里需要強(qiáng)調(diào)在跖骨固定在正確位置之前保持外側(cè)松解的重要性。

下一步是將導(dǎo)針放置到頭部的外側(cè)三分之一處以維持復(fù)位，同時(shí)使用平行空心全螺紋螺釘實(shí)現(xiàn)剛性固定，其中一個(gè)螺釘必須是雙皮質(zhì)的。導(dǎo)針必須具有足夠的剛度，以允許螺釘在跖骨外側(cè)壁把持和穿透，而不會(huì)出現(xiàn)髓內(nèi)滑動(dòng)。作者使用了1.6毫米的導(dǎo)針（圖2C和2D），由于螺釘?shù)膬?nèi)徑，在鉆孔后和螺釘置入前（圖2E），鋼絲被轉(zhuǎn)換為1.2毫米的導(dǎo)針。因此，在置入第一個(gè)螺釘?shù)倪^程中需維持復(fù)位（圖2F）。當(dāng)使用橫形截骨術(shù)時(shí)，這在技術(shù)上容易得多，因?yàn)橥鈧?cè)皮質(zhì)出口部位周圍比chevron截骨術(shù)有更多的骨量，從而降低了外側(cè)壁骨折的風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。

圖3 橫形和chevron截骨術(shù)雙皮質(zhì)固定安全區(qū)域的區(qū)別（紅色區(qū)域?yàn)榘踩珔^(qū)域，截骨線近端5mm）。左上側(cè)位圖顯示（A）橫形截骨術(shù)和（B）chevron截骨術(shù)。右上正位圖顯示了安全區(qū)域限制，以及用橫形截骨術(shù)（A）螺釘更有可能在安全區(qū)域內(nèi)，而用chevron截骨術(shù)（B）螺釘可能在安全區(qū)域的遠(yuǎn)側(cè)。底部圖像顯示，用橫形截骨術(shù)（A）可以安全地在外側(cè)壁上置入1或2個(gè)雙皮質(zhì)螺釘，而用chevron截骨術(shù)（B）螺釘可能完全避開外側(cè)壁，或在遠(yuǎn)離安全區(qū)域的位置，易造成外側(cè)壁骨折。

切除內(nèi)側(cè)壁和任何突出的內(nèi)側(cè)骨贅，建議在截骨術(shù)后進(jìn)行常規(guī)內(nèi)側(cè)隆起切除，因?yàn)樵诔C形前切除骨贅可能會(huì)增加手術(shù)難度。跖骨截骨術(shù)后總是進(jìn)行經(jīng)皮Akin截骨術(shù)。第一跖趾外側(cè)松解術(shù)（包括外側(cè)籽骨-趾骨韌帶的分離）僅在需要完全矯正拇外翻畸形和恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)一致性時(shí)進(jìn)行。手術(shù)后患者可以穿平底減壓鞋進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周轉(zhuǎn)換為寬頭的運(yùn)動(dòng)鞋。非接觸性鍛煉可以在術(shù)后4周恢復(fù)，跑步則在術(shù)后6周恢復(fù)。

根據(jù)美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)的方法，測(cè)量跖間角（IMA）、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（DMAA）和拇外翻角（HVA），并根據(jù)畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。每位患者在手術(shù)前和手術(shù)后6周使用Menz和Munteanu的方法進(jìn)行了曼徹斯特視覺評(píng)估（圖4）。根據(jù)手術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行的負(fù)重X線片評(píng)估，復(fù)發(fā)定義為HVA>15度。

圖4 臨床照片展示了術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月矯正重度拇外翻畸形的手術(shù)，用于曼徹斯特視覺評(píng)估。

根據(jù)Nunes等人的方法測(cè)量截骨術(shù)近端骨塊和第二跖骨間的跖間角，以評(píng)估手術(shù)后近端跖間角是否增加?；纬C正根據(jù)“跖骨頭移位百分比”進(jìn)行評(píng)估，如圖5所示，并進(jìn)行了定義。6周術(shù)后的負(fù)重X線片用于評(píng)估跖骨頭移位百分比，最后一張X線片用于評(píng)估放射學(xué)畸形矯正。

圖5 顯示術(shù)后6周跖骨頭移位百分比測(cè)量和定義的負(fù)重X光片。

從2019年9月至2021年6月，連續(xù)44名患者（38名女性，6名男性）的47足接受了第四代微創(chuàng)矯形手術(shù)。平均（±標(biāo)準(zhǔn)差）年齡為55.4±15.7歲（范圍為24.8-86.3歲）。平均臨床隨訪時(shí)間為1.3±0.4年（范圍為1.0-2.3年）。平均患者體重指數(shù)為26.3±4.2。圖6顯示了參與者路徑的流程圖。

圖6 展示患者參與本研究的流程圖。

結(jié)果

表1和圖7顯示，所有MOXFQ領(lǐng)域均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善（P < 0.05）。所有47足均有結(jié)局指標(biāo)（100％）。VAS-疼痛和一般健康相關(guān)的生命質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)的改善也有類似顯著性改善（P < 0.05）。

表1 該表是關(guān)于第四代微創(chuàng)矯形手術(shù)前后患者自我報(bào)告的臨床療效結(jié)果的數(shù)據(jù)表格。其中包括了MOXFQ和EQ-5D-5L問卷調(diào)查結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)如疼痛、行走/站立、社交互動(dòng)、指數(shù)等，以及VAS疼痛評(píng)分和指數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)后所有指標(biāo)均有顯著改善 (p值<0.001)。

圖7 顯示了第四代微創(chuàng)拇外翻手術(shù)術(shù)前和術(shù)后MOXFQ臨床患者報(bào)告的結(jié)果。誤差線顯示95%的置信區(qū)間。

40％的患者行了單獨(dú)的第四代微創(chuàng)矯形手術(shù)。其余60％的患者在主要第四代微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行了額外的手術(shù)。在臨床或放射學(xué)指標(biāo)中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，如表2所示。

表2 該表格比較了第四代微創(chuàng)手術(shù)是否伴隨其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行對(duì)臨床和放射學(xué)結(jié)果的影響。共有19足（40.4%）進(jìn)行了第四代微創(chuàng)手術(shù)，28足（59.6%）進(jìn)行了第四代微創(chuàng)手術(shù)和其他手術(shù)。結(jié)果顯示，在 IMA/HVA 和 MOXFQ 領(lǐng)域分?jǐn)?shù)上，兩組之間存在一些差異，但差異并不是十分顯著。這表明，第四代微創(chuàng)手術(shù)可以單獨(dú)執(zhí)行，但如果需要，也可以與其他手術(shù)一起進(jìn)行。

所有47足的術(shù)前和術(shù)后負(fù)重X線照片均可用，但只有42只符合12個(gè)月納入標(biāo)準(zhǔn)的分析（89.4％）（圖6）。平均放射學(xué)隨訪時(shí)間為1.53±0.51年。表3顯示在所有放射學(xué)參數(shù)（HVA，IMA和DMAA）中，放射學(xué)畸形矯正有顯著改善（P < 0.05）。平均跖骨頭移位百分比為69.2％±22.6％（范圍為5.0-100.0％）。平均第一跖骨縮短1.3±3.3毫米。近端IMA平均為20.3±4.7度，比術(shù)前增加了6.3度，這是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P < 0.05）。平均跖骨頭位移百分比為69.2%±22.6%（范圍為5.0-100.0）。第一跖骨平均縮短1.3±3.3毫米。平均近側(cè)IMA為20.3±4.7度，這是一個(gè)顯著增加了6.3度（P < .05）。

表3 該表展示了進(jìn)行第四代微創(chuàng)手術(shù)治療后畸形矯正的前后對(duì)比。通過比較術(shù)前和最終隨訪時(shí)的角度、曼徹斯特評(píng)分、籽骨位置和圓形征等指標(biāo)，可以看出手術(shù)治療顯著改善了足部畸形，且改善是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。其中IMA、HVA和DMAA角度有顯著的改善，曼徹斯特評(píng)分和籽骨位置也得到了改善。這些結(jié)果表明第四代微創(chuàng)手術(shù)是足趾矯形手術(shù)的一種有效治療方法，并可以預(yù)計(jì)較好的矯形效果。

表4中列出了9種并發(fā)癥。有1例拇外翻畸形復(fù)發(fā)，HVA從11度增加到17度（圖8）。復(fù)發(fā)在術(shù)后6周至6個(gè)月的X線檢查中發(fā)現(xiàn)。盡管拇外翻畸形有復(fù)發(fā)，但患者非常滿意（2年的MOXFQ指數(shù)得分為0），術(shù)后6個(gè)月至2年間沒有畸形進(jìn)展。

表4 該表是關(guān)于第四代微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的分類匯總。使用了Clavien-Dindo并發(fā)癥分類的修改版進(jìn)行分類。總共有四個(gè)等級(jí)，分別是1A，1B，2A，2B，3A，共計(jì)有8種不同的并發(fā)癥。其中最常見的是3A級(jí)的并發(fā)癥，共計(jì)有5例，包括手術(shù)中拆除突出的螺釘和深度感染等。還有一例需進(jìn)行瘢痕修復(fù)。

圖8 （A）術(shù)前，（B）6周和（C）12個(gè)月后拍攝的負(fù)重X線片和臨床照片顯示拇外翻畸形復(fù)發(fā)。

討論

本文描述了第四代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)治療病人的臨床和影像結(jié)果，相較第三代技術(shù)有了顯著提升。本研究還報(bào)告了第三代文獻(xiàn)中尚未報(bào)道的X線成像和臨床結(jié)果，例如籽骨位置、圓形征、近端IMA、曼聯(lián)視覺足評(píng)分和跖骨頭移位百分比，這將有助于今后進(jìn)行比較研究。第四代MIS技術(shù)是通過操作“不穩(wěn)定”的跖骨截骨及復(fù)位，利用兩顆螺釘進(jìn)行剛性固定，以達(dá)到多平面旋轉(zhuǎn)畸形矯正的方法。與chevron截骨不同，橫形截骨的優(yōu)點(diǎn)是在固定和生物力學(xué)穩(wěn)定性方面更好。由于骨存量有限，螺釘結(jié)合chevron截骨術(shù)可能獲得有限的固定穩(wěn)定性，存在外側(cè)壁骨折、截骨塌陷和術(shù)后位置丟失的風(fēng)險(xiǎn)。相反，我們認(rèn)為，如果螺釘放置在與橫形截骨術(shù)相同的軌跡中，有足夠的骨量用于固定穩(wěn)定性，盡管我們認(rèn)識(shí)到這應(yīng)該在進(jìn)一步的生物力學(xué)尸體研究中進(jìn)行測(cè)試。最近的研究證實(shí)，在拇外翻畸形中，第一跖骨有相當(dāng)大的旋轉(zhuǎn)，這應(yīng)該作為整體畸形矯正的一部分進(jìn)行矯正。與chevron截骨術(shù)相比，橫形截骨術(shù)可能允許更好的頭部旋轉(zhuǎn)控制和矯正。由于橫形截骨術(shù)本身是不穩(wěn)定的，所以在固定過程中必須用復(fù)位手法來控制；否則，矢狀面有畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于橫形截骨術(shù)，還需要考慮跖骨頭足底血液供應(yīng)。我們?cè)谶@個(gè)系列中沒有缺血性壞死或骨不連的證據(jù)。本系列臨床PROMs和影像學(xué)畸形矯正的改善與使用chevron截骨術(shù)的第三代MIS技術(shù)相當(dāng)。我們研究中的術(shù)前MOXFQ域評(píng)分高于其他系列報(bào)道，這可能反映了患者群體的差異。盡管如此，術(shù)后12個(gè)月的平均臨床PROMs與其他研究相當(dāng)（表5）。

表5 該表展示了其他研究關(guān)于第三代微創(chuàng)外科治療拇外翻癥的MOXFQ評(píng)估結(jié)果。這些研究中報(bào)告了不同的患者數(shù)、隨訪時(shí)間和MOXFQ各維度的評(píng)分情況。MOXFQ是評(píng)估足部功能和生活質(zhì)量的有效工具。從表中可以看出，不同研究的MOXFQ評(píng)分在不同維度上存在差異，其中最常被評(píng)估的三個(gè)維度是疼痛、行走/站立和社交互動(dòng)。這些研究為了解第三代微創(chuàng)外科手術(shù)的效果提供了有用的參考。

本研究中獲得的X線畸形矯正與其他MIS技術(shù)系列相當(dāng)。拇外翻畸形的復(fù)發(fā)很少，這是由于骨性矯正與“內(nèi)向鎖定”TMT關(guān)節(jié)結(jié)合起來，以防止IMA的進(jìn)一步增加。本研究中的近端IMA增加了6.3度，這與Nunes等人的研究結(jié)果相當(dāng)，他們發(fā)現(xiàn)MIS手術(shù)后IMA增加了4.8度。本研究的最終近端IMA（20.3度）也與他們的研究結(jié)果相當(dāng)，他們發(fā)現(xiàn)近端IMA為19.0度。生物力學(xué)和臨床研究可以研究第一TMT關(guān)節(jié)的內(nèi)翻角度極限，以幫助改善對(duì)復(fù)發(fā)因素的理解，或解決MIS手術(shù)后可能出現(xiàn)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎的擔(dān)憂。

在最終隨訪中發(fā)現(xiàn)跖骨平均縮短1.3mm，并認(rèn)為這種少量的縮短不太可能導(dǎo)致前幾代MIS拇外翻矯正中出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病變，因?yàn)樵赥urnbull和Grange系列報(bào)道中縮短8mm被認(rèn)為是可接受的。這項(xiàng)研究報(bào)道了外側(cè)籽骨位置和圓形征的顯著改善，這在第三代MIS MICA和經(jīng)皮雙截骨術(shù)的其他研究中并不常見。我們認(rèn)為橫形截骨術(shù)（即META）有助于矯正旋前拇外翻畸形，從而矯正籽骨位置和圓形征，盡管讀者應(yīng)該意識(shí)到僅在X光片上評(píng)估這些參數(shù)的局限性（假性籽骨半脫位）。未來的研究應(yīng)該包括負(fù)重CT掃描，以幫助準(zhǔn)確和精確地評(píng)估MIS手術(shù)前后的旋轉(zhuǎn)矯正。

結(jié)論

第四代微創(chuàng)拇外翻手術(shù)技術(shù)是一種安全有效的處理拇外翻畸形的方法，在廣泛的畸形中取得了顯著的臨床和影像結(jié)果的改善。

END

本文僅用于分享及學(xué)習(xí)，如有侵權(quán)，可聯(lián)系刪除。

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自：骨科筆記 > 《足》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)