|
《成人非心臟手術(shù)圍術(shù)期血壓監(jiān)測與管理指南》撰寫組；中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)療照護(hù)分會(huì) 圍術(shù)期：圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 3 個(gè)階段，涵蓋自 確定手術(shù)治療之日至與這次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束的時(shí) 間范圍。 圍術(shù)期低血壓： 圍術(shù)期期間平均動(dòng)脈壓 （Mean Arterial Pressure，MAP） 值 ＜ 65 mm Hg 或血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血 壓值的 20%［5 - 6］ 。 圍術(shù)期高血壓：圍術(shù)期期間血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓 的 30%，收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP） ≥ 90 mmHg［4，7］ 。 圍術(shù)期高血壓危象： 包括圍術(shù)期高血壓急癥和亞急癥。 高血壓急癥是指圍術(shù)期過程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高，并超過 180/120 mmHg， 伴即將發(fā)生或進(jìn)行性靶器官如心臟、 腦、腎 臟、血管、眼底等損害。 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴 進(jìn)行性靶器官損害。 臨床上會(huì)遇到的主要問題： 判斷術(shù)前是否存在血壓異 常？ 是否需要進(jìn)一步的檢查和評估？ 高血壓的程度及靶器官 損害情況如何？ 是否需要推遲或取消擇期手術(shù)？ 術(shù)前血壓管 理目標(biāo)值是多少？ 降壓藥物該如何使用？ 如果手術(shù)確實(shí)進(jìn)行， 是否會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)？ 4.1 推薦術(shù)前對患者進(jìn)行體檢和高血壓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，了 解高血壓類型， 必要時(shí)結(jié)合臨床排查繼發(fā)性高血壓原因，并 對高血壓患者進(jìn)行靶器官功能評估（I，C） 推薦依據(jù)：高血壓靶器官損害主要包括心、腦、腎、眼及 廣泛的血管病變［19］ 。 評估靶器官損害的存在及嚴(yán)重程度是高 血壓患者術(shù)前評估的重要內(nèi)容也是評判高血壓嚴(yán)重程度的 一個(gè)指標(biāo)。 針對血壓升高患者的術(shù)前檢查和評估應(yīng)包括血常 規(guī)、尿常規(guī)、血清鈉、鉀、肌酐、血清尿酸、膽固醇、高密度脂蛋 白和低密度脂蛋白、血糖、尿微量白蛋白；12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超 聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈超聲、眼底檢查等，另外還需 對高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 4.2 推薦監(jiān)測術(shù)前基線血壓值，尤其是手術(shù)當(dāng)日基線血壓水 平，用于確定圍術(shù)期血壓管理目標(biāo)值（I，B） 推薦依據(jù)：研究表明基于術(shù)前血壓值確定術(shù)中血壓目標(biāo) 值，可改善患者預(yù)后［13，20］ 。 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果提示術(shù)中 將 SBP 維持在基線血壓水平的 10%以內(nèi)， 可降低術(shù)后腦功 能障礙和感染的風(fēng)險(xiǎn)［20］ 。 另有觀察性研究提示基于術(shù)前血 壓水平制定術(shù)中 MAP 波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓的 20%或 50%以內(nèi) 相對安全［13，17］ 。 臨床工作中根據(jù)術(shù)前動(dòng)脈壓設(shè)定術(shù)中 MAP 目標(biāo)值是常規(guī)做法。 然而，目前圍術(shù)期基線血壓尚無明確定 義， 而全身麻醉誘導(dǎo)前不久測得的 MAP 并不能很好地反映 患者的正常平均 MAP。 一項(xiàng)前瞻性觀察性研究在非心臟手 術(shù)前為 370 例平素體健的非臥床患者自動(dòng)監(jiān)測血壓，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)誘導(dǎo)前的首次 MAP 測定值波動(dòng)范圍較廣， 可低于或高于 平均日間動(dòng)態(tài) MAP 值［6］ 。 4.3 推薦圍術(shù)期在診斷高血壓之前行 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測， 以識(shí)別白大衣高壓和隱匿性高血壓（I，A） 推薦依據(jù)：無論是患者術(shù)前因疼痛、緊張或其他原因所 致單次血壓升高引起的過度降壓治療，還是因測量原因?qū)е?的漏診引起未行治療的高血壓，均會(huì)增加術(shù)后不良事件的發(fā) 生風(fēng)險(xiǎn)［21 - 22］ 。 多個(gè)高血壓指南建議在診斷高血壓之前進(jìn)行動(dòng) 態(tài)血壓監(jiān)測［23］ 。 在臨床實(shí)踐中，可使用不同的設(shè)備進(jìn)行動(dòng)態(tài) 和圍術(shù)期血壓監(jiān)測，最大限度地減少測量誤差對血壓變化的 影響，以及減少白大衣高血壓的漏診，并確保觀察到的血壓 值在很大程度上代表真實(shí)血壓水平［24］ 。 4.4 推薦監(jiān)測圍術(shù)期 SBP、DBP、MAP 和脈壓值， 避免依賴 單次血壓水平指導(dǎo)術(shù)前血壓管理（I，A） 推薦依據(jù)： 近期發(fā)表的大量研究結(jié)果表明圍術(shù)期 SBP、 MAP 和脈壓值與圍術(shù)期預(yù)后相關(guān)［16，25 - 31］ ；術(shù)前 DBP 升高與 圍術(shù)期心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加和術(shù)后死亡率增加相關(guān)［18］ ；較 低的術(shù)前 DBP 與腎損傷有關(guān)［32］ 。 另外，有證據(jù)提出最佳圍術(shù) 期 DBP 管理的 J 型曲線， 即當(dāng) DBP < 70 mmHg 或 > 100 mmHg 時(shí)，圍術(shù)期心臟損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［33］ 。 一多中心前瞻 性隨機(jī)對照研究亞組分析及一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈 內(nèi)膜切除術(shù)后 30 d 內(nèi)卒中、 心肌缺血或死亡的復(fù)合終點(diǎn)的 風(fēng)險(xiǎn)與 DBP 基線值的增加有直接相關(guān)性［34 - 35］ 。 以上最佳圍 術(shù)期血壓水平可降低不良后果發(fā)生。 另一項(xiàng)納入無癥狀頸動(dòng) 脈狹窄患者的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果提示基線 DBP 是術(shù)后中風(fēng)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［36］ 。 一項(xiàng)來自英國的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， 老年人術(shù)后 30 d 死亡 率與術(shù)前較 低 水 平 的 SBP 和 DBP 存 在 劑 量 依 賴 關(guān) 系 ，低 SBP 與術(shù)后死亡率顯著相關(guān)。 舒張性低血壓也與協(xié)變量調(diào)整 后的術(shù)后死亡率顯著相關(guān)。 經(jīng)協(xié)變量分析，舒張性高血壓超 過 84 mmHg 與總體人群死亡率增加相關(guān)， 在未調(diào)整和完全 調(diào)整的分析中，DBP ＞ 100 mmHg 與術(shù)后死亡率顯著相關(guān)。脈 壓 ＜ 37 mmHg（老年人 ＜ 39 mmHg）與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，脈 壓在 42 ～ 58 mmHg 時(shí)圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)略有降低［37］ 。 高血壓患者圍術(shù)期血壓波動(dòng)可進(jìn)一步加重其并發(fā)癥發(fā) 生率［25 - 28］ 。 此外，一項(xiàng)大型單中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低 MAP 及 術(shù)中 MAP 變異與術(shù)后 30 d 死亡率明確相關(guān)［16］ 。 非心臟手術(shù) 患者手術(shù)當(dāng)日血壓受多種因素影響， 包括術(shù)前暫停降壓藥 物、術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致血容量減少、術(shù)前精神緊張等，所以應(yīng) 根據(jù)血壓水平給予補(bǔ)液或降壓等治療。 4.5 高血壓 1 級或 2 級患者無需推遲手術(shù)（I，A） 推薦依據(jù)：過去 20 余年的研究表明，術(shù)前輕度至中度高 血壓并不是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，因此輕中度高血壓 不需要推遲手術(shù)［38 - 42］ 。 美國圍術(shù)期評估和管理指南沒有將高 血壓確定為導(dǎo)致推遲或取消手術(shù)的危險(xiǎn)因素，歐洲心臟病學(xué) 會(huì)/歐洲麻醉學(xué)學(xué)會(huì)指南也持類似觀點(diǎn)， 但這并不說明術(shù)前 高血壓在圍術(shù)期的管理中應(yīng)該被忽視［43 - 44］ 。 有證據(jù)表明，圍 術(shù)期高血壓患者發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［45］ 。 因此，社區(qū) 或基層醫(yī)院進(jìn)行血壓評估和監(jiān)測，SBP ＜ 160 mmHg 和 DBP ＜ 100 mmHg 的患者即可進(jìn)行擇期手術(shù)［46］ ；圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)進(jìn) 行降壓治療，推薦高血壓控制不良或未經(jīng)治療的患者在麻醉 和手術(shù)前應(yīng)控制血壓［47］ 。 因此臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注 圍術(shù)期高血壓，并進(jìn)行相應(yīng)地治療和管理。 4.6 推薦 SBP 高于 180 mmHg 和 / 或 DBP 高于 110 mmHg 可延遲擇期手術(shù)（I，A） 推 薦 依 據(jù) ：SBP 高 于 180mmHg 和/或 DBP 高 于 110mmHg 與心肌梗死/缺血、心律失常、腦血管事件和腎功能 衰竭的發(fā)生率增加有關(guān)，因此推薦 SBP 高于 180mmHg 和/或 DBP 高于 110mmHg 應(yīng)權(quán)衡延遲手術(shù)以優(yōu)化降壓藥物效果的 潛在益處與延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 使用快速作用的靜脈注射藥 物，血壓通常可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)控制，可暫時(shí)推遲或取消擇 期手術(shù)，將血壓控制在理想范圍再行手術(shù)治療，該推薦與歐 洲指南建議一致［44］ 。 4.7 患者 SBP 高于 180 mmHg 和 / 或 DBP 高于 120 mmHg 且合并終末器官損害時(shí)，推薦取消擇期手術(shù)并立即住院治療 高血壓急癥（I，C） 推薦依據(jù)：高血壓急癥患者應(yīng)推遲擇期手術(shù)，手術(shù)延期 可進(jìn)一步降低終末器官損傷或死亡的風(fēng)險(xiǎn)［48］ 。 4.8 推薦長期服用 β 受體阻滯劑的患者， 圍術(shù)期繼續(xù)使用 β 受體阻滯劑（I，A） 推薦依據(jù)：β-受體阻滯劑在圍術(shù)期具有多種潛在有益作 用，2014 ACC/AHA 指南指出在接受非心臟手術(shù)長期治療的 患者中，應(yīng)繼續(xù)在圍術(shù)期使用 β 受體阻滯劑［49］ 。 突然停止 β 受體阻滯劑治療可引起撤藥反應(yīng)，其特征是心動(dòng)過速、高血 壓和隨后的心肌缺血，這是由于 β 受體阻滯劑數(shù)量增加導(dǎo)致 內(nèi)源性兒茶酚胺刺激過度所致［50］ 。2017 年加拿大心血管學(xué)會(huì) 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評估和管理指南也建議：在 長期服用 β 受體阻滯劑的患者中在圍術(shù)期繼續(xù)使用 β 受體 阻滯劑［51］ 。 4.9 推薦在非心臟手術(shù)前 24 h 內(nèi)不新增使用 β 受體阻滯劑 （I，A） 推薦依據(jù)： 一項(xiàng)包括 POISE 試驗(yàn)數(shù)據(jù)的 Meta 分析文章 指出隨機(jī)分配美托洛爾的參與者圍術(shù)期非致死性心血管事 件較少；但圍術(shù)期中風(fēng)發(fā)生率和全因死亡率增加［52］ 。 一項(xiàng)包 含 33 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）大規(guī)模薈萃分析得出結(jié)論：盡 管圍術(shù)期缺血和梗死發(fā)生率降低，但圍術(shù)期開始使用 β 受體 阻滯劑并未顯著降低死亡率或心力衰竭發(fā)生率，該分析結(jié)果 也顯示，圍術(shù)期使用 β 受體阻滯劑可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng) 險(xiǎn)增加 28%［53］ 。 4.10 推薦圍術(shù)期患者有≥3 個(gè)改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI） 風(fēng)險(xiǎn)因素高危患者，于術(shù)前超過 1 周開始使用 β 受體阻滯劑 （IIa，C） 推薦依據(jù)：在具有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上 RCRI 風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖 尿病、心力衰竭（HF）、冠狀動(dòng)脈疾病、腎功能不全、腦血管意 外）的患者中，可于術(shù)前使用 β 受體阻滯劑［48］ 。 在一項(xiàng)觀察性 分析結(jié)果提示術(shù)前超過 1 周開始 β 受體阻滯劑治療時(shí)，發(fā)生 心血管事件較少，在具有多種危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期心肌梗死高 風(fēng)險(xiǎn)患者中，術(shù)前開始 β 受體阻滯劑治療是必要的［54］ 。 盡管 不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天開始高劑量 β 受體阻滯劑治療，如果患者可 以耐受且相對安全，術(shù)前超過 1 周開始 β 受體阻滯劑治療是 合理的［3］ 。 術(shù)后恢復(fù) β 阻斷劑應(yīng)考慮到患者是否存在相對禁 忌證（如低血壓及心動(dòng)過緩）［55］ 。 4.11 非心臟手術(shù)前 24 h 停用 ACEI/ARB，如果患者血液動(dòng) 力學(xué)穩(wěn)定，則在手術(shù)后第 2 天重新開始 ACEI/ARB（I，A） 推薦依據(jù)：3 項(xiàng) RCT（總共 188 例患者）檢查了術(shù)前持 續(xù)與不使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素 受體拮抗劑（ARB）非心臟手術(shù)時(shí)的效果，所有 3 個(gè)試驗(yàn)表 明 ACEI/ARB 的術(shù)前繼續(xù)治療是與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加相 關(guān)［56 - 58］ 。僅 1 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了關(guān)于心血管并發(fā)癥，但數(shù)量事件 太小，無法得出任何結(jié)論［57］ 。 圍術(shù)期相關(guān)研究，術(shù)中 MAP 低 于 60 ～ 70 mmHg 與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加， 心肌梗死和中風(fēng)相關(guān)， 如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)于術(shù)后第 2 天恢復(fù) ACEI/ARB 治療［52，59］ 。 4.12 不建議使用鈣離子拮抗劑（CCB）以防止圍術(shù)期心血管 事件。 長期規(guī)律口服治療劑量的 CCB 對血流動(dòng)力學(xué)無明顯 影響，且能增強(qiáng)靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物、肌松藥物和鎮(zhèn) 痛藥物的作用，故不推薦在術(shù)前停藥（IIa，C） 4.13 推薦術(shù)前 2 ～ 3 d 停用利尿劑， 使用利尿劑期間監(jiān)測 電解質(zhì)。 推薦依據(jù)：2017 年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議不要單 獨(dú)使用袢利尿劑預(yù)防急性腎功能損傷［60］ 。 在心臟手術(shù)中，連 續(xù)輸注呋塞米治療未發(fā)現(xiàn)保護(hù)作用， 術(shù)后肌酐水平反而升 高［61］ 。 同樣，一項(xiàng)評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究的薈萃分 析得出結(jié)論，呋塞米不能改善腎功能［62］ 。 對于急性心衰患 者，較高劑量利尿劑可減少臨床癥狀，但與腎功能一過性惡 化有關(guān)，同時(shí)，術(shù)中利尿劑可加重術(shù)中體液缺失，因此，主張 術(shù)前 2 ～ 3 d 停用利尿劑［63］ 。 在接受非心臟手術(shù)患者中，使 用利尿劑患者發(fā)生低鉀血癥比例高達(dá) 36%， 應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì) 水平［64］ 。 5.1 推薦術(shù)中保持 SBP ＜ 130 mmHg，DBP ＜ 80 mmHg，尤 其在老年人群中［31］ 。 5.2 推薦術(shù)中 MAP 維持在 60 ～ 70 mmHg 以上，術(shù)中 SBP 應(yīng)維持在 90 mmHg 以上（I，A） 推薦依據(jù)：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述對 130 項(xiàng)研究進(jìn)行分析，總結(jié) 出 140 種關(guān)于術(shù)中低血壓不同的定義，其中較常用的定義包 括： （1）SBP ＜ 80 mmHg， 低于基線水平 20%； （2）SBP ＜ 100 mmHg 且低于基線水平 30%。 由于缺乏低血壓的標(biāo)準(zhǔn)定義， 既往研究報(bào)告的術(shù)中低血壓的發(fā)病率為 5% ～ 99%［5］ 。 雖然 術(shù)中血壓是嚴(yán)格管理的，但有證據(jù)表明，由于動(dòng)脈壓管理的 做法各不相同，術(shù)中低血壓仍然很常見。 越來越多證據(jù)表明，術(shù)中 MAP 低于 60 ～ 70 mmHg 與心 肌損傷、急性腎損傷和非心臟手術(shù)的成人死亡有關(guān)［12 - 17，65］ 。 因此，術(shù)中 MAP 維持在 60 ～ 70 mmHg 以上的患者發(fā)生急性 腎損傷（AKI）和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小。 器官損傷和低血壓之間的關(guān)系是嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間 的函數(shù)，較低壓力持續(xù)較短時(shí)間即可引起器官功能損傷。 一 項(xiàng)研究系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷、 急性腎損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn) 取決于術(shù)中低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。 當(dāng) MAP 維持在 小于 70 mmHg 僅 10 min 時(shí)，任何末端器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)略有 增加。MAP 低于 65 ～ 60 mmHg 至少 5 min 或 MAP 低于 55 ～ 50 mmHg 時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)中度增加。 據(jù)報(bào)告，MAP 低于 65 mmHg 至少 20 min、MAP 低于 50 mmHg 至少 5 min 或任何持續(xù)時(shí) 間 MAP 低于 40 mmHg 的情況下， 導(dǎo)致靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn) 最高［66］ 。 同樣，一項(xiàng)多中心研究通過 368 222 例非心臟手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，MAP 值越低，則發(fā)生急性缺血性腦卒中、急性心肌 梗死、或死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)越高［67］ 。 不同閾值水平的術(shù)中低 SBP 和 MAP 與術(shù)后急性腎和心 肌損傷相關(guān)，對于 SBP，對器官損傷效應(yīng)在低于約 90 mmHg 時(shí)開始累積，導(dǎo)致器官損傷的 MAP 閾值約為 65 mmHg［68］ 。 臨床上重要的低血壓不僅發(fā)生在手術(shù)中，而且也發(fā)生在 麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)刀切開皮膚之間這個(gè)時(shí)段。 一項(xiàng)研究結(jié)果提 示：雖然麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)皮膚切口前的時(shí)間比整個(gè)術(shù)中時(shí)間 短，但時(shí)這個(gè)時(shí)間段發(fā)生的低血壓占整個(gè)麻醉過程中觀察到 的所有低血壓的三分之一，并與主要并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)［69］ 。 在 麻醉誘導(dǎo)與手術(shù)切口前這個(gè)時(shí)段發(fā)生低血壓的原因主要由 基線患者危險(xiǎn)因素和麻醉藥物使用有關(guān)。 5.3 對于接受非心臟手術(shù)的成年人，術(shù)中 MAP 水平不應(yīng)超 過術(shù)前基線水平 20 mmHg 或 20%， 目前尚無充分證據(jù)建議 術(shù)中應(yīng)開始治療的血壓上限值（II a，C） 推薦依據(jù)： 目前只有為數(shù)不多的臨床研究在不同的手 術(shù)人群中對術(shù)中高血壓和不良臨床事件給予不同的界定， 主要包括：（1）MAP 較術(shù)前基線水平升高 20 mmHg；（2）血壓 ≥160/90 mmHg；（3） 術(shù)中血壓升高基線 MAP 的 20%以上； （4）絕對 SBP≥180 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過 5 min；MAP ≥ 130 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過 5 min；DBP≥120 mmHg 持續(xù)時(shí)間超過 5 min，相對基線 SBP 增加 50%超過 5 min；MAP 增加 ＞ 50% 超過 5 min，DBP 增加 ＞ 50%超過 5 min。 研究在不同的手術(shù) 人群中采用異質(zhì)研究設(shè)計(jì)， 評估術(shù)中 MAP 升高與臨床不良 事件的關(guān)系， 幾乎沒有證據(jù)提示術(shù)中 MAP 的升高與非心臟 手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率的增加有關(guān)［17，70］ 。 總的來說，現(xiàn)有數(shù)據(jù) 表明，術(shù)中血壓升高與術(shù)后發(fā)病率的相關(guān)性不像低血壓那樣 強(qiáng)。 一項(xiàng)納入 254 名患者的觀察性研究中描述了兩種與術(shù)后 并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)模式：MAP 低于基線水平 20 mmHg 60 min，MAP 高于基線水平 20 mmHg 15 min［71］ 。 這項(xiàng) 研究表明，術(shù)中 MAP 水平超過術(shù)前基線水平 20 mmHg 或基 線血壓水平的 20%，并持續(xù)較長時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 顯著相關(guān)，因此，推薦術(shù)中 MAP 水平不應(yīng)超過術(shù)前基線水平 20 mmHg 或 20%， 目前尚無充分證據(jù)建議術(shù)中應(yīng)開始治療 的血壓上限值。 5.4 術(shù)中血壓管理靜脈用藥 推薦依據(jù)：血流動(dòng)力學(xué)異常的術(shù)中管理主要包括使用縮 血管藥物和血管擴(kuò)張藥。 術(shù)中常用的縮血管藥物，如去氧腎 上腺素或者去甲腎上腺素；血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、尼卡地 平、硝酸甘油等；或者短效 β1 受體阻滯劑，如艾司洛爾等。 在圍術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥（一般超過 180/120 mmHg）時(shí) 需要緊急處理，如合并心率快且無 β 受體阻滯劑禁忌證者可 首選艾司洛爾或拉貝洛爾；不能應(yīng)用 β 受體阻滯劑且腎功能 正?；蚝喜⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心功能不全者首選 硝普鈉、硝酸甘油等，其通過提供或促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧 化氮（NO），擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管而發(fā)揮降壓作用。 術(shù)后血壓受患者疼痛、情緒緊張、術(shù)式和圍術(shù)期管理等 多種因素的影響。 術(shù)后低血壓和高血壓是常見事件，與不良 事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［72］ 。 然而，人們對術(shù)后低血壓和高血壓的 正確評估和管理往往知之甚少。 6.1 推薦對術(shù)后高血壓或術(shù)后低血壓患者行床旁評估，及 時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，了解病因，并給 予適當(dāng)?shù)闹委煟↖，C） 推薦依據(jù)：術(shù)后應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)的病史和體格檢查，并按照 以下程序進(jìn)行評估： （1）了解患者血壓、心率、體溫、脈氧飽和 度，對疼痛程度進(jìn)行評估； （2）判斷低血壓或高血壓狀態(tài)是否 穩(wěn)定； （3）術(shù)后低血壓患者應(yīng)考慮進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raise，PLR）［73］ ；術(shù)后高血壓應(yīng)了解患者疼痛程度、是否緊 張、是否伴有氣短等； （4）可初步判斷低血壓是否由于前負(fù)荷 不足所致，如果 PLR 測試不能糾正低血壓，進(jìn)一步的治療應(yīng) 集中在使用血管活性藥物提高血管張力； 如果 PLR 試驗(yàn)陽 性，可給與靜脈補(bǔ)液治療。 有癥狀的低血壓患者應(yīng)立即治療， 在這種情況下，無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測器和便攜式超聲設(shè)備也可 以協(xié)助判斷低血壓的原因，從而有助于指導(dǎo)選擇合適的治療 方法。 同時(shí)，治療低血壓時(shí)需要關(guān)注所使用的藥物的不良反 應(yīng)，例如，去甲腎上腺素最好用于低血壓伴有心動(dòng)過速的情 況，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過緩［74］ 。 6.2 推薦術(shù)中應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)方法來預(yù)測低血壓的發(fā)作（IIb， B） 推薦依據(jù)：目前已有臨床研究證實(shí)術(shù)中可應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí) 法構(gòu)建預(yù)測模型來預(yù)測和識(shí)別低血壓發(fā)作及血流動(dòng)力學(xué)改 變，機(jī)器學(xué)習(xí)法是計(jì)算機(jī)利用算法和統(tǒng)計(jì)學(xué)模型并根據(jù)先前 分析過的訓(xùn)練數(shù)據(jù)集來預(yù)測臨床結(jié)局事件，但目前在臨床應(yīng) 用還有一定局限性［75 - 77］ 。 6.3 推薦術(shù)后收縮期動(dòng)脈壓維持在 90 mmHg 以上，MAP 維 持在 70 mmHg 以上；對于高血壓患者，發(fā)生心臟、腎臟器官 功能損傷的閾值高于 90 mmHg（I，A） 推薦依據(jù)：術(shù)后低血壓一般界定為術(shù)后 SBP < 90 mmHg、 血 壓 水 平 低 于 基 線 血 壓 水 平 的 30% 、MAP 低 于 65 ～ 70 mmHg，低血壓持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生腎功能損傷、心功能損傷 的風(fēng)險(xiǎn)水平越高［78］ 。 對于術(shù)前高血壓患者，發(fā)生傷害的閾值 可能高于 SBP 90 mmHg。 因此，為避免出現(xiàn)非心臟手術(shù)后心 肌損傷、心肌梗死、急性腎損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性事件或 死亡， 盡量避免患者術(shù)后血壓降幅超過其基線水平的 20%， 并保持 SBP≥100 mmHg、MAP （mean arterial pressure，MAP） ≥ 65 mmHg［13，20，24，79-80］ 。 6.4 目前尚無明確循證證據(jù)可用于界定術(shù)后高血壓， 發(fā)生 器官功能損害的高血壓閾值尚不明確。 術(shù)后血壓管理的目標(biāo) 值應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前基線血壓水平及臨床實(shí)際情況而定。 推薦依據(jù)：術(shù)前基線血壓正常的成人非心臟患者，術(shù)后 SBP 水平盡量維持在 90 ～ 160 mmHg 之間，這是一個(gè)相對安 全的波動(dòng)范圍。 同樣，此目標(biāo)也適用于基線 SBP 異常的患者 （如 SBP ＞ 140 或 ＜ 100 mmHg）。 圍術(shù)期高血壓發(fā)作或低血 壓應(yīng)及時(shí)處理，以避免可能的不良結(jié)局。 血壓異常的具體治 療取決于引起血壓波動(dòng)的原因、 發(fā)作持續(xù)時(shí)間和基線合并 癥。 6.5 術(shù)后應(yīng)根據(jù)臨床情況指導(dǎo) β 受體阻滯劑的治療， 這與 藥物開始的時(shí)間無關(guān)（I，A） 推薦依據(jù)：一項(xiàng) Meta 分析顯示在非心臟手術(shù)后 24 h 內(nèi) 開始使用圍術(shù)期 β 受體阻滯劑可降低非致死性心肌梗死的 風(fēng)險(xiǎn)，但增加死亡、非致死性卒中、低血壓和心動(dòng)過緩的風(fēng) 險(xiǎn)［81］ 。Khanna 等［82］ 研究證實(shí)與術(shù)后第 2 天或之后相比，術(shù)后 第1 天恢復(fù)使用 β 受體阻滯劑可顯著降低術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)，然 而術(shù)后當(dāng)天重新開始 β 受體阻滯劑治療可增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。 有臨床研究顯示術(shù)后及時(shí)恢復(fù) β 受體阻滯劑可降低術(shù)后死 亡率［83］ 。 因此，推薦對高血壓患者進(jìn)行術(shù)后評估，如果無低血 壓或心動(dòng)過緩等禁忌，術(shù)后及時(shí)恢復(fù) β 受體阻滯劑，并嚴(yán)密 監(jiān)測血壓、心率等，避免出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過緩等。 6.6 推薦術(shù)后盡快使用 ACEI/ARB 等降壓藥物（I，A） 推薦依據(jù)： 有研究表明術(shù)后 48 h 內(nèi)未能恢復(fù)使用 ACE 抑制劑或 ARB 藥物會(huì)增加 30 d 的全因死亡率和術(shù)后并發(fā) 癥的發(fā)生率，尤其對 60 歲以下患者影響最大［84］ 。 因此，推薦 術(shù)后盡快恢復(fù) ACE 抑制劑或 ARB 藥物，但是應(yīng)密切監(jiān)測血 肌酐和血壓水平。 6.7 對于已經(jīng)接受鈣離子通道阻滯劑（CCB）的患者，特別是 血管痙攣型心絞痛患者，建議在圍術(shù)期繼續(xù)使用，但在手術(shù) 當(dāng)天保留劑量，以避免術(shù)后低血壓（I，A） 推薦依據(jù)： 圍術(shù)期服用 CCB 可降低非心臟手術(shù)患者的 缺血和心律失常的發(fā)生率，顯著降低心肌缺血和室上性心動(dòng) 過速的發(fā)作次數(shù)［85］ 。 7 總結(jié) 血壓異常與圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，本指南以循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓評估與管理進(jìn) 行推薦，旨在為圍術(shù)期血壓管理提供一定參考，以盡量減少 圍術(shù)期血壓波動(dòng)，從而改善患者預(yù)后。 利益沖突：無。 撰稿委員會(huì)：高凌根、王 彬、勇琴歌、韓 東、佐國琴、粟妍暉、馬 靜、陸慶明、賀 晶、王嘉楠、程文佳、陳 雷、梁 琳、路 艷、宋思敏、 郭瑩璐、張麗峰、潘 英、高 萌、楊金娟、李 想 專家組成員（按姓氏拼音排序）： 解放軍總醫(yī)院（曹 豐、陳 雷、陳 韜、范 利、高德偉、高凌根、高 遠(yuǎn)、賀 晶、侯惠如、李天志、李 曉、劉 斌、劉 淼、馬 慧、皮紅英、王 彬、王 昆、王 蓉、楊庭樹、勇琴歌、張 麒、朱 荔、周志鵬）；中國醫(yī) 學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院（黨愛民、劉亞欣、田 濤、王林平、周憲 梁）；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（華 琦、王艷玲）；國家衛(wèi)生健康委科學(xué) 技術(shù)研究所（茅群霞）；四川大學(xué)華西醫(yī)院（王文憑）；四川大學(xué)華西 醫(yī)院西藏成辦分院（王運(yùn)倉）；首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院（溫 丹）；首都 醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院（許英晨）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（賀連香、彭華）；空 軍軍醫(yī)大學(xué)西（郎紅娟）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（胡鸞 嬌）；北國家老年醫(yī)學(xué)中心（李 欣） 證據(jù)評價(jià)小組：茅群霞（國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所）、劉 淼 （解放軍總醫(yī)院研究生院）、毛君赫（海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院） |
|
|
