病史簡述 

患者蔣女士，34歲。

主訴：頭痛、乏力一年多。

現(xiàn)病史：頭痛乏力，下頷痤瘡，頭面油，耳鳴。

既往史：無。

初診

1.檢查：神志清，精神可，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，二脈弦。

2.診斷

（1）西醫(yī)診斷：頭痛

（2）中醫(yī)診斷：頭痛（少陽少陰合病）。

3.治療

（1）治則治法：溫陽清熱

（2）處方：

葛根30g  麻黃10g  桂枝10g  酒白芍10g 

當(dāng)歸10g  雞血藤30g  熟地黃30ｇ 大棗30ｇ

 厚樸20ｇ 川芎60g 鹽黃柏10ｇ 澤瀉30ｇ

白附片10ｇ 淫羊藿30ｇ 甘草10ｇ 升麻20ｇ 

黃耆60ｇ 蔓荊子30ｇ 藳本10ｇ   3帖

病情轉(zhuǎn)歸

用加味葛根湯的加減變化，調(diào)了五、六次后，身上出汗就好多了，癥狀均緩解。

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按語

六經(jīng)辨証：

1.脈弦，頭面油，是少陽證。
脈弦，是少陽濕熱的一種表現(xiàn)，一般會考慮厥陰，或是少陽，此患者脈象弦而有力，但是她汗比較少，要開玄府。因為陽虛者腎上腺素水平偏低，“陽加于陰，謂之汗”，陽氣不夠了，她汗會比較少。長期的頭痛乏力，是一個典型的抑郁焦慮癥的表現(xiàn)，緊張焦慮，引起交感神經(jīng)虛性亢進，是情緒因素引起的脈弦。所以脈弦，不能單純的認為它就是少陽証。不出汗，寒證，也會有弦脈的表現(xiàn)。

2.疲倦乏力頭痛的患者，要么在少陽，要么在少陰。少陽典型的就是三物黃芩湯證，苦參、黃芩、生地，包括黃芩、芍藥、甘草、大棗、生姜這些，它是清少陽，脈象是弦數(shù)，舌象肯定是紅，是少陽熱証的表現(xiàn)。而這患者舌苔是比較淡紅的，更多是陽虛的表現(xiàn)，但是在少陰還是在厥陰？患者應(yīng)該更多是在少陰。“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，但欲寐，乏力，所以頭痛乏力，長期耳鳴，舌淡紅，是為少陰陽虛。

故整體的判斷是少陽體質(zhì)，同時伴有陽虛，所以處方是吳門驗方之加味葛根湯，合上少陽的藥。

處方用藥思路：

1.加味葛根湯，是針對少陰陽虛，給她發(fā)汗，開玄府。合上少陽的藥來清少陽相火，用黃柏、澤瀉調(diào)少陰、清相火。少陰，內(nèi)分泌軸，主要是雄激素比較高。

2.處方有淫羊藿，雖然她有雄激素比較高的表現(xiàn)，但是乏力，加升麻、黃芪、淫羊藿、附子、甘草就是八味回陽飲，包含了補中益氣湯的思路，針對陽、氣虛，陽氣虛會大腦供血供氧不夠，容易抑郁焦慮煩躁，這個患者有明顯頭痛和乏力，是抑郁和焦慮的一種表現(xiàn)。

3.枳實厚樸有兩層意思，第一層意思是，麻黃對胃腸抑制之作用，容易引起腹脹腹痛。第二，枳實厚樸通腸腑，腸腑通了，可促進氣血的升降。升麻、黃芪、淫羊藿是補，用枳實厚樸來破來降，一升一降，促進氣機的運轉(zhuǎn)。

4.蔓荊子和藳本是針對頭部的血供，二者相須相使作用，針對頭痛乏力。

5.頭面比較油，有痤瘡，要清少陽相火，用澤瀉和黃柏就可以了。也可加枇杷葉、海藻、荷葉、山楂，枇杷清肝飲。因為長痤瘡是結(jié)果和現(xiàn)象，根本本質(zhì)是少陰雄激素高的表現(xiàn)，所以澤瀉和黃柏清相火，同時有熟地來監(jiān)制它，防止黃柏和澤瀉清瀉相火太過。

這處方可以再加枇杷葉、海藻、山楂、荷葉，但是處方20味藥已經(jīng)過了，就不需要枇杷清肝飲完全地加上去，只用黃柏和澤瀉這些，她也越來越好，不一定要全用上。

總結(jié)：
1.脈弦，不一定是少陽，雖脈弦而有力，但脈弦是焦慮引起外周血管收縮，無力和汗少是少陰陽虛。

2.治痤瘡，不一定要用少陽經(jīng)的枇杷清肝飲，因患者是少陰證，主要是雄激素高，直接從「理」去入手，黃柏、澤瀉是清，熟地是補，針對她這個雄激素高的表現(xiàn)，她痤瘡自然也會好，合上枇杷清肝飲，效果可能會更好一些，根據(jù)情況去處理。

3.焦慮問題，因為她長期的疲倦，乏力，頭痛，首先要判斷清楚，她是一個神志?。繗饣。窟€是形質(zhì)病，一定要判斷清楚！這個患者通過脈象，是弦，判斷是緊張焦慮，交感神經(jīng)興奮，是神志病。

4.她長期頭痛，屬于虛性的癥狀，可以通過她的山根青不青，魚際、唇周圍青不青來判斷是否是陽虛的情況。

所以舌脈證是要合參，不要去抓住一個細節(jié)，就單純地認為它是一個少陽濕熱，用枇杷清肝飲，或者是用侯氏黑散，這樣就有失偏頗。舌脈癥要合參，舍證從脈，或舍脈從證，可以通過舌象來去跟脈証合參。

5.多觀察患者出汗情況，臨床可以簡潔地診療很多疾病。如摸脈、望診、觸診、測算脈壓、心率等，都可以判斷出汗情況，這些都是非常直觀的。

問與答：
問：不出汗的人，她容易抑郁，焦慮煩躁，為什么？
答：人體水液的出路，皮膚是最大的一個，其余是呼吸、大小便，一般不出汗的人小便量相對會多一些。這幾個管道是排濕排水的重要途徑。若出汗比較少，齒痕舌明顯，是輕度水鈉儲留，就容易焦慮煩躁，因這就是輕度水中毒。