2023年5月27日，由中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室主辦的“惠民保既往癥保障待遇研討會(huì)”在京召開，來自地方醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司、創(chuàng)新藥械企業(yè)、學(xué)界的50余位嘉賓和專家齊聚，為共建、共促惠民保的健康發(fā)展貢獻(xiàn)智慧。

中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)保障分會(huì)秘書長(zhǎng)、中國財(cái)政科學(xué)研究院博士后、中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室副主任周文杰致歡迎詞，他表示，黨的二十大報(bào)告對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提出了具體要求，當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用仍在逐步提升的過程中，惠民保應(yīng)運(yùn)而生，成為了我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。因此，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室特召開“惠民保既往癥保障待遇研討會(huì)”，旨在通過針對(duì)惠民保發(fā)展過程中的重點(diǎn)問題、深層問題展開實(shí)質(zhì)性的專業(yè)討論，助推商業(yè)健康保險(xiǎn)的有序發(fā)展。

中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)保障分會(huì)秘書長(zhǎng)、

中國財(cái)政科學(xué)研究院博士后、

中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室副主任周文杰致歡迎詞

中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室主任、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院原院長(zhǎng)、中國精算研究院原院長(zhǎng)、中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李曉林致辭，他闡述了探索既往癥保障的意義和帶病群體市場(chǎng)需求的旺盛，也指出了需要注意的問題，包括對(duì)于隨機(jī)性生態(tài)已發(fā)生變化的既往癥患者，在健康演化中，中段開始投保，通過保險(xiǎn)做財(cái)務(wù)動(dòng)員，其健康保險(xiǎn)待遇和對(duì)應(yīng)的保費(fèi)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的規(guī)律。他表示，探究既往癥保障問題，與健康治理密不可分，需要在健康保險(xiǎn)或者說既往病癥保險(xiǎn)的涉險(xiǎn)涉病資源配置和財(cái)務(wù)動(dòng)員平臺(tái)上，在交互風(fēng)險(xiǎn)、平抑風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，以健康治理為軸心，保險(xiǎn)的服務(wù)價(jià)值、經(jīng)營價(jià)值、社會(huì)價(jià)值等各方價(jià)值形成和強(qiáng)化良性的價(jià)值循環(huán)，方可豐富和優(yōu)化有序的市場(chǎng)；希望能通過各方一起努力，讓各方對(duì)保險(xiǎn)更加滿意，也對(duì)社會(huì)有實(shí)質(zhì)性的貢獻(xiàn)。

中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室主任、

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院原院長(zhǎng)、

中國精算研究院原院長(zhǎng)、

中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李曉林致辭

會(huì)議的首個(gè)環(huán)節(jié)為主旨發(fā)言，共有5位嘉賓圍繞會(huì)議主題、結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了發(fā)言。葫蘆島市醫(yī)療保障局待遇保障科科長(zhǎng)王超就“葫蘆島市惠民保險(xiǎn)實(shí)踐與探索”展開，從啟動(dòng)背景、保障方案、工作機(jī)制、工作思考四個(gè)方面詳細(xì)介紹了葫蘆島市“醫(yī)無憂福祿?！钡那闆r。他表示，葫蘆島市開展惠民保的最大難點(diǎn)是群眾參保積極性不高，因此采用政府主導(dǎo)模式，將參保率納入各級(jí)政府的績(jī)效考核中，分層分類推動(dòng)人員參保，全力提升參保率。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，“醫(yī)無憂福祿保”不設(shè)置藥品目錄，在打通醫(yī)療系統(tǒng)后，可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)天快速理賠，且無需上傳復(fù)雜資料，最大程度上達(dá)到了惠民、便民的目的。經(jīng)過政府動(dòng)員、保司協(xié)助和各部門聯(lián)合推進(jìn)，“醫(yī)無憂福祿?！爆F(xiàn)已達(dá)到參保率17%左右。他總結(jié)道，開展惠民保工作，如果采用政府主導(dǎo)模式，需要有強(qiáng)烈的為民情懷，也要有隨機(jī)應(yīng)變的能力和百折不撓的決心。未來，要繼續(xù)提升全民的參保意識(shí)，推動(dòng)葫蘆島市惠民保更上一層樓。

葫蘆島市醫(yī)療保障局待遇保障科科長(zhǎng)王超發(fā)言

北京大學(xué)公共政策研究中心主任助理，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)薛清元副教授圍繞“創(chuàng)新藥醫(yī)保談判準(zhǔn)入和測(cè)算——回顧與困境”，從國家醫(yī)保藥品談判、國談品種分析、創(chuàng)新藥醫(yī)保談判測(cè)算及困境、國談品種落地政策體系及問題四個(gè)方面展開進(jìn)行了介紹。他首先強(qiáng)調(diào)了基本醫(yī)保量入為出的原則，而后，他帶領(lǐng)大家回顧了醫(yī)保藥品的國談歷程，介紹了有關(guān)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入路徑和續(xù)約降幅測(cè)算的研究現(xiàn)狀，希望商業(yè)保險(xiǎn)借鑒國家基本醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)，能有所啟發(fā)和觸動(dòng)，建立惠民保中藥品目錄的遴選機(jī)制。

北京大學(xué)公共政策研究中心主任助理

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)薛清元副教授發(fā)言

中國人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司精算定價(jià)部高級(jí)副經(jīng)理陳廣忠結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，以“惠民保既往癥保險(xiǎn)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”為主題發(fā)言。他首先概述了惠民保的現(xiàn)狀與發(fā)展情況，得出惠民保既往癥開發(fā)是未來趨勢(shì)的結(jié)論。接下來，他詳細(xì)說明了既往癥保險(xiǎn)帶來的挑戰(zhàn)，即導(dǎo)致逆選擇效應(yīng)放大，而費(fèi)用分布和持續(xù)治療又會(huì)進(jìn)一步加劇逆選擇。他還指出，既往癥規(guī)則的設(shè)定對(duì)于產(chǎn)品定價(jià)公平性會(huì)產(chǎn)生很大的影響，并提出了一個(gè)重要觀點(diǎn)——既往癥待遇是一個(gè)運(yùn)營問題。從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)觀察，既往癥保險(xiǎn)帶來了諸多“不正常”的現(xiàn)象，包括“罕見”藥品出現(xiàn)聚集效應(yīng)、誘導(dǎo)擇期手術(shù)、誘導(dǎo)惠民保“移民”、聚集性病例、累計(jì)報(bào)銷等。因此，設(shè)定合理規(guī)則、精細(xì)化運(yùn)營管理對(duì)解決既往癥所帶來的不合理現(xiàn)象、乃至對(duì)惠民保的可持續(xù)發(fā)展都是至關(guān)重要的。最后，他分享了關(guān)于既往癥保險(xiǎn)的思考。既往癥保險(xiǎn)拓寬了商業(yè)不可保的人群，讓更多人能得到保險(xiǎn)的保障；它解決了高值藥品的報(bào)銷問題，促進(jìn)了健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的有效嘗試；它還帶來了商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合的機(jī)會(huì)，通過分析惠民保積累的大量帶病體醫(yī)療數(shù)據(jù)，有利于提升數(shù)據(jù)賦能的運(yùn)營管理水平。 

中國人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司

精算定價(jià)部高級(jí)副經(jīng)理陳廣忠發(fā)言

浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)事業(yè)部常務(wù)副總經(jīng)理鐘鵬以“惠民保定位、趨勢(shì)與商保目錄”為主題展開發(fā)言。他表示，首先要明確惠民保的定位是社商合作型高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用以應(yīng)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，惠民保只是眾多商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中的一種，因此不能脫離籌資水平去談保障待遇。而后，他總結(jié)了惠民保業(yè)務(wù)的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，例如，多地政策文件規(guī)定賠付率，未達(dá)時(shí)進(jìn)行追加賠付；多地嘗試豐富產(chǎn)品類型，開展二次銷售；大部分惠民保項(xiàng)目對(duì)既往癥有明確定義，可保可賠，降低報(bào)銷比例等。他也指出了惠民保發(fā)展過程中存在的一些問題，例如多個(gè)城市制定了惠民保自費(fèi)藥目錄，但對(duì)目錄內(nèi)藥品缺乏可行性、必要性分析；個(gè)別城市等惠民保加入了醫(yī)療器械，但高值藥品和醫(yī)療器械是控費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以借鑒國內(nèi)外醫(yī)保、商保等管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行審批或預(yù)授權(quán)機(jī)制等。最后，他總結(jié)道，商業(yè)保險(xiǎn)必將走向精細(xì)化管理，而惠民保目前已經(jīng)有了一定的保費(fèi)基礎(chǔ)，但也面臨控費(fèi)和可持續(xù)發(fā)展的壓力，因此最適宜制定自費(fèi)藥品和器械目錄。

浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

健康保險(xiǎn)事業(yè)部常務(wù)副總經(jīng)理鐘鵬發(fā)言

醫(yī)渡科技集團(tuán)因數(shù)科技副總裁郭瀟宇作為多個(gè)大中城市惠民保的運(yùn)營方負(fù)責(zé)人，分享了惠民保運(yùn)營管理中的經(jīng)驗(yàn)和思考。首先，他指出目前惠民保運(yùn)營所面臨的挑戰(zhàn)主要有以下幾點(diǎn)。第一，綜合賠付率限制太嚴(yán)格，運(yùn)營費(fèi)用不足以支撐成本；第二，健康管理服務(wù)能提升獲得感，但缺少費(fèi)用空間；第三，客戶所屬權(quán)不清晰，商企價(jià)值無法最大化；第四，賠付不穩(wěn)定，獲得感低。接下來，他以某城市惠民保為例，分析了參保人群年齡及基礎(chǔ)疾病的分布情況，得出參保人群年齡偏大，且既往癥占比高的結(jié)論。而既往癥識(shí)別偏差，即高風(fēng)險(xiǎn)人群被錯(cuò)誤地識(shí)別為中低風(fēng)險(xiǎn)人群的情況，很可能會(huì)引發(fā)過量賠付的風(fēng)險(xiǎn)。基于此，他提出了5個(gè)解決方案，通過科技精準(zhǔn)識(shí)別既往癥人群、實(shí)現(xiàn)科學(xué)定價(jià)、自動(dòng)化理賠流程、篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群、對(duì)慢病人群進(jìn)行健康管理。最后，結(jié)合某城市糖尿病人群管理訓(xùn)練營運(yùn)行實(shí)況，他對(duì)未來數(shù)字智能驅(qū)動(dòng)的城市健康險(xiǎn)與健康管理閉環(huán)提出了展望。

醫(yī)渡科技集團(tuán)因數(shù)科技副總裁郭瀟宇發(fā)言

會(huì)議的第二個(gè)環(huán)節(jié)為圓桌討論，交流的主題是惠民保面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)及產(chǎn)業(yè)協(xié)同應(yīng)對(duì)。首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院外聘專家、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室研究員、北京整合醫(yī)學(xué)會(huì)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)分會(huì)常務(wù)委員郝珺聚焦DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)醫(yī)院與商保合作的建議、產(chǎn)品納入惠民保特藥目錄對(duì)銷量的影響及對(duì)藥企與商保合作的建議、惠民保如何加持賦能疾病的預(yù)防、惠民保精算模型和運(yùn)營問題、惠民?？蛻舢嬒窈途?xì)化運(yùn)營、惠民保在保險(xiǎn)公司的戰(zhàn)略地位等6個(gè)話題，與包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦副主任魏俊麗、中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)工作委員會(huì)（RDPAC）盧欣、百濟(jì)神舟（北京）生物科技有限公司高級(jí)中央市場(chǎng)準(zhǔn)入總監(jiān)王淵、北京醫(yī)準(zhǔn)智能科技有限公司副總裁曹穎、北京吉因加科技有限公司副總經(jīng)理杭興宜、成都睿保醫(yī)云科技有限公司董事長(zhǎng)房峻、桑果健康科技發(fā)展有限公司首席戰(zhàn)略官任琦磊、陽光財(cái)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)部副總經(jīng)理郭金華在內(nèi)的與會(huì)嘉賓進(jìn)行了充分交流，取得了良好的效果。

圓桌討論環(huán)節(jié)

最后，中國健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室主任、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院原院長(zhǎng)、中國精算研究院原院長(zhǎng)、中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李曉林教授進(jìn)行了總結(jié)發(fā)言。他再次總結(jié)了惠民保的定位，提出，惠民保是現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的拓展，它通過提高保障水平、增加功能性、提供集采定制服務(wù)等手段助力完善我國多層次醫(yī)療保障體系。他認(rèn)為，在惠民保的發(fā)展過程中，既要發(fā)揮其核心價(jià)值，號(hào)召廣大人民群眾及時(shí)提高健康財(cái)務(wù)動(dòng)員水平，發(fā)揮好商業(yè)保險(xiǎn)的職能，也要遵循商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)律，重視例如既往癥保障所帶來的保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，通過不斷加大豐富和創(chuàng)新產(chǎn)品的力度，提高惠民保的多樣性，滿足各類群體的健康保障需求。

參會(huì)嘉賓合影留念