前言：對疾病的認(rèn)識一是來自書本上的理論知識，二是自臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)積累，不斷對之前的認(rèn)知進(jìn)行糾偏，從而得出更為貼近實(shí)際的、更為完善的知識理論。我們之前也一直講，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌生物學(xué)行為有別于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌，它們相對惰性、發(fā)展慢、預(yù)后好、觀察窗口期長，隨訪不至于影響預(yù)后。但有個(gè)前提是：能按時(shí)復(fù)查隨訪！至于隨訪的間隔長短應(yīng)該視病灶的大小、密度、是否多發(fā)以及影像特征等綜合來評估確定。今天分享的這個(gè)病例我之前從來沒有遇到過，也沒有想到會這樣，真的是第一次，從許多方面都顛覆了我對于磨玻璃肺癌的認(rèn)識。

（一）這個(gè)病例故事從同事叫我看個(gè)片子開始

那天同事在門診，接診一位肺結(jié)節(jié)患者，說是在杭州諸大省級醫(yī)院看過多次的，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)2年多了，打算次日來我門診看的，為了節(jié)省時(shí)間，提早一天先來做了胸部CT，結(jié)果出來后同事叫我先瞧瞧。我們來看看他最近這次2023年5月初在杭州市腫瘤醫(yī)院做的CT圖像：

先看1.25毫米層厚的：

病灶出現(xiàn)，位于右肺上葉，實(shí)性，缺乏膨脹感。

病灶中間有空泡征，或不太密實(shí)的地方。

病灶鄰近胸膜有增厚，但病灶與胸膜間有明顯的牽拉感，而且病灶表面不平，可見棘突或毛刺，毛刺呈星芒狀。

病灶表面不平，形態(tài)不規(guī)則。

再看0.625毫米層厚的：

病灶不太密度，內(nèi)部有細(xì)支氣管通氣征，如黃色箭頭所示。這說明病灶不太像炎性，如果炎癥水腫，細(xì)支氣管壁會水腫積液，不大容易顯示通氣征。而若是腫瘤性的，腫瘤侵襲性弱，則會繞過細(xì)支氣管生長，而且由于腫瘤的牽拉，反而原來不擴(kuò)張的細(xì)支氣管擴(kuò)張，從而在影像上得以見到。

病灶與胸膜之間如藍(lán)色箭頭所示有明顯牽拉；紫色箭頭所示病灶有毛刺征；綠色箭頭示病灶邊緣有少許磨玻璃成分；當(dāng)然，內(nèi)部仍見小空泡征的樣子。

胸膜牽拉明顯，毛刺或棘突也明顯。只是鄰近胸膜的增厚與病灶不是完全相連，感覺不特別你腫瘤導(dǎo)致的關(guān)系，炎性的胸膜增厚則容易這樣。

再看靶掃描重建圖像：

病灶不太致密，總體顯得是實(shí)性的，與胸壁之間感覺有一定的收縮力、有牽拉感；內(nèi)部有偏低密度區(qū)，但是是條狀的，而且與支氣管走行一致，像支氣管通氣征的樣子；病灶的邊緣有點(diǎn)往中央收縮的感覺，有一定的牽拉力。

有明顯異常增粗不按常規(guī)逐漸變細(xì)的血管進(jìn)入病灶。貼胸壁側(cè)增厚的地方好像有鈣化點(diǎn)。灶內(nèi)中間密度低。

病灶鄰近胸膜受到牽拉，磚色箭頭所示邊緣瘤肺邊界清楚，整體病灶輪廓也清，與正常肺組織之間的變化顯得非常突兀，而這種突然的改變與炎性病灶是不太相符的。炎性一般應(yīng)該有水腫帶，更容易表現(xiàn)為漸變的密度更疊。

上圖層面與肺癌較為符合，藍(lán)色箭頭示胸膜牽拉；黃色箭頭示灶內(nèi)支氣管通氣征；綠色箭頭示邊緣區(qū)少許磨玻璃成分；桔色箭頭示有血管改變走行進(jìn)入病灶；紅色箭頭示瘤肺邊界清楚，整體輪廓也清?？傮w上看，病灶不是太致密，但卻有收縮力，并伴磨玻璃成分。

上圖雖然顯得邊緣有點(diǎn)模糊，但仍不能掩飾其邊緣毛刺與收縮力的表現(xiàn)。

病灶顯得不規(guī)則，內(nèi)部有支氣管通氣征，胸膜有牽拉，血管進(jìn)入明顯且沒有變細(xì)（也算異常增粗）。而且病灶顯得密度略雜亂，不均勻。

病灶多支血管進(jìn)入，整體輪廓較清。

我的影像初判斷：

這個(gè)病例實(shí)性伴少許磨玻璃成分，不是很致密但卻有許多地方表現(xiàn)出收縮力、灶內(nèi)有支氣管通氣征，血管是異常增粗進(jìn)入，總體輪廓清楚缺乏周圍炎性水腫的影像表現(xiàn)?；旧弦紤]是惡性的，而且已是浸潤性腺癌了。加上位置靠邊上，必應(yīng)該手術(shù)切除病檢，若確實(shí)浸潤性腺癌，可以考慮肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。

（二）結(jié)友入院

次日結(jié)友來我門診后，我與他溝通后建議其住院手術(shù)。

其實(shí)他最早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是2年多前了的，并一直定期復(fù)查隨訪。但最早的影像沒有提供。

（三）既往檢查回顧

先看2022年1月的報(bào)告（沒有影像提供給我）：

可見2022年1月份時(shí)病灶是磨玻璃密度的，大小是15*12毫米，當(dāng)時(shí)影像科報(bào)告也說需鑒別早癌，建議3-6個(gè)月復(fù)查。

再看2022年11月時(shí)復(fù)查的報(bào)告和影像：

病灶仍在，且報(bào)告說與2021年11月時(shí)的大致相仿。那應(yīng)該與2022年1月的更是相仿的。

病灶當(dāng)時(shí)是磨玻璃密度，總體輪廓清，灶內(nèi)有明顯血管穿行如桔色箭頭所示；藍(lán)色箭頭所示處也是胸膜是異常的，但胸膜側(cè)有點(diǎn)狀高密度影；灶內(nèi)密度雖無實(shí)性成分，但仍顯得不均勻。

另外層面見到多支血管穿行于病灶內(nèi)，并有異常增粗或連續(xù)略顯毛糙。從2022年11月的影像來看，當(dāng)時(shí)已經(jīng)是較為典型的早期肺癌表現(xiàn)，至少是微浸潤性腺癌了，其實(shí)這個(gè)位置的病灶，又是發(fā)現(xiàn)一年半了仍在，當(dāng)時(shí)就該手術(shù)切除了的。

（四）我們的疑惑

從2022年11月的影像來看，雖然考慮基本上應(yīng)該是早期肺癌，但當(dāng)時(shí)并無實(shí)性成分，總體上仍是純磨玻璃結(jié)節(jié)，只是伴有血管進(jìn)入與灶內(nèi)血管穿行。在以往的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，磨玻璃密度的早期肺癌發(fā)展都是慢的，間隙僅半年突然變成了實(shí)性病灶，這是從來沒有見過到的。

（五）臨床決策

右上病灶半年前考慮微浸潤性腺癌，半年后同樣位置變成了實(shí)性，如果單看這次的是考慮浸潤性腺癌的。中間的變化無法用既往對磨玻璃肺癌生物學(xué)行為的認(rèn)識來解釋。但這樣的病灶繼續(xù)隨訪肯定不合適，我們可以這樣考慮：1、病灶事實(shí)上不是肺癌：那么既要半年前影像判斷不正確，也要這次的影像判斷也不正確。就是說分開來看都是“看著像惡性的良性病變”。這種概率應(yīng)該比較小，不能如此僥幸來解釋；2、病灶事實(shí)上是肺癌：那么半年內(nèi)的突然進(jìn)展只能說明腫瘤剛好到了“緩慢進(jìn)展和快速進(jìn)展”的臨界點(diǎn)，以后要更加迅速進(jìn)展并可能轉(zhuǎn)移了！因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)的種子土壤學(xué)說告訴我們，有的肺癌種子不發(fā)芽，有的會發(fā)芽（可以從純磨到混磨再發(fā)展到實(shí)性，并轉(zhuǎn)移播散）。

而假定病灶真的不是肺癌，兩次的影像就是這么特別，都是表現(xiàn)為惡性影像特征的良性病變。那么由于病灶位置靠邊上，單孔局部切了損傷并不大，恢復(fù)也快，又得到明確病理，去除隱患，仍是利大于弊的。也就是說我們原來一直強(qiáng)調(diào)的做選擇題：最后結(jié)果是良性時(shí)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與如果惡性時(shí)延誤時(shí)機(jī)從而導(dǎo)致的不良后果之間進(jìn)行考量：

我的意見是：一定得手術(shù)切了才放心！

（六）結(jié)友忐忑，手術(shù)再起波瀾

結(jié)友住進(jìn)來以后，仍是舉棋不定，他一會兒問可否消融，我說：消融真正的適應(yīng)證是兩個(gè)：一是堅(jiān)決拒絕手術(shù)的；二是吃不消手術(shù)的。他這個(gè)位置，單孔楔形切除就能去除病灶，肯定首選是手術(shù)切除的。

他又問能不能先做穿刺：

我的意見是穿刺組織少，如果惡性仍是要開刀，如果報(bào)慢性炎仍有假陰性的可能，那時(shí)候怎么辦？難道就不切了？還不如直接手術(shù)，術(shù)中完整切除后送快速切片來確定。

結(jié)友又問是不是先做PET-CT？那是當(dāng)然可以的，但與穿刺存在類似的困惑的：

PET如果報(bào)惡性，不是反正要開刀嘛。如果報(bào)良性或代謝輕度增高，難道還能再放著隨訪？晚上能睡得著？隨訪2年沒有吸收好轉(zhuǎn)，近期突然快速進(jìn)展的病灶，能不管它？

結(jié)友終于在我的一再堅(jiān)持與利弊分析下，決定接受手術(shù)。但他家里人都不同意他手術(shù)，簽字也沒有人愿意來給他簽，父母不同意、兄弟姐妹也不同意。說是侄子愿意來簽，但要他爸爸同意才愿意來簽字并照顧他幾天。我直接建議他自己簽字，術(shù)后請護(hù)工陪護(hù)1-2天，手術(shù)仍極力主張他做為好。

（七）手術(shù)結(jié)果

一波三折，搖擺不定，家人不支持，最終好在仍在我的堅(jiān)持與結(jié)友自己基于對我們的信任下接受了手術(shù)。杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右肺上葉部分切除術(shù)。術(shù)中報(bào)是微浸潤性腺癌：

上圖是大體標(biāo)本的情況，切面灰白，質(zhì)較硬，沒有包膜，肉眼看也像腫瘤的。

術(shù)中快速切片報(bào)示：微浸潤性腺癌，有無浸潤要等常規(guī)病理。

（八）疑惑再起

如果是去年的病灶切下來報(bào)微浸潤性腺癌，顯然是非常符合的。但既然是肺癌，為什么密度這么高，而且是明顯進(jìn)展仍是微浸潤性腺癌呢？我們只能再基于影像或臨床的可能性再去分析：1、會不會是去年11月份之后或新冠期間感染過，或普通肺部炎癥過，又剛好病毒或細(xì)菌影響的位置與腫瘤重合；2、胸膜增厚這邊有點(diǎn)狀高密度，本來此處就是有慢性炎癥的，某種因素致此處纖維組織增生慢性炎，合并原來的微浸潤性腺癌；3、石蠟病理可能會升級?；仡^再找出片子來看縱隔窗：

病灶附近還真有鈣化點(diǎn)！那么腫瘤基礎(chǔ)上合并慢性炎的可能性還是有的。

（九）最后結(jié)果

我們也一直在關(guān)注術(shù)后的常規(guī)病理到底會是什么情況，因?yàn)檫@個(gè)病例有許多困惑之處，按以前的認(rèn)知不能解釋。術(shù)后我也專門和病理科周主任聯(lián)系，表達(dá)了自己的困惑，并請他親自關(guān)注下這個(gè)病例。近日石蠟病理結(jié)果出來：

病理報(bào)告示：浸潤性腺癌，貼壁型70%，腺泡型30%，未見STAS現(xiàn)象，未見脈管侵犯、臟層胸膜未見累及，切緣陰性。Ki67為5%。

感悟：

這個(gè)病例的遇見，顛覆了之前對磨玻璃肺癌的認(rèn)識，至少有以下方面值得我們注意：1、純磨玻璃結(jié)節(jié)也會在短期內(nèi)突然迅速進(jìn)展的：這要求我們?nèi)绾蝸砀珳?zhǔn)的確定隨訪間隔。但在這個(gè)病例中，我個(gè)人是認(rèn)為去年11月份已經(jīng)應(yīng)該手術(shù)了的，主要是有多支血管穿行并有異常增粗。血管進(jìn)入與穿是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，值得警惕；2、病灶邊緣或內(nèi)部有鈣化點(diǎn)并不能排除惡性的診斷：鈣化可以本來此處有過慢性炎，但不妨礙此處再得腫瘤。千萬不能由于病灶區(qū)有鈣化就排除肺癌的診斷；3、即使實(shí)性病灶，膨脹性與毛刺征等也不是必須，而是要綜合判斷評估：此灶其實(shí)邊緣感覺還是部分較為平直的，似乎有些像慢性炎，但總給人感覺不舒服、有收縮力的感覺；4、肺結(jié)節(jié)的前后對比無比重要：如果沒有之前的影像那么符合惡性，初始影像若像今年這次這樣的，要斷定它必為浸潤性癌，還真并不能百分之百下得了決心。但有了之前的影像，此次的診斷傾向性就更強(qiáng)了；5、我一直強(qiáng)調(diào)的“從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮是否手術(shù)，而不要糾結(jié)于最后病理類型”再次證明是非常正確的。此灶切出來真若是良性的，也不虧；最后是惡性，更是該切的；6、磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展的種子發(fā)芽理論是有道理的，而且當(dāng)條件具備時(shí)，從磨玻璃到混合磨玻璃，再到實(shí)性不是勻速的，而是以磨玻璃密度存在較長時(shí)間后，會突然加速發(fā)展，而這啟動的開關(guān)我們雖考慮與血管進(jìn)入和穿行，以及發(fā)出分支可能相關(guān)，但無法確切預(yù)判。所以即便純磨玻璃結(jié)節(jié)，也該持續(xù)關(guān)注隨訪，并注意惡性影像特征的變化情況，著重注意血管征與血管穿行情況。