丘腦海綿狀血管瘤Thalamic CMs分類概述傳遞核將信號傳遞至皮層中心，包括腹后外側(cè)核VPL、腹后內(nèi)側(cè)核VPM、外側(cè)膝狀體LGN。 聯(lián)合核，如丘腦前核Ant和丘腦枕Pu，接收皮層信息并將其投射回解釋感覺信息的相關(guān)區(qū)域。
從前斜位觀察丘腦及六種海綿狀血管瘤類型：丘腦前型(藍綠色)、丘腦內(nèi)側(cè)型(黃色)、丘腦外側(cè)型(紅色)、脈絡膜型(綠色)、丘腦枕型(藍色)和丘腦膝狀體型(橙色)。藍色箭頭顯示右側(cè)丘腦的前部、中部、后部冠切面，橙色箭頭顯示左側(cè)丘腦的軸切面。
從不同的角度顯示丘腦亞型的表面位置：前、后、上、下、外側(cè)和內(nèi)側(cè)。Ant.前核，VA.腹前核，VLa.腹外側(cè)核前部，VLp.腹外側(cè)核后部，VPL.腹后外側(cè)核，PuM.枕內(nèi)側(cè)核，PuL.枕外側(cè)核，CenM.中央中核，MDI.后外側(cè)小細胞核，MDm.前內(nèi)側(cè)大細胞核，LGN.外側(cè)膝狀體，MGN.內(nèi)側(cè)膝狀體，VI.腹中間核，PuA.枕前核，LD.背外側(cè)核，LP.后外側(cè)核。
丘腦海綿狀血管瘤亞型的手術(shù)入路概述的軸位和冠狀位解剖：雙額開顱適用于丘腦前部型CM、丘腦內(nèi)側(cè)型CM、脈絡膜型CM。通過cTCal-iFor/經(jīng)對側(cè)胼胝體-同側(cè)室間孔入路(藍綠色箭頭)到達丘腦前部型CM。通過cTCal-cTChor/經(jīng)對側(cè)胼胝體-對側(cè)脈絡裂入路或cTCal-iTChor/經(jīng)對側(cè)胼胝體-同側(cè)脈絡裂入路(黃色箭頭)到達丘腦內(nèi)側(cè)型CM。通過iTCal-Vent/經(jīng)同側(cè)胼胝體-側(cè)腦室入路(綠色箭頭)到達脈絡膜型CM。將大腦中線置于水平位置的經(jīng)胼胝體入路可使重力牽拉半球(見左下插圖黑色曲線箭頭)并打開前半球間裂。采用翼點開顱和TSyl-PIns/經(jīng)側(cè)裂-經(jīng)島葉后部入路(紅色箭頭)到達丘腦外側(cè)型CM。經(jīng)竇匯開顱用于丘腦枕型CM和丘腦膝狀體型CM。通過SCIT-Para/旁正中幕下小腦上入路(紫色箭頭)到達丘腦枕型CM。通過cSCTT/對側(cè)小腦上經(jīng)小腦幕入路(橙色箭頭)到達丘腦膝狀體型CM。
丘腦海綿狀血管瘤的臨床癥狀及相關(guān)解剖
丘腦海綿狀血管瘤可能的臨床癥狀和體征總覽：丘腦前部型和丘腦外側(cè)型患者由于壓迫或累及內(nèi)囊，表現(xiàn)為偏癱或偏身感覺障礙，或兩者兼有。丘腦外側(cè)型患者由于感覺傳遞核(腹后內(nèi)側(cè)核VPM和腹后外側(cè)核VPL)受累導致偏身感覺障礙。視覺癥狀主要出現(xiàn)在丘腦枕型和丘腦膝狀體型，丘腦枕型患者常表現(xiàn)為視力模糊，丘腦膝狀體型患者常表現(xiàn)為累及視束、視放射的視野缺損。丘腦前部型和脈絡膜型海綿狀血管瘤患者因鄰近穹窿，常出現(xiàn)記憶或認知障礙。丘腦內(nèi)側(cè)型患者更容易出現(xiàn)腦積水。
丘腦前部型海綿狀血管瘤丘腦前部型海綿狀血管瘤的特點丘腦前核(腹前核、背前核和前內(nèi)側(cè)核)位于髓內(nèi)板的Y形肢之間，接受乳頭體的輸入并投射到扣帶回、前邊緣區(qū)、海馬旁回和前額皮質(zhì)，影響情緒、警覺性、注意力和記憶功能。 丘腦前部型海綿狀血管瘤發(fā)生在Monro孔和由丘紋靜脈、尾狀核前靜脈、隔前靜脈匯合而成的靜脈角的外下方； 此類CM是丘腦海綿狀血管瘤中最少見的一種亞型，沒有特異性癥狀。 此類CM位于丘紋靜脈前，丘紋靜脈匯入隔前靜脈與尾狀核前靜脈構(gòu)成的隔尾三角處的靜脈角，脈絡叢覆蓋在靜脈角并呈U型走行穿過Morno孔。 丘腦前部型CMs位于穹窿柱降部后方和內(nèi)囊膝的內(nèi)側(cè)。 丘腦前結(jié)節(jié)是在Monro孔后緣覆蓋這些海綿狀血管瘤的顯著標志。
丘腦前部型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略通過經(jīng)對側(cè)胼胝體-同側(cè)室間孔入路并憑借重力牽拉到達丘腦前部型海綿狀血管瘤。 將頭部側(cè)方轉(zhuǎn)90°，使大腦縱裂與水平方向?qū)R，病灶位于上方。 雙額開顱術(shù)暴露出半球間裂，病變對側(cè)額葉從大腦鐮脫離從而擴大半球間裂。 穿過病變對側(cè)半球間裂并穿過胼胝體中線水平。 胼胝體切開術(shù)在病變同側(cè)胼周動脈下方進行，進入病變同側(cè)腦室。 交叉軌跡優(yōu)化通過Monro孔觀察丘腦前部的視野。 穹窿位于Morno孔內(nèi)側(cè)，在操作中注意保護。 定義此亞型的髓內(nèi)板是一種看不見的結(jié)構(gòu)，但大腦內(nèi)靜脈的分支是替代標志。 丘腦前部位于丘紋靜脈和脈膜叢的交叉處或前面。 可能需要憑借經(jīng)Monro孔進一步下降到達丘腦前部腹側(cè)的海綿狀血管瘤。 以前方為穹窿柱、下方為下丘腦視前核和視上核、外側(cè)為內(nèi)囊膝部的經(jīng)室間孔術(shù)野進行切除。
丘腦前部型海綿狀血管瘤位于丘紋靜脈ThaStrV的前方，丘紋靜脈匯入隔前靜脈與尾狀核前靜脈構(gòu)成的隔尾三角Septocaudate triangle處(三角形)的靜脈角。通過雙額開顱聯(lián)合cTCal-iFor/經(jīng)對側(cè)胼胝體-同側(cè)室間孔入路到達丘腦前部型海綿狀血管瘤。如左上插圖所示，將患者頭部向側(cè)方旋轉(zhuǎn)90°使海綿狀血管瘤側(cè)位于上方，憑借重力打開半球間裂。如左中插圖所示，在病變對側(cè)經(jīng)過半球間裂，在胼胝體水平經(jīng)過中線。如左下插圖及右下圖片顯示，通過Monro孔進入同側(cè)腦室，獲得丘腦前部的視野；以前方為穹窿柱、下方為下丘腦視前核和視上核、外側(cè)為內(nèi)囊膝部的經(jīng)室間孔術(shù)野進行切除。AntCaudV.尾狀核前靜脈，AntSepV.隔前靜脈，CC.胼胝體，PcaA.胼周動脈，CmaA.胼緣動脈，CP.脈絡叢，F(xiàn)oM.Monro孔，Tha.丘腦。
丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤的特點丘腦內(nèi)側(cè)核團是大腦邊緣系統(tǒng)與前額葉聯(lián)合皮層之間的聯(lián)合核，主要包括前內(nèi)側(cè)大細胞核MDm、后外側(cè)小細胞核MDl、正中核，這些核團構(gòu)成第三腦室的側(cè)壁。 丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤位于靜脈角或丘紋靜脈ThaStrV的后方，上方的丘腦帶和下方的下丘腦溝之間，下丘腦溝是丘腦和下丘腦的分界線。 此類CM是丘腦海綿狀血管瘤最常見的亞型，約占三分之一。 此類CM常表現(xiàn)為腦積水，因病變靠近內(nèi)囊膝部，偏癱癥狀更常見。 髓紋是上丘腦的一個纖維條帶，其在上內(nèi)側(cè)表面平行于丘腦帶。 中間塊/丘腦間黏合是位于兩側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面中心之間的重要橋梁。
丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略丘腦內(nèi)側(cè)表面位于上方的丘腦帶和下方的下丘腦溝之間，通過經(jīng)對側(cè)胼胝體-對側(cè)脈絡膜入路并憑借重力牽拉獲得到達丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤的經(jīng)腦室通道。 患者縱裂與水平線平行，病變側(cè)朝上。 在雙額開顱并通過縱裂剝離后，在病變對側(cè)的胼周動脈下進行胼胝體切開以進入對側(cè)腦室。 在脈絡裂下方穿過中線。 該入路是通過對側(cè)胼胝體，進入對側(cè)側(cè)腦室，并通過脈絡裂，經(jīng)過同側(cè)第三腦室到達對側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤。 深方跨越中線的軌跡提供到達穹窿下方至內(nèi)側(cè)丘腦更好的視野。 手術(shù)醫(yī)生沿穹窿外側(cè)緣切開穹窿帶，進入中間帆，切斷丘紋靜脈、尾狀核前靜脈和大腦內(nèi)靜脈的匯合處，從而打開脈絡裂。 這些經(jīng)脈絡裂的操作從后方打開第三腦室頂，使Morno孔增大了一倍。 從而創(chuàng)建了內(nèi)側(cè)為穹窿、前外側(cè)為尾狀核前靜脈、后外側(cè)為大腦內(nèi)靜脈的一個2cm的橢圓形窗口。 若中間塊阻礙到達海綿狀血管瘤的路徑，則切開中間塊。 通過海綿狀血管瘤的外生部分或含鐵血黃素染色，在下丘腦溝上方操作進入丘腦。 到達丘腦內(nèi)側(cè)的經(jīng)對側(cè)胼胝體-對側(cè)脈絡膜入路軌跡適合于位于室管膜面或緊臨室管膜面下方的下內(nèi)側(cè)海綿狀血管瘤。 較大的海綿狀血管瘤到達髓內(nèi)板中心，在上外側(cè)角形成盲點，需要將海綿狀血管瘤向內(nèi)下移動到手術(shù)視野內(nèi)。 病變越向上外側(cè)，穹窿的偏轉(zhuǎn)越大。 因此，經(jīng)對側(cè)胼胝體-對側(cè)脈絡膜入路應考慮穿過胼胝體中線，打開同側(cè)脈絡裂，將穹窿下壓至手術(shù)通道下方，以盡量減少對穹窿的操作。
通過雙額開顱聯(lián)合cTCal-cTChor/經(jīng)對側(cè)胼胝體-對側(cè)脈絡膜入路到達丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤。如左上插圖所示，將患者頭部向側(cè)方旋轉(zhuǎn)90°使海綿狀血管瘤側(cè)位于上方，憑借重力打開半球間裂。如左中插圖所示，經(jīng)過病變對側(cè)的胼胝體和脈絡裂。如左下插圖和右側(cè)插圖所示，經(jīng)過第三腦室中線部到達對側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤。打開第三腦室頂部擴大Monro孔，使穹窿位于內(nèi)側(cè)，尾狀核前靜脈位于前外側(cè)，大腦內(nèi)靜脈ICV位于后外側(cè)。此入路軌跡位于穹窿下方，穿過中線，到達丘腦室管膜面正下方或丘腦室管膜面上的丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤。
丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤的特點丘腦外側(cè)核團包括： 腹側(cè)組—腹前核VA、腹外側(cè)核前部VLa、腹外側(cè)核后部VLp、腹中間核VI、腹后外側(cè)核VPL、腹后內(nèi)側(cè)核VPM。 背側(cè)組—背外側(cè)核LD、后外側(cè)核LP、丘腦枕pulvinar。 膝狀體組—內(nèi)側(cè)膝狀體MGN、外側(cè)膝狀體LGN。
丘腦腹側(cè)核團主要位于島葉后半部分的深方，丘腦外側(cè)； 因腹側(cè)組構(gòu)成丘腦外側(cè)面定義此處的病變?yōu)榍鹉X外側(cè)型海綿狀血管瘤。 丘腦枕和膝狀體對應另外兩種亞型。 背側(cè)組構(gòu)成丘腦側(cè)腦室面，此部位屬于脈絡膜亞型的一部分。 腹側(cè)核將體表感覺信號傳遞到感覺皮層，這使得偏身感覺障礙成為該亞型患者的特征性表現(xiàn)； 內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束將輸入信號傳遞到腹后外側(cè)核，三叉丘腦束將輸入信號傳遞到腹后內(nèi)側(cè)核。 其傳出纖維投射到初級體表感覺皮層。 腹側(cè)組幫助計劃和發(fā)起運動，這使得偏癱成為另一個特征性表現(xiàn)。 丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤位于島長回深部、尾狀核體部的下方，在側(cè)腦室處也無法觸及病變； 主要在內(nèi)囊后肢內(nèi)側(cè)發(fā)生發(fā)展。
丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略通過經(jīng)外側(cè)裂-島葉后部入路顯露丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤，該入路繞過內(nèi)囊后肢。 在大腦軸位上，通過Monro孔的橫線將島葉分為前后兩部分。 Monro孔前方的經(jīng)外側(cè)裂前部-經(jīng)島葉入路可到達基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)(尾狀核頭、殼核、蒼白球和內(nèi)囊前肢)，而Monro孔后方的經(jīng)外側(cè)裂-島葉后部入路可到達內(nèi)囊后肢和丘腦外側(cè)部。 因腹前核和腹外側(cè)核處的病變位于下行運動纖維內(nèi)，無法手術(shù)，而腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核處的病變可手術(shù)切除。 翼點開顱并廣泛分離外側(cè)裂，暴露島閾側(cè)裂池的M2段，并沿M2段確定經(jīng)過島葉的動脈遠端。 額顳葉緊鄰并且覆蓋靜脈復合體使得開放島蓋較困難。 通過對側(cè)裂溝進行剝離，沿多個M3段進入環(huán)島溝，分離島蓋間軟腦膜粘連，打開環(huán)島溝進入島葉皮質(zhì)。 對于側(cè)裂開放或側(cè)裂萎縮的患者可借助顳頂小窗口開顱并直接到達側(cè)裂遠端。 分離M2段下方的其中一個島長回才可觸及丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤； 此切入?yún)^(qū)通過外囊、殼核和內(nèi)囊后肢深達丘腦，軌跡經(jīng)過內(nèi)囊后肢后三分之一避開運動感覺相關(guān)纖維束，在中央前后回的下方和優(yōu)勢半球Wernicke區(qū)的上方進行功能區(qū)的解剖。
通過如左上左中插圖所示的翼點開顱，聯(lián)合TSyl-PIns/經(jīng)外側(cè)裂-島葉后部入路到達丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤。廣泛分開側(cè)裂暴露島閾側(cè)裂池的M2段，并沿M2段確定經(jīng)過島葉的動脈遠端。對于側(cè)裂開放或側(cè)裂萎縮的患者可借助顳頂小窗口開顱并直接到達側(cè)裂遠端。分離M2段下方的其中一個島長回才可觸及丘腦外側(cè)型海綿狀血管瘤。如左下圖所示，此切入?yún)^(qū)通過外囊、殼核和內(nèi)囊后肢深達丘腦。此軌跡經(jīng)過內(nèi)囊后肢后三分之一避開運動感覺相關(guān)纖維束。M1.大腦中動脈蝶段，M2.大腦中動脈島段，M3.大腦中動脈島蓋段。
脈絡膜型海綿狀血管瘤脈絡膜型海綿狀血管瘤的特點上丘腦由背外側(cè)核LD和后外側(cè)核LP組成，構(gòu)成側(cè)腦室體部的底。 脈絡膜型海綿狀血管瘤發(fā)生在上丘腦，此亞型因脈絡叢覆蓋而得名。 丘腦上表面位于丘腦前核和丘腦枕之間，兩者都缺乏清晰的定位標志。 脈絡叢穿過Monro孔后緣的連線定義為丘腦上表面前界，穹窿體部與穹窿腳朝房部向外側(cè)彎曲的交界處的連線定義為丘腦上表面后界。 丘腦枕在定義上表面后界的連線上陡然向下彎曲形成丘腦后表面。 上表面在尾狀核體部與丘腦之間的溝壑由內(nèi)側(cè)的脈絡裂丘腦帶延伸至外側(cè)的終紋和丘紋靜脈。 脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈沿著此表面在脈絡叢中走行。
脈絡膜型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略通過經(jīng)同側(cè)胼胝體-腦室入路借助重力牽開前縱裂到達前內(nèi)側(cè)的脈絡膜型海綿狀血管瘤。 丘腦上表面位于側(cè)腦室的中心，同側(cè)入路通?？梢垣@得足夠的視野。 但有時選擇對側(cè)入路以便側(cè)方進入或從右到達左側(cè)病變以免損傷至上矢狀竇的優(yōu)勢半球側(cè)橋靜脈。 通過切斷丘腦帶并向內(nèi)移動脈絡叢的脈絡膜下入路暴露脈絡叢下方的脈絡膜型海綿狀血管瘤。 一旦顯現(xiàn)外生型病變或病變的含鐵血黃素染色，在內(nèi)側(cè)為穹窿和脈絡叢、外側(cè)為丘紋靜脈和終紋的靜脈角內(nèi)進行病變切除。 脈絡叢內(nèi)側(cè)的病變屬于丘腦內(nèi)側(cè)型海綿狀血管瘤，憑借經(jīng)對側(cè)胼胝體-經(jīng)脈絡裂入路到達。 同樣，穹窿腳后方的病變屬于丘腦枕側(cè)型海綿狀血管瘤，憑借頂上小葉-經(jīng)腦室房部入路。
通過雙額開顱聯(lián)合iTCal-Vent/經(jīng)同側(cè)胼胝體-腦室入路到達脈絡膜型海綿狀血管瘤，如左上插圖所示利用重力牽開病變同側(cè)大腦半球。如左中插圖所示大多數(shù)脈絡膜型海綿狀血管瘤采用前縱裂入路，但偶爾也采用后縱裂入路。如左下插圖所示，在側(cè)腦室體部暴露丘腦上表面。通過切斷丘腦帶并向內(nèi)移動脈絡叢的脈絡膜下入路暴露脈絡膜型海綿狀血管瘤。一旦到達外生型海綿狀血管瘤或病變的含鐵血黃素染色，此入路提供了靜脈角內(nèi)術(shù)野，其內(nèi)側(cè)為穹窿和脈絡叢、外側(cè)為丘紋靜脈和終紋。
丘腦枕型海綿狀血管瘤丘腦枕型海綿狀血管瘤的特點后丘腦是丘腦中體積最大的核團，約占40%體積，由枕前核PuA、枕內(nèi)側(cè)核PuM、枕外側(cè)核PuL構(gòu)成。 丘腦枕接收來自上丘的眼動信號和來自外側(cè)膝狀體的視覺圖像運動信號。 丘腦枕與視皮層相連，幫助次級視皮層檢測快速運動，在眼球跳動中穩(wěn)定視覺，并從視網(wǎng)膜圖像的運動中減去眼球運動。 丘腦枕型海綿狀血管瘤主要出現(xiàn)在以下3個枕面： 房部前壁/后外側(cè)面、穹窿腳下方四疊體池前壁/后內(nèi)側(cè)面、膝狀體附近的環(huán)池頂部/下外側(cè)面。 盡管丘腦枕參與視覺處理和注意力，只有不到一半的丘腦枕型海綿狀血管瘤患者出現(xiàn)視覺癥狀和體征，與內(nèi)囊后肢相關(guān)的偏身感覺障礙和偏癱更少見。 穹窿腳和房部脈絡叢覆蓋在丘腦枕上。 穹窿帶和丘腦帶將脈絡叢固定在丘腦枕并形成脈絡裂。 丘腦枕在下方的四疊體池與環(huán)池處由Rosenthal基底靜脈、大腦后動脈四疊體池段P3、脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈mPChA覆蓋。
丘腦枕型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略經(jīng)頂上小葉-側(cè)腦室房部入路到達側(cè)腦室房部前壁后外側(cè)的丘腦枕型海綿狀血管瘤； 經(jīng)旁正中幕下小腦上入路到達位于四疊體池前壁后內(nèi)側(cè)的丘腦枕型海綿狀血管瘤。 由穹窿腳形成的解剖分界線指導入路的選擇—對于脈絡叢下方房部室管膜面上外側(cè)的病變選擇頂上小葉-側(cè)腦室房部入路，對于穹窿腳下內(nèi)側(cè)的病變選擇旁正中幕下小腦上入路。
患者側(cè)臥，頭部向下轉(zhuǎn)使枕部凸面在視野中最高，從而完成枕部開顱經(jīng)頂上小葉-側(cè)腦室房部入路。 手術(shù)路徑通過頂上小葉或星點上方6-9cm與中線旁3-5cm。 C形頭皮切口以皮質(zhì)造瘺口為中心，抬起頂部皮瓣，打開至側(cè)腦室房部的經(jīng)皮質(zhì)通道。 房部脈絡裂位于前方的丘腦枕和后方的穹窿腳之間。 房內(nèi)外側(cè)靜脈、脈絡膜上下靜脈、尾狀核后靜脈覆蓋丘腦枕，這些靜脈在脈絡裂匯集，匯入大腦內(nèi)靜脈和Rosenthal基底靜脈。 脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈、脈絡膜后外側(cè)動脈也在房部脈絡叢匯集，有時形成血管簇或血管球。 通過打開脈絡裂，將血管從病變上分開。 然而，與內(nèi)側(cè)病變的經(jīng)脈絡膜入路不同，在脈絡叢的丘腦側(cè)打開脈絡膜組織可直接到達病變。 經(jīng)旁正中幕下小腦上入路是在患者坐位時進行的，以使重力牽拉小腦并使軌跡向上至丘腦枕。 旁正中入路軌跡與內(nèi)側(cè)丘腦枕平齊，無需切開小腦幕或經(jīng)對側(cè)入路即可暴露內(nèi)側(cè)膝狀體的外側(cè)區(qū)域。 超聲心動圖顯示卵圓孔未閉的患者(伴有氣泡試驗)在坐位手術(shù)時發(fā)生空氣栓塞的風險增加，因此必須在俯臥時進行手術(shù)。
通過竇匯開顱聯(lián)合SCIT-Para/旁正中幕下小腦上入路到達位于四疊體池前壁后內(nèi)側(cè)的丘腦枕型海綿狀血管瘤。如左上插圖與左中插圖所示，經(jīng)竇匯開顱暴露橫竇和竇匯，以清除進入小腦上通道的骨質(zhì)阻擋。坐位和腦脊液的釋放使小腦隨重力下垂，通道變寬，使頂蓋和丘腦下外側(cè)(左下插圖所示)進入視野。旁正中軌跡暴露出如右側(cè)插圖所示的Galen靜脈下三角，無需切開小腦幕或?qū)?cè)軌跡即可到達丘腦枕型海綿狀血管瘤。經(jīng)SPL-Atr/頂上小葉-側(cè)腦室房部入路到達側(cè)腦室房部前壁后外側(cè)的丘腦枕型海綿狀血管瘤。由穹窿腳形成的解剖分界線引導入路的選擇，對于位于脈絡叢下方房部室管膜的上外側(cè)海綿狀血管瘤采用頂上小葉-側(cè)腦室房部入路，對于位于穹窿腳下方的下內(nèi)側(cè)海綿狀血管瘤采用旁正中幕下小腦上入路。P3.大腦后動脈四疊體段。
丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤的特點丘腦后下面為內(nèi)側(cè)膝狀體MGN和外側(cè)膝狀體LGN附著在丘腦枕的部位。 丘腦枕下外側(cè)構(gòu)成環(huán)池的頂部。 外側(cè)膝狀體是丘腦的視覺傳遞中心，其接收上行視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的輸入信號，并通過視神經(jīng)、視束向視皮層發(fā)出軸突。 內(nèi)側(cè)膝狀體是丘腦的聽覺核，指導聽覺定位和對聲音的反應。 雖然小型的丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤可發(fā)生在內(nèi)側(cè)膝狀體MGN和外側(cè)膝狀體LGN，但較大的該型病變可延伸至腹后核。 此類CM患者通常表現(xiàn)為視力模糊和視野缺損，聽力缺陷很少出現(xiàn)。 由于丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤位于環(huán)池頂部，屬于丘腦少數(shù)幾個蛛網(wǎng)膜面之一，因此可通過手術(shù)切除。 位于環(huán)池頂部靠近內(nèi)外側(cè)膝狀體的丘腦枕下外側(cè)的海綿狀血管瘤也歸于此類。 環(huán)池處的Rosenthal基底靜脈、大腦后動脈四疊體池段P3、脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈mPChA與丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤關(guān)系密切。
丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤的手術(shù)策略患者坐位行竇匯開顱，隨后行對側(cè)小腦上經(jīng)幕入路。 竇匯開顱去除骨質(zhì)遮擋暴露橫竇和竇匯從而到達小腦上方的通道。 硬膜瓣進一步抬高竇匯。 坐位及釋放腦脊液使小腦隨重力下垂并降低通道的下界。 這些操作打開四疊體池和環(huán)池，使頂蓋和丘腦下外側(cè)進入視野。 旁正中幕下小腦上入路可見內(nèi)側(cè)膝狀體處小病變，而對側(cè)小腦上經(jīng)幕入路則增加側(cè)方顯露。 就外側(cè)膝狀體處的海綿狀血管瘤而言，切開小腦幕去除幕切跡的側(cè)方限制，病變對側(cè)入路使到達環(huán)池的軌跡變陡。 在由小腦中央前靜脈、Rosenthal基底靜脈和Galen靜脈匯合處形成的Galen下三角處操作，引導進入外側(cè)膝狀體區(qū)域，而向Rosenthal基底靜脈彎曲處的偏移引導至丘腦枕外側(cè)。 大腦后動脈P3段與枕內(nèi)靜脈在幕上走行，在小腦幕后消失。 沿著對側(cè)小腦上經(jīng)幕入路軌跡，丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤深方緊鄰腹后外側(cè)核VPL、內(nèi)囊后肢和視放射，病變的深部邊緣在切除時必須仔細監(jiān)測和保護，以避免偏身感覺障礙和視野缺損。
通過如左上插圖所示的竇匯開顱聯(lián)合cSCTT/對側(cè)小腦上經(jīng)幕入路到達丘腦膝狀體型海綿狀血管瘤。傳統(tǒng)的SCIT-Para/旁正中幕下小腦上入路允許術(shù)者在內(nèi)側(cè)膝狀體MGN中看到小的海綿狀血管瘤。如左中插圖所示，對側(cè)小腦上經(jīng)幕入路增加側(cè)方視野。如左下插圖所示的外側(cè)膝狀體處的海綿狀血管瘤而言，切開小腦幕去除幕切跡的側(cè)方限制，病變對側(cè)入路使到達環(huán)池的軌跡變陡。在由小腦中央前靜脈、Rosenthal基底靜脈和Galen靜脈匯合處形成的Galen下三角處操作，引導進入外側(cè)膝狀體區(qū)域，而向Rosenthal基底靜脈彎曲處的偏移引導至丘腦枕外側(cè)。大腦后動脈P3段與枕內(nèi)靜脈在幕上走行，在小腦幕后消失。
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