我想就《脾胃論》中有關(guān)“火與元?dú)狻边@個(gè)至今還有爭議的問題，談?wù)剛€(gè)人看法，

一 、“脾胃學(xué)說”的來源

“脾胃學(xué)說”倡始于李東垣。東坦生活在兵連禍結(jié)、疾病流行的金元時(shí)代七十年中。他觀察到當(dāng)時(shí)人民所患疾病，多由朝饑暮飽，飲食勞倦所傷，而目睹一般“時(shí)醫(yī)”多以陷胸湯丸，大小承氣，茵陳蒿湯等治傷寒之方治之，病人胃氣虧乏，又受藥傷，因而誤死者不少。從《內(nèi)外傷辨惑論》中記載：“壬辰改元，京師（今河南開封）戒嚴(yán)，追三月下旬，受敵者凡半月。解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕?！睎|垣認(rèn)為，人在圍城中，飲食不節(jié)，勞役所傷，由于饑飽失時(shí)，起居失常，寒溫失所，胃氣虧乏已久， 一旦飽食太過，而又調(diào)治失宜，感而傷人。

東垣回顧了過去，遠(yuǎn)在貞祐、興定（金宣宗年號即1213-1220年）間，例如東平、太原、風(fēng)翔等地解圍之后，因病而死亡的無不相似。當(dāng)時(shí)東垣住在大梁（即汴京），凡所親見，多是診斷上的錯(cuò)誤，對此，提出了自己的見解。

《脾胃論》一書，進(jìn)一步闡發(fā)“人以脾胃中元?dú)鉃楸尽钡恼摀?jù)，創(chuàng)立了“脾胃學(xué)說”，為后世醫(yī)家所宗。

二 、脾為后天之本的理論依據(jù)

1、脾胃的病理生理

東垣對于脾胃病理的研究，是從臨證實(shí)踐總結(jié)出來的。東坦當(dāng)時(shí)碰到的具體問題： 一是兵燹頻仍，飲食、寒溫失節(jié)，勞役、恐懼、流離失所所造成的人民生活疾苦；二是時(shí)醫(yī)的藥誤，使用治傷寒方藥如陷胸、承氣、巴豆、牽牛等治療內(nèi)傷，以致重傷胃氣；三是東垣自己患脾胃久衰之證，有了親身體驗(yàn)，因而深切注意到脾胃病的發(fā)病機(jī)理。

東埋“脾胃學(xué)說”的主要文獻(xiàn)是《脾胃論》,全面地論證脾胃受病的病因、病機(jī)、診斷、治療和方藥。羽翼《脾胃論》的著作，以《內(nèi)外傷辨惑論》為最詳盡。

現(xiàn)在，依據(jù)這兩部書為中心，參證東垣有關(guān)著作進(jìn)行綜合分析，歸納為：脾胃虛實(shí)傳變、脾胃的盛衰、胃氣下溜五氣皆 亂、脾胃之氣不足諸病所由生四個(gè)部分來闡述。

（1）脾胃虛實(shí)傳變

六膀（胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦）“傳化物而不藏”，承受五臟（脾、肺、心、肝、腎）的濁氣輸泄于體外。臟者藏也，“藏精氣而不瀉”。如“肺朝百脈”、“心主身之血脈”、“脾為營之本”、“肝藏血”、“腎藏精”等等。五臟六腑的虛實(shí)傳變，必得胃氣才能流通灌溉。東垣認(rèn)為“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻！币驗(yàn)樵獨(dú)馐琴囄笟庖再Y生的，胃氣的源泉在于水谷的稟受?！叭酥軞庹吖纫玻戎⒄呶敢病薄！叭艘晕笟鉃楸尽?。胃氣旺，因而元?dú)庖簿屯饋?。元?dú)獍ㄗ跉狻I氣和衛(wèi)氣。

“宗氣積于胸中，出于喉嚨，貫心肺而行呼吸”；

“營氣泌其津液注之于脈，化而為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑”；

“衛(wèi)氣出其悍氣之慓疾，行于四末、分肉、皮膚之間而不休?！?/span>

由此可知，脾胃雖同屬“倉康”的器官，而主體在胃。胃氣旺盛與否，關(guān)系到脾氣的盛衰，宗氣的強(qiáng)弱，營衛(wèi)運(yùn)行的暢阻。因?yàn)槲讣{脾輸，決定機(jī)體生理功能的運(yùn)動和發(fā)展。飲食攝取后，對于消化、吸收、化合和分解的脾胃虛實(shí)傳變的生理過程，《素問·經(jīng)脈別論》指出：

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋；濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺；肺朝百脈。”

認(rèn)為水谷的精氣（營養(yǎng)分）灌溉五臟六腑，運(yùn)輸四肢百骸，都須賴胃中元?dú)庖孕?。如果胃氣之本虛弱，加上飲食自倍，主虛客?shí)，胃中元?dú)馐軅?，脾就無所稟受，失去其“為胃以行其津液”的作用，又何能“散精于肝”和“上歸于肺”？本來飲食入 胃，“陽氣上行津液與氣”，“陽氣”即“脾陽之氣”。散于肝，入于心，貫于肺，充實(shí)皮膚，流于百脈，都是脾稟氣于胃而營運(yùn)氣血的生理活動。無論“散肝”、“歸心”和“輸肺”，都需要通過“輸精于脾”的生理功能。雖然“食氣入胃”一節(jié)不及論脾，乃概括脾胃而言。因?yàn)轱嬍橙胛敢院?，先得脾氣的運(yùn)化，才能變化精微，散肝、歸心，溢肺以朝百脈，滋養(yǎng)全身，不斷地推動機(jī)體內(nèi)的新陳代謝

如果飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃受傷；再因“七情”所傷，損害元?dú)?，谷氣下流，陰火乘虛上犯脾胃。“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，陰火勝則元?dú)庳?fù)，灼肺則氣高而喘，擾心則身熱而煩，頭痛、口渴，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，無陽以護(hù)營衛(wèi)，與外感風(fēng)寒之證似同實(shí)異。如果認(rèn)為外感有余之證而用解表發(fā)汗，重虛其表，必致亡陽于外。東垣主張以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火，首立補(bǔ)中益氣湯，即甘溫除熱法。

補(bǔ)中益氣湯：黃芪（病甚、熱甚者）一錢，人參、炙甘草各五分，以上三味除煩熱之要藥也；當(dāng)歸身、陳皮、白術(shù)、柴胡、升麻各三分，上藥都作一服，水二盞，煎至一盞，量氣弱氣盛，臨病斟酌水盞大小，去渣，食遠(yuǎn)稍熱服。

東垣《立方本指》：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其脾氣，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。 脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮膚而固腠理，不令自汗；損其元?dú)?，上喘氣短，人參以補(bǔ)之，心火乘脾，須炙甘草之甘，以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)?。若脾胃急痛并太虛，腹中急縮者，宜多用之?！督?jīng)》云：'急者緩之?！仔g(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃蓍、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)胃氣之散解而實(shí)其表，又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以 散滯氣，助諸甘辛為用。脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大號，營氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰'悗’。悗者，心惑而煩悶不安也，故加辛甘微溫之劑生陽氣，陽生則陰長。或曰，甘溫何能生血？曰，仲景之法，血虛以人參補(bǔ)之，陽旺則能生陰血，更以當(dāng)歸和之?！?/p>

至于《四時(shí)用藥加減法》中藥味和方劑，都是以補(bǔ)中益氣湯為中心，根據(jù)辨證原則加減運(yùn)用和臨證化裁的。

如脈象洪緩而弦，肢節(jié)煩痛，身體沉重，口不知味，不思飲食，心煩不安，小便清利而數(shù)，或口渴溲頻，或大便澀帶，或便后膿血，胸滿短氣，咽膈不利，痰嗽稠粘，口中唾沫，食入反出，耳鳴耳閉，目中流火，視物昏花，熱壅頭目，不能安臥，或嗜臥無力等等。因于濕困脾機(jī)，谷氣下流，反映濕盛與脾虛的矛盾。據(jù)癥狀表現(xiàn)，濕邪是主要的矛盾方面。當(dāng)變補(bǔ)中益氣為調(diào)中益氣，白術(shù)易蒼術(shù)以滲濕，當(dāng)歸易木香以調(diào)氣，是“從陰引陽”之法，關(guān)鍵在于滲濕，濕化則中調(diào)，脾陽自能升浮而諸癥可解。

調(diào)中益氣湯：黃芪一錢、人參、甘草蒼術(shù)各五分，柴胡、陳皮、升麻各三分，木香二分。

如在夏月勞倦傷暑，表現(xiàn)精神短少，四肢困倦，無力動作，胸滿氣促，身熱煩渴，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，自汗體重，不思飲食，脈象洪大而緩等“暑傷元?dú)狻敝C，反映暑邪與元?dú)獾拿堋?jù)癥狀表現(xiàn)，暑邪是標(biāo)，元?dú)馐潜?，急則治標(biāo)，暑邪是矛盾的主要方面。當(dāng)變補(bǔ)中益氣為清暑益氣，白術(shù)蒼術(shù)并用，運(yùn)脾兼以滲濕，柴胡易葛根鼓舞胃氣上行津液，加澤瀉以除濕，加青皮、六曲以助運(yùn)化，加麥冬、五味甘酸微寒，泄陰火以滋肺之化源，少佐黃柏助麥冬以泄陰火，助蒼術(shù)以清暑濕。暑濕清，陰火降，脾胃中的元?dú)庾匀坏玫绞嫔臁?/p>

清暑益氣湯：黃蓍、蒼術(shù)、葛根各一錢，人參、澤瀉、六曲、陳皮、白術(shù)各五分，麥冬、當(dāng)歸身、炙甘草各三分，青皮、黃柏、升麻各二分，五味子九粒。

按以上三方，是東坦《脾胃論》中的代表方劑；反映了“益元?dú)狻a陰火”的治療規(guī)律，至于其他方劑如升陽益胃湯、升陽散火湯、升陽除濕湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、黃芪人參湯，以及其他有關(guān)方劑等，都是本著以上三方特別是從補(bǔ)中益氣湯化裁而組成的。明清醫(yī)家，對東垣諸方，雖各有不同看法，但我認(rèn)為全在于臨診時(shí)的正確運(yùn)用。

（2）脾胃的盛衰

東坦《脾胃盛衰論》中指出：“胃中元?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過時(shí)而不饑；脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！?/p>

大抵脾胃俱旺的人，形體健康，肌肉組織內(nèi)的營養(yǎng)需要供給充足，當(dāng)然能食而肥胖，這樣的肥胖是肌肉發(fā)達(dá)結(jié)實(shí)。脾胃俱虛，不能吸收足夠營養(yǎng)的人，谷氣不盛，自然會贏瘦的。還有一種不能食而肥胖的人，雖然形體肥胖，而四肢無力，動則 短氣不足以息，這是病態(tài)，不是健康的體質(zhì)。東垣認(rèn)為脾胃勝衰的關(guān)鍵在于充實(shí)元?dú)狻ＫC了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述，闡明病從脾胃所生的道理。東垣引證“陰精所奉”和“陽精所降”的理論闡述脾胃元?dú)獾氖⑺栴}，認(rèn)為脾胃和則谷氣上升，和調(diào)五臟，灑陳六腑，內(nèi)濡血脈，外溉肌膚，其人多壽；反之，谷氣下流，經(jīng)絡(luò)臟腑得不到滋養(yǎng)，氣血漸衰，抗御外邪的能力減弱，其人多病，甚至影響壽命的延續(xù)。

飲食有節(jié)，腸胃調(diào)和，不斷吸收營養(yǎng)，化為精、血、津、液，通過心、肺上輸于腦，產(chǎn)生熏膚（溫暖膚腠）、充身（強(qiáng)壯肌肉）、澤毛（潤澤皮毛）。如果飲食失節(jié)，朝饑暮飽，胃氣遭受乖錯(cuò)，則代謝功能紊亂或減弱。

凡是有“形氣俱虛”的人，不因飲食勞倦所傷，感受外邪，也可以引起病從脾胃而生。因此，脾胃的盛衰，關(guān)系到肌體內(nèi) 各部病理變化和發(fā)展。

（3）胃氣下溜五氣皆亂

東垣指出，胃氣下溜，必然導(dǎo)致五臟氣皆亂。如“清氣在陰，濁氣在陽”；“清濁相干，亂于胸中，是為大挽（懣）”。所說“胃氣下溜”，指“脾陽下陷”而言。因?yàn)榍尻栔畾庀萦谙陆?，于是下焦?jié)彡幹畾夥茨嬗谏辖龟栁弧＿@樣，互相滲透，清濁相干，營衛(wèi)不能往來貫注，無時(shí)或息地進(jìn)行正常運(yùn)行，因此，氣亂于胸中而憤悶不舒。故凡脾胃之氣虛，清陽不升，濁陰不降，必然導(dǎo)致陰火有余，元?dú)獠蛔?，脾陽下陷，營血受阻，不能灌溉營運(yùn)于周身，反而激起陰火的上干，“氣高而喘，身熱而煩”，這是陰火上干的癥狀表現(xiàn)。東垣認(rèn)為當(dāng)從陰引陽，先從下焦升舉陽氣，次泄陰火，應(yīng)該是引導(dǎo)脾陽升舉，陰津隨同上滋的意思。如“清氣在下，則生飧瀉”，就是“陽病在陰”，治當(dāng)“從陰引陽”。方用升陽除濕湯（蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓、陳皮、麥芽、炙甘草、生姜、大棗），升陽于除濕之中，濕濁化而清陽升，自下而上引而去 之，這就是“從陰引陽”的治療方法。如因“濁氣在上，則生?脹”之病，就叫“陰病在陽”，法應(yīng)“從陽引陰”，方用除濕益氣丸（枳實(shí)、白術(shù)、神曲、蘿蔽子、紅花、黃芩），“濁氣”以濕為重，濕去則脹消。因此以除濕為主，從上而下引而去之，則胸脘豁然。

東垣運(yùn)用升降脾胃之機(jī)，始終保持中陽健運(yùn)，脾元不遭濕困，胃液不受陰火的燥灼，脾胃和則萬化安。這是東垣的獨(dú)特 見解。

（4）脾胃元?dú)獠蛔阒T癥所由生

“五臟受氣于六腑，六腑 受氣于胃”，“胃氣和平，營氣上升，始生溫?zé)?。”“五臟之氣，各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚、血脈、筋骨?！比绻捌⑽笧殛幓鹚?，谷氣閉塞而下流，清氣不升，九竅為之不利"。因此，“胃之一腑病，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔?。氣少則津液不行，津液不行則血虧。”《靈樞》指出：“營氣者，泌其津液注之于脈，化而為血， 以營四末（四肢的末端），內(nèi)注五臟六腑?！睜I血虧損，所以“筋骨、肌肉、血脈皆弱，氣血俱羸弱矣。”這就說明五臟六腑的營氣來源于胃，胃氣虛，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸都得不到營養(yǎng)；脾無稟受，不能上升水谷之精氣于肺以充肌膚而固腠理，機(jī)體抗御能力減弱，而諸病所由生。

人的元?dú)猓俏笟獠荒茏?。飲食、勞倦所傷，陰火上乘，火伏于胃，胃火化燥，津液被劫，何以化精微（營養(yǎng)分）而為血？故言五臟之氣已絕于外，是六膀生氣先絕。因?yàn)榱纳鷼猓再囄钢疇I氣以滋生。清代葉香巖倡“養(yǎng)胃陰”的學(xué)說，是從東坦“瀉陰火”、“滋化源”的理論基礎(chǔ)上發(fā)展的。

心火亢甚，其脈洪大而數(shù)，頭痛，口渴，身熱而煩，如火燎灼其面，主以黃連，輔以生地黃、黃柏，佐以石膏、芍藥、知母、黃芩、甘草。

侵于脾，則病熱中，脈洪大而緩，煩悶，精神昏冒而欲睡，主以白術(shù)，輔以人參、佐以甘草、黃芪、芍藥、黃連。

襲于肺，則病喘咳短氣，精神少而渴，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，主以黃芪，輔以人參、陳皮，佐以白術(shù)、芍藥、桔梗、桑白皮、甘草、五味子。

犯于肝，其脈洪大而弦，口苦、舌干、眩暈、胸脅痛，往來寒熱，嘔而多怒，淋溲便難，四肢滿閉，腹中急痛，主以柴胡，輔以防風(fēng)、芍藥、桂枝，佐以羌活、獨(dú)活、澤瀉、黃柏，使以升麻。

侮于腎，則腰、脊、背、胛皆痛，骨枯髓虛，骨乏無力，足不任身，睪冷，主以干姜，輔以白術(shù)，佐以蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉， 使以少許附、桂、川烏。

這些癥狀的發(fā)生，都屬于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡牟±矸从?。陰火勝則元?dú)庳?fù)，元?dú)馔鷦t陰火降。治則當(dāng)先益其元?dú)?，后瀉 其陰火。脾胃中元?dú)饩阃?，而?fù)位于中焦，則陰火潛歸于腎，成為“生氣”的“少火”。說明脾胃生理機(jī)能活動趨于正常，則能導(dǎo)致陰陽升降之機(jī)的相對平衡。

2、脾胃機(jī)能與機(jī)體整體的關(guān)系

為了要了解脾胃對機(jī)體整體的作用，首先有必要簡單敘述機(jī)體整體機(jī)能問題。

東垣闡述“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃中之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病所由生”。東垣十分強(qiáng)調(diào)脾胃功能強(qiáng)弱對機(jī)體盛衰的作用，而維護(hù)脾胃功能的健運(yùn)，必須注重于飲食的調(diào)節(jié)?！瓣幹?，本在五味，陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自節(jié)制，勿使過焉，過則傷其正也"。

這就說明飲食要有節(jié)制，不可過于飽食以傷脾胃的道理。“陰”指營養(yǎng)物質(zhì)而言?！拔鍖m”指五臟。五臟賴營養(yǎng)物質(zhì)以供給其生理需要，過食反受傷害。

由此可知，脾胃是機(jī)體整體生理活動的源泉。東垣一方面引述了“氣和而生，津液相成，神乃自生”的基本觀點(diǎn)；另一方面，又闡發(fā)了心主神明（意識思維活動）的器官的理論依據(jù)。認(rèn)為，憤怒悲思恐懼皆損元?dú)猓?jīng)營之氣，不能頤養(yǎng)于神。必須使“心無凝滯，慧然無病”，因胃中元?dú)獾靡允嫔熘?。說明脾胃旺盛則神全，反過來，神全又作用于胃中元?dú)獾氖嫔??？梢姡⑽腹δ軐C(jī)體整體的衰旺起著重要的 作用。

3、“元?dú)狻迸c“火”的關(guān)系

脾胃為后天之本，然二者功能有所不同，“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾之清陽之氣上升，以煦心肺，心肺和煦則下濟(jì)肝腎。胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃之濁陰之氣下降，以濡肝腎；肝腎濡潤，則上滋心肺。在某種意義上說，腎陽是代替心陽功用的，心陽旺則腎陽職守其位，不致上乘于陽，其功能“溫養(yǎng)脾胃，腐熟水谷”。胃中元?dú)獬涫?，營氣上升，心肺得以滋生，“陰精所奉其人壽”，即是此義。

如果“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，勞役過度，而損耗元?dú)?。既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幓皙?dú)盛?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)，脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其脾胃”。

這就說明腎中“相火”安的叫“少火”，不安而上乘的叫“陰火”，即為“壯火”。陰火賊害脾胃中元?dú)?，脾氣減弱了，不能為胃以行其津液，不能輸精于肺，淫精于脈，陽精所降，谷氣下流，則下焦肝腎間的陰火乘于脾胃，上犯包絡(luò)，擾亂心陽。包絡(luò)是代心部分功能的，也是護(hù)心以拒邪的。邪火干犯心包，出現(xiàn)“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”等癥狀，可見陰火上沖，影響心肺，則無陽以護(hù)其營衛(wèi)。這種失常的陰火，變?yōu)椤笆常ㄎg）氣”的“壯火”，是元?dú)庵\。東垣提出，“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡恼擖c(diǎn)，與《內(nèi)經(jīng)》所指 “壯火食氣”同一意義。

4、飲食勞倦所傷首先脾胃受病

飲食、勞倦過度，都能傷害脾胃。但飲食先傷胃，胃傷然后及于脾；勞倦先傷脾，脾傷然后及于胃。這是脾胃病一般發(fā)病的規(guī)律。飲食傷為有余，勞倦傷為不足，二者不可混同。

（1）飲食傷

“大飲（指飲酒）則胃氣逆上，是無形無氣受病。元?dú)庀?，反增陰火上乘陽位”。治?dāng)發(fā)汗，利小便，使上下分消其濕。

“飽食則腸胃受傷，筋脈橫解，腸澼為痔”。如果傷食引起消化不良，首當(dāng)節(jié)制食物，其次用藥消導(dǎo)，以平為期。

（2）勞倦傷

勞倦過度，汗泄氣傷，四肢肌肉的營氣極度耗傷，無力以動。正如《內(nèi)經(jīng)》所說“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中”的病變。因?yàn)槠⒃蛔?，仰給于胃中谷氣的補(bǔ)充，脾機(jī)在自身中也需要加速其為胃輸布精氣灌溉四肢、經(jīng)絡(luò)和肌肉。如因陰 火熾于胃，脾傷則胃中谷氣亦損。東坦制補(bǔ)中益氣湯，在“陽氣下陷”與“陰火上乘”的矛盾中，如果矛盾的主要方面在于陽氣下陷，少氣不足以息，四肢無力，腹脹脫肛，婦女子宮脫垂，脈虛緩，舌質(zhì)淡，以升麻，柴胡為使，引陽氣上行，這是適當(dāng)?shù)闹委煼絼蝗绻つw不任風(fēng)寒而生寒熱，我認(rèn)為，升麻、柴胡應(yīng)改用桂枝、白芍以調(diào)和營衛(wèi)。倘若矛盾的主要方面表現(xiàn)為陰火上乘，面如火燎，心中煩熱，脈大無力，則以麥冬、知母易升柴以瀉陰火。臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，不可能千篇一律。

三、治療脾胃病的用藥法則

脾受胃稟，行律液以灌溉臟腑、經(jīng)絡(luò)，在于脾胃中陽氣的 升浮，陽升則陰自降。

東垣在《脾胃論》中論《脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》 一篇中說明：“火與元?dú)獠粌闪ⅰ焙蜕㈥柵c降陰火的辨證關(guān)系。如說，脾胃虛弱，長夏熱盛損傷元?dú)?，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟，口不知味，早晚寒厥等等，是元?dú)獠蛔愕谋憩F(xiàn)，法當(dāng)升陽。但如又出現(xiàn)有目中溜火，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，兩脅急縮疼痛，臍下周圍如繩束，甚則如刀刺痛，時(shí)顯嘔噦，胸中悶塞，舌強(qiáng)頭痛，日高之后，復(fù)身熱如火，自汗尤甚的陰火上乘癥狀，治法又當(dāng)降陰火。先助元?dú)猓命S芪人參湯。

黃芪人參湯：黃芪一錢，升麻、人參、橘皮、麥門冬、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸身各五分，黃柏（酒洗）、六曲各三分、炙甘草二分、五味子九粒，可見本方以助蓋元?dú)鉃橹?，也就是說，以升脾陽為解決矛盾的主要方面。然而，升脾陽并不意味著忽視降陰火的一面，方中黃柏就是直泄陰火；又以人參、麥門冬、五味子生脈。東垣說：“脈者元?dú)庖?，人參之甘，補(bǔ)元?dú)庑篃峄鹨?。麥門冬之甘寒、補(bǔ)水之源而清肅肺氣也。五味子之酸以瀉火。”在東坦看來，三味藥都有瀉火作用，實(shí)際上是助益脾肺間元?dú)?，元?dú)鈴?fù)，陰火潛復(fù)于下，則諸癥自除。東垣所制其他方劑， 大抵都有這種意義，如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯在一派辛甘升浮藥中而用芩、連、石膏；升陽益胃湯于甘溫辛散中而用白芍、黃連；升陽散火湯在一派辛輕發(fā)散中而用甘草、芍藥；以及清暑益氣湯的甘辛清化中使用麥冬、黃柏等代表方劑，都可以看出在升陽氣的前提下注意了降陰火的問題。因?yàn)槠⑽钢性獨(dú)獠蛔?，則陰火得有上乘之機(jī)。由此可知，上乘陽位的“陰火”是“食氣”的，下安其位的“少火”是“生氣”的?！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ?，是指“食氣”的“壯火”，而不是生養(yǎng)元?dú)獾摹吧倩稹薄４死肀仨毭魑?/span>

這里需要補(bǔ)充闡明“陰火上升”證，同“陰虛火旺”證的區(qū)別：“陰火”二字，是東垣獨(dú)創(chuàng)的名詞，以區(qū)別于陰虛火旺證。陰虛與火旺的矛盾，主要的矛盾方面在于陰虛。這種陰虛主要是腎陰虧虛，表現(xiàn)則為陰虛的“虛火”。如骨蒸盜汗，兩額潮 紅，干咳少痰，五心煩熱，口燥咽干，大便燥結(jié)，夢遺失眠，頭昏目眩，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳等等腎陰虧損、火水不濟(jì)、心腎不交、肝陽偏亢的反映；而陰火上乘，是由于元?dú)庀孪荩瑪_亂肝腎，迫使相火離位，上干脾胃。這種病主要產(chǎn)生于勞倦過度，七情所傷，矛盾的主要方面在于陽氣下陷，所以表現(xiàn)身熱而煩，汗出惡風(fēng)，皮膚不任風(fēng)寒，四肢無力，大便溏瀉，有時(shí)面如火燎，脈洪大而緩，舌質(zhì)淡紅，少氣懶言等等癥狀。因此治以甘溫除熱，與陰虛火旺宜以滋陰降火法顯然有所區(qū)別。陰虛火旺治在腎，火傷元?dú)庵卧谄ⅲ豢刹辉敒橹妗?/p>

它同陽明熱盛的“實(shí)火”也有原則區(qū)別，二者都有身熱自汗口渴而脈洪大。可是陽明實(shí)證起于外傷熱邪，脈必洪大有力而數(shù)，渴喜冷飲，汗出惡熱；而陰火之證起于內(nèi)傷勞倦，脈則洪大無力而緩，汗出惡風(fēng)，口渴不能多飲而喜溫，此又當(dāng)加以分辨。

陰火上乘脾胃，損傷胃中元?dú)?，是與元?dú)獠粌闪⒌?。因此“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止”，很像白虎湯證。然而“皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”，則非白虎湯證所能見，從而捉住了病的實(shí)質(zhì)，“皆脾胃之氣不足所致?！倍贸隽恕拔┊?dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈"的結(jié)論。

當(dāng)然，熱的產(chǎn)生原因很多，就其大概而言，有表熱，有里熱，有陰虛發(fā)熱，有肝陽上亢而熱，有陰盛格陽而熱，有元?dú)獠?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-width: 0px;max-width: 100%;letter-spacing: 0.034em;caret-color: var(--weui-BRAND);box-sizing: border-box ;word-wrap: break-word ;">足陰火上沖而熱，還有痰、血、食、郁等等皆能引起發(fā)熱。一般說來，表熱則解表發(fā)汗，里熱則瀉熱存陰，陰虛則滋陰降火，陽亢則養(yǎng)陰潛陽，格陽則回陽救逆，痰熱則祛痰，血瘀則化瘀，食積則消導(dǎo)，氣郁則宣達(dá)，諸如此類，較易理解。惟獨(dú)胃中元?dú)獠蛔悖葰庀铝?，陰火上乘之證（營氣當(dāng)升反降，出現(xiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉等癥，陰火當(dāng)降反升，出現(xiàn)短氣喘促， 煩渴大熱，有時(shí)顯出如火燎面等癥狀），既不能妄投辛熱以助陰火之上逆，亦不能侈用苦寒更迫清陽之下陷。法當(dāng)用黃芪、人參、爽甘草之甘溫以益元?dú)?、除煩熱，升麻、柴胡之苦平以升陽氣、?fù)本位，白術(shù)、橘皮之甘苦溫以益脾胃，當(dāng)歸身之甘辛以濡血，或佐麥門冬之甘寒以滋化源，或使酒知母之苦寒以瀉陰 火，或以麥冬、五味易升柴以固肺陰，或以桂枝、芍藥易升柴以調(diào)營衛(wèi)。這些，都是闡明甘溫除熱的治療法則，從而充分地闡 述了脾胃學(xué)說的辨證觀點(diǎn)。

東坦上師易水（張?jiān)兀?，下授王（海藏）羅（天益），一脈相傳，蔚然成為一大學(xué)派。凡脾胃虧損，元?dú)獠蛔阒。笫罒o不奉為經(jīng)典。當(dāng)然，清代葉天士認(rèn)為東垣之法，詳于治脾而略于治胃。脾陽不足，胃有寒濕，宜于溫燥升運(yùn)者，自當(dāng)恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，癥見納呆不食，或知饑少納， 舌絳咽干，煩渴不寐，肌膚灼熱，大便結(jié)燥，脈象弦軟而數(shù)，則非東垣治法所能概括。天士在東垣“升脾陽”的啟示下，提出 了“養(yǎng)胃陰”的治療法則。天士認(rèn)為，胃宜降則和，不一定用辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣，而且以甘平或甘涼濡潤，如玉竹、麥冬、生扁豆、石斛、淮山藥、白蓮肉、鮮竹茹、沙參、生谷芽、梗米、生甘草、枇杷葉、陳皮白、白芍、茯苓、梨汁、蔗漿之品以滋養(yǎng)胃陰，使津液回復(fù)，胃氣通降?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“六腑者，傳化物而不藏”，故以通降為宜。

華岫云說：“脾氣下陷固病，即使不陷，但不健運(yùn)亦??；胃氣上逆固病，即使不逆，但不通降亦病。”確為經(jīng)驗(yàn)之談。

再者，東坦是否不識胃陰不足為病呢？不是。東垣在《脾胃論》中說過：“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當(dāng)瀉濕之太過；胃 之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”。顯然為天士提示了養(yǎng)胃陰的理論依據(jù)。