經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最重要的轉(zhuǎn)移途徑之一。不言而喻，正確、及時(shí)的診斷和處理惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對提高患者生存率及生存質(zhì)量有重要意義。有關(guān)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)、臨床研究一直是腫瘤學(xué)研究中的熱點(diǎn)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中，大多數(shù)源自頭頸部癌，少數(shù)來自鎖骨以下器官的癌。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為影響預(yù)后的重要因素。有研究表明：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2cm時(shí)，4年生存率為36%～54%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＞2cm時(shí)，生存率降為7%～29%；如轉(zhuǎn)移癌灶活動(dòng)性較好，其5年生存率為36%，如已固定則降為13%。

腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。首先，腫瘤細(xì)胞要脫離原發(fā)腫瘤組織（這與瘤細(xì)胞的黏附分子的丟失或突變有關(guān)，細(xì)胞間黏附性降低），其次是腫瘤細(xì)胞能夠分泌一些蛋白水解酶、肝素酶等降解癌組織旁的、淋巴管的基底膜、組織中的基質(zhì)成分，為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件；最后是腫瘤細(xì)胞必須具有運(yùn)動(dòng)能力（能夠從原發(fā)部位遷移到淋巴管、血管旁，并能通過偽足樣運(yùn)動(dòng)穿過淋巴管和血管壁），腫瘤組織還需具有新生血管的再生能力（分泌血管內(nèi)皮生長因子，促使腫瘤新生血管形成），為腫瘤組織提供營養(yǎng)保障。腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制非常復(fù)雜，有些惡性腫瘤很少或幾乎不轉(zhuǎn)移（如基底細(xì)胞癌、隆突性皮膚纖維肉瘤等），而有些惡性腫瘤很早即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如鼻咽癌、肺的小細(xì)胞癌、原始神經(jīng)外胚層腫瘤等），有的惡性腫瘤往往局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見（如甲狀腺乳頭狀癌等），有的惡性腫瘤容易出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如惡性胃腸道間質(zhì)瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、血管肉瘤等），惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與腫瘤的類型、分化、生長時(shí)間、基因改變密切相關(guān)，其轉(zhuǎn)移能力的獲得是部分瘤細(xì)胞在生長發(fā)展過程中基因突變的結(jié)果。

病理學(xué)檢查的目的首先是證實(shí)淋巴結(jié)內(nèi)是否存在惡性病變，進(jìn)而鑒別是否為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤以及可能的組織來源。

1．原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤

任何部位的惡性腫瘤都可能發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率差異甚大，取決于原發(fā)腫瘤的部位、組織學(xué)類型和不同的生物學(xué)特性。如癌、惡性黑色素瘤常見，而軟組織肉瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤則少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在臨床實(shí)踐中，即使經(jīng)過了全面的臨床檢查，包括在淋巴結(jié)活檢之前先作細(xì)針穿刺，仍然有大約10%的患者還是難以確定原發(fā)病灶，即所謂“隱匿性原發(fā)腫瘤”。

2．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見病理學(xué)特征

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為惡性腫瘤首發(fā)臨床表現(xiàn)的以成年人多見，性別和年齡特異性常與原發(fā)腫瘤的類型相關(guān)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)部位以上頸靜脈淋巴結(jié)多見，預(yù)后取決于潛在的原發(fā)腫瘤類型及其生物學(xué)行為。在頭頸部器官，主要的鑒別診斷為上皮性腫瘤，如來自甲狀腺、唾液腺、鼻咽（包括Waldeyer環(huán)）、口腔、口咽、喉、喉咽以及頸段食管的不同類型的癌。來自非上皮性的腫瘤如惡性黑色素瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨肉瘤或軟骨肉瘤、脊索瘤等。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)腫瘤類型為鱗狀細(xì)胞癌（60%），腺癌（20%），未分化癌（12%），黑色素瘤（5%），其他類型腫瘤（3%）。最常發(fā)生的部位為上頸靜脈-二腹?。?0%），中頸靜脈（20%），鎖骨上（18%），頸后（12%）。

此外，對頸部腫塊性狀的識(shí)別和鑒別診斷十分重要。以頸部最常見的轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌為例，大約1/3頸部轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌會(huì)出現(xiàn)囊實(shí)性特征。無論是影像學(xué)（CT或MRI）或組織學(xué)，當(dāng)出現(xiàn)有囊性改變時(shí)，經(jīng)常首先考慮是鰓裂來源。尤其是當(dāng)轉(zhuǎn)移性囊性鱗狀細(xì)胞癌的分化程度較好，同時(shí)富于淋巴組織間質(zhì)時(shí)，必須與鰓裂囊腫、胸腺咽鼓管囊腫、胸腺囊腫以及支氣管囊腫鑒別。一旦轉(zhuǎn)移性囊性鱗狀細(xì)胞癌確診，約70%患者的原發(fā)病變可能來源于Waldeyer淋巴環(huán)區(qū)域。雖然識(shí)別此類轉(zhuǎn)移可為尋找原發(fā)部位提供重要線索，但目前由于缺少腫瘤細(xì)胞來源的特異性標(biāo)志物，包括細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查或組織學(xué)免疫組化染色，均難以充分有效地鑒別。

3．與預(yù)后相關(guān)的重要病理學(xué)信息

對于頭頸部腫瘤而言，與生存率相關(guān)的組織學(xué)證據(jù)包括原發(fā)腫瘤大小和浸潤程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，以及轉(zhuǎn)移癌是否浸潤淋巴結(jié)被膜（圖7-5，6）、淋巴結(jié)外擴(kuò)散，包括浸潤結(jié)外軟組織（圖7-7，8）以及脈管瘤栓等（圖7-9）。據(jù)早期文獻(xiàn)報(bào)道，組織學(xué)檢查未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為75%，存在1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率下降為49%，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為30%，≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為13%。在口腔癌伴頸部淋巴結(jié)的患者中，淋巴結(jié)被膜完整者5年生存率為33%，而發(fā)生淋巴結(jié)被膜外軟組織浸潤者，其5年生存率為11%。據(jù)最近報(bào)道，這一結(jié)果在其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移得到進(jìn)一步證實(shí)。因此，淋巴結(jié)被膜受侵以及被膜外的腫瘤擴(kuò)散可作為臨床預(yù)測預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。病理檢查中的這些發(fā)現(xiàn)是十分重要的，報(bào)告這些信息將有助于預(yù)測生存率和調(diào)整治療計(jì)劃，如術(shù)后的區(qū)域放療以及化療等。

圖7-5　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌浸潤淋巴結(jié)包膜

圖7-6　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌

圖7-7　轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌浸潤淋巴結(jié)外脂肪組織

圖7-8　轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌浸潤淋巴結(jié)外橫紋肌組織

圖7-10為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤。當(dāng)間葉來源的肉瘤發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，常常需要采用輔助技術(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或淋巴結(jié)原發(fā)性惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。尤其是頭頸部發(fā)生的未分化癌、小細(xì)胞癌，肉瘤如惡性黑色素瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等類型，他們共同具備小細(xì)胞性惡性腫瘤的特征，即腫瘤細(xì)胞呈小圓細(xì)胞、分化幼稚、無特征性組織構(gòu)象、彌漫性分布等。通過免疫組織化學(xué)染色方法，多數(shù)病例可能鑒別腫瘤類型，作出明確的診斷。（圖7-10a～d）

圖7-9　淋巴結(jié)外的淋巴管內(nèi)瘤栓

圖7-10a　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤10×

圖7-10b　轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞放大觀察40×

圖7-10c　免疫組化染色：白細(xì)胞共同抗原（LCA）

圖7-10d　免疫組化染色：結(jié)蛋白（desmin）

4．應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色技術(shù)的鑒別診斷意義

在對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷中，經(jīng)常應(yīng)用免疫組化染色技術(shù)，其主要的意義在于：①鑒別轉(zhuǎn)移癌的組織學(xué)類型：針對性選擇不同分子量的細(xì)胞角蛋白抗體進(jìn)行染色，有助于鑒別轉(zhuǎn)移癌的不同類型、組織來源以及分化程度，同時(shí)對于臨床醫(yī)師判斷原發(fā)腫瘤的部位或器官具有指導(dǎo)意義；②識(shí)別淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移：由于免疫組化染色技術(shù)對癌細(xì)胞的針對性標(biāo)記，使常規(guī)HE切片中難以被識(shí)別的微小轉(zhuǎn)移灶甚至是孤立癌細(xì)胞的檢出率提高。

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療是頭頸腫瘤整體治療的一部分。手術(shù)標(biāo)本的病理診斷為頭頸醫(yī)師提供信息、補(bǔ)充后續(xù)治療及觀察預(yù)后的一個(gè)重要組成部分。應(yīng)該予以重視。