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【病史摘要】 患者陳某，男，40歲，以“肛旁腫痛2天”為主訴。患者肛周可觸及一包塊，大小約2 cm×2 cm，觸之疼痛，自覺發(fā)熱，最高體溫38 ℃，自行口服消炎藥（具體不詳）后癥狀未見明顯緩解，病程中，神情，精神可，納可寐差，無惡心、嘔吐等不適，大便日解1次，質(zhì)軟，小便正常。查體：神清，生命征平穩(wěn)，舌紅苔黃膩脈弦滑，心肺腹查體未見明顯異常。?？茩z查：視診：肛緣欠平整，截石位5點肛緣處可見一包塊，大小約3 cm×4 cm，表面未見潰口及潰瘍面。指診：肛周包塊觸痛明顯、質(zhì)硬，包塊所在皮膚皮溫稍高，患者因疼痛拒絕進一步檢查。 【中醫(yī)診斷】 肛癰（濕熱下注證）。 【西醫(yī)診斷】 肛周膿腫。 【干預措施】 行“肛周膿腫切開留皮橋術(shù)”，術(shù)中最大限度開放膿腔，引流膿液，同時注意皮橋設計，保護肛門功能。術(shù)后予消炎生肌膏外涂清熱解毒、生肌、止痛，每日便后予消痔洗劑；中藥處方：陳民藩經(jīng)驗方青草飲加減。 【療效轉(zhuǎn)歸】 內(nèi)外并治5日后，患者肛旁疼痛明顯緩解，發(fā)熱消退，無便血，二便通暢。肛檢：肛周創(chuàng)面肉芽組織新鮮，局部可見少許淡黃色分泌物附著。改予消炎生肌膏外用祛腐生肌，外用消痔洗劑持續(xù)換藥坐浴，患者術(shù)后48日得以痊愈。 【病史資料】 1.一般信息 患者陳某，男，40歲，福建福州，2012年5月16日，發(fā)病節(jié)氣：立夏。 2.病史 患者以“肛旁腫痛2天”為主訴?；颊咭騽诶酆蟪霈F(xiàn)肛旁腫痛，肛周可觸及一包塊，大小約6 cm×7 cm，觸之疼痛，自覺發(fā)熱，最高體溫39 ℃，自行口服抗生素（具體不詳）后癥狀未見明顯緩解，腫脹逐漸加劇，伴惡寒，口干。病程中，神情，精神可，納可寐差，無惡心、嘔吐等不適，大便日解1次，質(zhì)硬難排，小便短赤。查體：神清，生命征平穩(wěn)，舌紅苔黃脈弦滑，心肺腹查體未見明顯異常。 肛門檢查：截石位1~5點肛緣外3 cm可見一紅腫包塊，大小約6 cm×7 cm，色紅，表面未見潰口及潰瘍面。指診：肛周包塊觸痛明顯、質(zhì)硬，包塊所在處皮膚皮溫升高；食指經(jīng)肛通暢，3點齒線處可及內(nèi)口。直腸下段6 cm未及異常腫物。 既往史：否認“高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病”等慢性疾病史，否認外傷，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒、霍亂”等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，否認手術(shù)史，否認輸血史，預防接種史不詳。 個人史：否認吸煙、嗜酒、嗜藥品、嗜麻醉毒品等不良嗜好。否認冶游史。否認疫區(qū)接觸史。已婚，育1子2女，配偶及子女體健。 家族史：父母健在，否認家族遺傳及類似病史。 【中醫(yī)診斷與診斷依據(jù)】 肛癰：火毒熾盛型。 患者勞累后，感受火熱邪毒，隨血下行，蘊結(jié)于肛門，經(jīng)絡阻隔，瘀血凝滯，火毒熾盛，故發(fā)為肛癰，熱邪蘊結(jié)于魄門，日久則致氣血壅滯不通，不通則痛，故見肛門疼痛；毒邪熾盛，正氣與之相搏，熱邪燔灼氣血，故見發(fā)熱舌紅苔黃脈數(shù)均為熱象。本病屬于實，病位在肛腸，證屬火毒熾盛。 【干預措施】 入院后完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌癥后行“肛周膿腫切開留皮橋術(shù)”，術(shù)中最大限度開放膿腔，引流膿液，同時注意皮橋設計，保護肛門功能。術(shù)后予消炎生肌膏外涂清熱解毒、生肌、止痛，每日便后予消痔洗劑（大黃15 g、芒硝20 g、馬齒莧30 g、威靈仙25 g、明礬20 g）溫水坐浴。中藥處方：陳民藩經(jīng)驗方青草飲加減。夏枯草15 g、鬼針草15 g、苧麻根15，白芷9 g、黃連 3 g、黃柏9 g、枳殼 6 g、牡丹皮 6 g、瓜蔞仁15 g、甘草6 g。水煎服，日1劑，連服5日。餐后內(nèi)服，早晚分服。 【療效轉(zhuǎn)歸】 內(nèi)外并治5日后，患者肛旁疼痛明顯緩解，發(fā)熱消退，無便血，二便通暢。肛檢：肛周創(chuàng)面肉芽組織新鮮，局部可見少許淡黃色分泌物附著。改予消炎生肌膏外用祛腐生肌，外用消痔洗劑持續(xù)換藥坐浴，患者術(shù)后48日得以痊愈。 【臨證體會】 陳老認為肛門直腸周圍膿腫，由于原發(fā)感染在肛竇或肛門腺，以及解部學的原因，很少能避免手術(shù)。往往病變中期或患病就診時即已化脈，膿腫形成后又易擴散蔓延。因此，不應過分依賴抗生素而來用保守治療，更不應因等待硬結(jié)變軟，或局部紅腫出現(xiàn)波動感而延緩切開排腔時機，致使病變進一步惡化。目前外科手術(shù)依然是肛周膿腫最基本的治療手段，可采取切開排膿或一次性根治術(shù)治療肛周膿腫。在手術(shù)中，陳老注重運用“存體寡損”理念指導切口的設計。陳老認為皮橋能夠良好地保護肛門外形，將范圍較大的切口分割為數(shù)個小切口，減少了創(chuàng)傷的面積，并且皮橋與兩側(cè)皮膚有相互作用的張力，對肛門形態(tài)起到一定的維持作用。陳老認為皮橋的設計不應過窄或過寬，最好為1~2cm，下方的壞死組織應清除干凈，對于術(shù)后換藥，皮橋中間的引流條不宜填塞過緊，總體而言，應促使肉芽組織從內(nèi)向外生長，避免上實下虛的假性愈合，另外，對于皮橋的掛線可以促進其下方引流通暢，在臨床上使用也十分廣泛。陳老治療肛癰尤重內(nèi)外并舉，在手術(shù)引流同時，并以中藥內(nèi)服清熱解毒，化瘀消腫退熱。本病例運用陳老火毒熾盛證經(jīng)驗方青草飲，全方以清熱解毒、化瘀排膿為主。夏枯草具有消腫散結(jié)之功效，現(xiàn)代藥理研究證實，夏枯草可作用于多種炎癥早期，通過抑制炎性細胞分泌而調(diào)節(jié)抗炎。因福建地區(qū)具有“多濕多熱” 的特點，陳民藩教授選取具有地域特色的鬼針草作為另一味君藥，長于清熱解毒、消腫散瘀。夏枯草、鬼針草共為君藥，可增強苦藥祛濕之力。苧麻根作為臣藥之一，在國際上被稱為“中國國寶草本植物”，具有止血、抑菌、抗炎作用。臣藥白芷消腫排膿、散瘀止血；佐藥黃連、黃柏均有清熱燥濕之功；牡丹皮清熱解毒、涼血活血；枳殼、瓜蔞仁清熱、寬中順氣。甘草既調(diào)和諸藥，又達到緩急止痛之功。諸藥合用，使毒邪得以清解，共奏清熱解毒、化瘀排膿之功。內(nèi)外并治，取速效。 |
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