甲狀腺功能亢進又稱甲亢，是由于甲狀腺激素合成和分泌過多引起的高代謝綜合征［1］，竇性心動過緩指成年人竇性心率每分鐘低于60次。兩者都是臨床常見病、多發(fā)病。有文獻報道過甲亢引起的竇性心動過緩病例［2-4］，但竇性心動過緩不作為甲亢并發(fā)癥的病例罕見，現(xiàn)提供1例中醫(yī)治療甲亢合并竇性心動過緩的病案如下。

一、病例介紹

患者李某，女，38歲，2021年5月19日初診。

主訴：頸前腫大伴心慌、乏力3年余。

現(xiàn)病史：患者3年前（2018年3月）出現(xiàn)頸前腫大伴心慌、乏力，經(jīng)某醫(yī)院診斷為甲亢，服用甲巰咪唑25 mg/d。后調(diào)整至10 mg/d，維持在亞臨床甲亢狀態(tài)，2月后因出現(xiàn)心動過緩?fù)Ｋ?，停藥后心動過緩消失。至2019年12月30日，因焦慮、眠差出現(xiàn)房顫，于某院口服美托洛爾25 mg、普羅帕酮70 mg靜脈推注后復(fù)律。2020年1月恢復(fù)甲巰咪唑劑量10 mg/d。就診于某院心內(nèi)科，診斷為甲亢、竇性心動過緩，建議安裝起搏器，患者考慮介入手術(shù)的風(fēng)險表示拒絕。2021年12月24日曾于我處服用益氣養(yǎng)陰、消癭散結(jié)中藥2月余，心慌、乏力癥狀減輕。2021年4月28日調(diào)整甲巰咪唑為10 mg 6次/周。2021年5月19日于我處規(guī)律復(fù)診訴心慌，自測心率最低達32次/分，已停用甲巰咪唑1周，既往心率偏低，未有明確診治，否認心血管疾病史。否認家族遺傳疾病史。

刻下癥：勞累后心慌胸悶，乏力，焦慮，入睡困難，易疲勞，畏寒，無胸痛，無頭暈，無惡心，無嘔吐，無汗出，納可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈結(jié)代。查體：甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌。

二 、輔助檢查

患者2021年2月24日甲狀腺功能檢查（ Thyroid Function Tests，TFT）簡稱甲功，僅有促甲狀腺激素釋放激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高，提示為亞臨床甲亢。2021年5月19日停用甲巰咪唑1周后，甲狀腺功能檢查，游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，T3）、TSH均升高，四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4）在正常范圍內(nèi)，甲功提示甲狀腺功能亢進，此后規(guī)律復(fù)查甲功，使用中西醫(yī)結(jié)合治療，及時調(diào)整甲巰咪唑用量。至2022年3月8日，調(diào)整為20 mg 1次+10 mg 6次/周，甲功僅有TSH升高提示亞臨床甲亢。見表1。

2021年2月26日甲狀腺B超：彌漫性腫大，血供豐富，提示合并有橋本氏病，見圖1。

2021年12月30日停用甲巰咪唑發(fā)生房顫以及2021年5月19日因心動過緩已停藥1周時心電圖，見圖2及圖3。

2020年6月3日超聲心動提示左室稍大，M型左室射血分數(shù)64%。

2021年4月15日24 h動態(tài)心電圖提示：1.竇性心動過緩；2.二度竇房傳導(dǎo)阻滯；3.交界性逸搏。

三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

西醫(yī)診斷依據(jù)：患者中年女性，既往有頸前腫大、心慌乏力病史，甲狀腺功能提示FT3、FT4、T3、T4升高、TSH降低；甲狀腺功能亢進診斷明確。24 h動態(tài)心電圖提示：1.竇性心動過緩；2.二度竇房傳導(dǎo)阻滯；3.交界性逸搏。竇性心動過緩診斷明確。

鑒別診斷：臨床上偶見甲亢引起的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，抗甲狀腺藥物治療后心動過緩可逆。此例患者使用甲巰咪唑后于亞甲亢狀態(tài)出現(xiàn)竇性心動過緩，停用后心動過緩消失，甚至發(fā)作房顫，考慮心動過緩并非甲亢引起的并發(fā)癥。罕見遺傳病，甲狀腺激素抵抗綜合征的患者也可見甲亢合并心動過緩，補充甲狀腺激素后癥狀消失［5］，但患者中年女性，未見明顯甲狀腺抵抗綜合征的家族史，未見其他系統(tǒng)相關(guān)癥狀［6-8］，不考慮診斷為甲狀腺激素抵抗綜合征?；颊咄瑫r患有甲亢與竇性心動過緩2種獨立的疾病。

中醫(yī)辨證分析：患者頸前腫大伴心慌、乏力3年余，屬于中醫(yī)癭病范疇，故診斷為癭病?；颊咂剿厍橹静粫常瑧n思郁怒，肝氣郁結(jié)，氣滯、痰凝、血瘀凝結(jié)于頸項部而為癭病。頸前腫大3年，日久郁而化火，傷及陰分，耗傷氣血，陰損累及心陽，血虛不能濡養(yǎng)心神，故見勞累后心悸、失眠；氣虛不能衛(wèi)外，故見畏寒；心陽不足，無力鼓動血脈，故見脈結(jié)代。舌紅苔白，脈結(jié)代，俱屬氣陰兩虛之象。診斷為氣陰兩虛、心陽受損證。

西醫(yī)診斷：1.甲亢；2.橋本氏甲狀腺炎；3.竇性心動過緩 二度竇房傳導(dǎo)阻滯；4.交界性逸搏。中醫(yī)診斷：癭?。怅巸商摗⑿年柺軗p證）。

四、干預(yù)措施

2021年5月19日首診，治以益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈，百合地黃湯合炙甘草湯加減：炙甘草10 g、麥門冬15 g、桂枝10 g、阿膠珠10 g、生地黃15 g、丹參15 g、黨參15 g、五味子6 g、紅景天15 g、甘松15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓20 g、百合20 g。14付，水煎服，日1劑，早晚分服。

2021年6月2日二診，患者入睡困難較前明顯好轉(zhuǎn)，焦慮情緒緩解，仍有勞累后心慌、乏力畏寒，二便調(diào)。舌黯苔白，脈結(jié)代。處方為在原方基礎(chǔ)上加知母10 g、柏子仁15 g。14付，煎服法同前。

2021年6月16日三診，患者心慌胸悶明顯減輕，體力上升，畏寒緩解，多夢不易醒，二便可，大便稍粘，舌淡紅苔薄白，脈結(jié)代。予甲巰咪唑10 mg/d、中藥原方14付，煎服法同前。

2021年6月30日四診，患者復(fù)測甲功提示亞臨床甲亢（見表1），心慌基本緩解，體力恢復(fù)，心情舒暢，納可，眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈結(jié)代，處方在原方基礎(chǔ)上去桂枝加龍骨20 g，14付，煎服法同前。繼續(xù)服用甲巰咪唑治療甲亢，后規(guī)律復(fù)診，服用益氣養(yǎng)陰、消癭散結(jié)湯藥半年后改為中成藥（平潛丸與益養(yǎng)丸）。

五、療效轉(zhuǎn)歸

患者此后復(fù)診1年余，調(diào)整甲巰咪唑用量，甲功基本可控，心慌、乏力較前明顯減輕，未出現(xiàn)心動過緩需要停用甲巰咪唑的情況以及心血管不良事件，隨訪志2022年6月3日。

甲亢合并竇性心動過緩作為2種獨立疾病，最早出現(xiàn)于1972年由Shoung How Wan及Guat Siew Lee等人在研究病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因時，報道了3例甲亢服用藥物控制甲功正常后出現(xiàn)竇性心動過緩的患者［9］。甲亢一定程度上偽裝了患者的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二者彼此獨立，互不影響，目前建議治療措施為控制甲狀腺功能正常后安裝永久起搏器［10］。此患者服用抗甲狀腺藥物控制甲功，然心動過緩出現(xiàn)的心慌、乏力等臨床癥狀難以耐受，停藥后誘發(fā)房顫。安裝起搏器等介入治療具有阿斯綜合征的風(fēng)險，采用碘131以及手術(shù)治療甲亢，具有術(shù)后甲減引起心動過緩加重的可能，治療難以權(quán)衡。《傷寒論》方藥具有雙向調(diào)節(jié)的作用［11］，對于本例患者具有一定優(yōu)勢。

甲亢屬中醫(yī)癭病范疇，癭病首見于《呂氏春秋·盡數(shù)篇》：“輕水所， 多禿與癭人?！辈∫蚺c情志密切相關(guān)，如《濟生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者， 多由喜怒不節(jié)， 憂思過度， 而成斯疾焉。”心動過緩屬心悸、遲脈范疇，首見于《素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不休， 環(huán)流不休， 寒氣入經(jīng)而稽遲?！痹せ瑝邸对\家樞要》中“遲為陰寒陽虧之侯， 為寒為不足”論述病機為陽虛寒凝?！兜は姆āん@悸怔忡六十一》中“驚悸人之所主者心，心之所養(yǎng)者為血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”強調(diào)心血不足在發(fā)病中的重要作用。

夏教授認為本例患者甲亢合并竇性心動過緩，病機為氣血陰陽俱虛，以陰虛和心陽虛為主，陰虛為本，心陽虛為標，病位在心、肝、脾。平素緊張焦慮，憂思郁怒，薛立齋《內(nèi)科摘要》：“肝屬木，木欲疏泄調(diào)達。”氣機郁滯，傷及脾氣，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布?！逼⒅鬟\化，運化不及而生痰凝，氣能行血，氣機不暢而生血瘀，氣滯痰凝血瘀凝結(jié)于頸項部而為癭病。日久郁而化火，火為陽邪，易傷陰分，血為神之母，血虛不能濡養(yǎng)心神，陰陽互根，陰損及陽?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈。”心陽不足，無力鼓動血脈，故見勞累后心悸、失眠、畏寒，屬氣陰兩虛、心陽受損之證。治以益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈，百合地黃湯合炙甘草湯加減。

夏教授運用經(jīng)方，?！巴ㄆ淅?，審其脈癥，隨癥加減”。甲亢病機為肝氣郁結(jié)、陰虛陽亢?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也?！卑俸喜⌒吧偬摱?，屬肝郁陰虛內(nèi)熱之證，故選用百合地黃湯作為基礎(chǔ)方。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，源于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中“心動悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之。”與患者脈癥相符。炙甘草湯主治氣血陰陽俱虛之證，與患者病機相似。如《傷寒溯源集》卷二：“因氣血虛衰，心神搖動，氣餒而惕惕然悸動也。此為陰陽并虛，法當(dāng)氣血兼補，故以炙甘草湯主之?！爆F(xiàn)代研究證明治療緩慢性心律失常［12-13］、早搏［14］等心律失常效佳。

本例患者陰虛為本，去炙甘草湯中的生姜、清酒等溫藥，只選一味桂枝配伍炙甘草、黨參益氣助陽復(fù)脈。白芍炙甘草同用，《絳雪園古方選注》：“自當(dāng)用白芍補營，佐以甘草，酸甘化陰止煩?！卑⒛z、五味子、麥冬、紅景天滋心陰、充血脈。甘松行氣開郁補心，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“甘松氣香能通，且能助心臟調(diào)腦筋。”丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血以安神。二診加用知母滋陰除煩，柏子仁補助心氣、涵養(yǎng)肝木。三診守原方。四診心慌好轉(zhuǎn)，陽氣來復(fù)，恐陰虛陽亢，去桂枝防傷陰分，加用龍骨、牡蠣平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神。

綜上所述，患者同時患有甲亢和竇性心動過緩兩種獨立的疾病，臨床較少見。中醫(yī)治療1月余，竇性心動過緩嚴重程度減輕，可以耐受抗甲狀腺藥物的使用。隨訪1年余，未發(fā)生心血管不良事件，有效避免了房顫等甲亢危象的發(fā)生。

橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺功能亢進患者服用甲巰咪唑后出現(xiàn)心動過緩的情況非常少見，夏仲元教授病證結(jié)合論治，采用益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈法較好地控制了病情，值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。這也說明了對于少見病、疑難病中醫(yī)也是切實可行的，辨證論治是中醫(yī)的一大法寶，必須堅持下去。