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這是「神希園」的第 160 期原創(chuàng) 來源 l 神希園（ID：shenxiyuan999）很多人在看《射雕》時(shí)，早期總是說郭靖笨笨的，但是當(dāng)看到他施展“一箭雙雕”的超凡武藝后，又不無感嘆，那身手真俊啦！在中醫(yī)領(lǐng)域中，醫(yī)圣張仲景創(chuàng)方，也往往會(huì)有“一方二法”的神奇操作?！耙曂铚徏?，察病情之輕重，據(jù)臨床之所需”，而變易劑型，充分體現(xiàn)了神醫(yī)扁鵲“隨俗為變”的精神，為臨床辨證施治開創(chuàng)了一個(gè)良好的局面。
在中醫(yī)的方藥領(lǐng)域里，“一方二法”并不少見，比如理中丸（湯）就是一個(gè)頗具代表的方劑。《傷寒論》里明確提到的是理中丸，不過在理中丸方的小字部分，有“作湯加減法”，且有“然不及湯”的明論，所以后世醫(yī)家更多提到的是理中湯，尤其是在《湯頭歌訣》里只記載理中湯，而沒有記載理中丸。由于理中丸和理中湯的藥物成分基本相同，功效主治也基本一致，又加上湯劑更為方便，臨床運(yùn)用也可以更好的隨癥加減，因此后世醫(yī)家討論比較多的便是理中湯了。
對(duì)于理中丸的出現(xiàn)，直接以方名全稱出現(xiàn)的是在《傷寒論》386條，治療霍亂的時(shí)候，出現(xiàn)“寒多不用水者”，醫(yī)圣張仲景指出，此時(shí)“理中丸主之”。那么理中丸究竟是干什么的呢？《傷寒論》159條提到過一句話，“理中者，理中焦”?！稖^歌訣》也是承繼了《傷寒論》的意思，所以用了“理中湯主理中鄉(xiāng)”的歌訣來表達(dá)理中湯的主要職責(zé)，一句話，理中丸（湯）就是中焦脾胃的“守護(hù)神”。而清代名醫(yī)程郊倩解釋“理中”的意思為，“陽之動(dòng)始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍”，更是精辟的中焦陽氣的重要性，也說明了理中丸調(diào)理中焦陽氣的重要意義。
理中丸（湯）在《傷寒論》里出現(xiàn)過，在《金匱要略》里卻是以另一種身份出現(xiàn)，在《金匱要略》里，它的名字叫“人參湯”，主治范圍也發(fā)生了一定的變化，主要用于治療“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸”，具有“胸滿，脅下逆搶心”的癥狀。對(duì)此，《醫(yī)宗金鑒》指出，“虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫補(bǔ)中氣為主也”，并認(rèn)為人參湯“由此可知痛有補(bǔ)法，塞因塞用之義也”。
在《傷寒論》里重點(diǎn)介紹的是理中丸（也有作湯法），而在《金匱要略》里重點(diǎn)介紹的是人參湯，二者有很多地方是不一樣的，比如劑型不一樣，所主病癥不一樣，將息法不一樣，但它們的方藥組成一樣。因此，既可以把理中湯與人參湯看成是同一個(gè)方，也可以將它們二者看成是兩個(gè)獨(dú)立的方。那么，同樣的方藥組成，為什么在《傷寒論》和《金匱要略》里主治范圍大不相同呢？這個(gè)不難理解，中醫(yī)自古就有“同病異治，異病同治”的奇妙之法，所以同一個(gè)方劑可以治多種疾病，并不是什么稀奇事，這也體現(xiàn)了古人在制方領(lǐng)域中的博大精深。理中湯的藥物組成又是怎樣的呢？全方由“人參、干姜、甘草、白術(shù)各三兩”等4味中藥組成，《傷寒論》對(duì)本方的甘草有明確要求，是炙甘草，《金匱要略》里沒有明說。對(duì)于煎服方法，《傷寒論》和《金匱要略》里是一致的，都是用水1600毫升，煮取藥液600毫升，去掉藥渣，溫服，每次200毫升，每天三次。理中湯服藥后有詳細(xì)的將息法，但是人參湯卻沒有。這可能與主治的病癥不一樣有關(guān)。《傷寒論》有“服湯后如食頃，飲熱粥一升許”的將息法，并且還需要覆被靜臥，“勿發(fā)揭衣被”。提到服藥后飲熱粥，可能很多人會(huì)想到桂枝湯，但是桂枝湯與理中湯服藥后啜粥覆被的意義是大不一樣的。桂枝湯服藥后啜粥覆被，是“欲其助藥力以外散”；但是理中湯服藥后啜粥覆被，的“欲其助藥力以內(nèi)溫”。不過對(duì)于理中丸和理中湯，二者其實(shí)還是有細(xì)微區(qū)別的，不僅僅是丸劑和湯劑的區(qū)別。我們了解了湯劑的使用方法之后，也應(yīng)當(dāng)對(duì)丸劑有所了解。理中丸的藥物組成，依然是“人參、干姜、甘草（炙）、白術(shù)”四味中藥，劑量依然是“各三兩”，制作方法是，將這四味中藥搗為細(xì)末，過篩，“蜜和為丸”，“如雞子黃許大”（約相當(dāng)于現(xiàn)代的15g），每次服用的時(shí)候，取藥丸一粒，研碎后，用水沖服，或者用沸水煎煮后服用。而且丸劑的服用次數(shù)還比較多，是白天三四次，晚上二次。張仲景說“然不及湯”，主要還是遵循了“丸者緩者”“湯者蕩也”的制劑效力的常規(guī)原則。在作湯劑的過程中，醫(yī)圣張仲景提到了理中湯的隨癥加減法，主要有八種。第一個(gè)是臍上筑動(dòng)，這是腎氣虛弱，水氣上沖的表現(xiàn)，于是去掉白術(shù)，加上桂枝；第二個(gè)是嘔吐的癥狀重，去掉白術(shù)，加上生姜；第三個(gè)是下利的癥狀重，不去白術(shù)，保留原方原藥；第四個(gè)是心悸，加茯苓二兩；第五個(gè)是渴欲飲水，原方基礎(chǔ)上再加白術(shù)一兩；第六個(gè)是腹中疼痛，原方基礎(chǔ)上再加人參一兩；第七個(gè)是寒證較重，原方基礎(chǔ)上再加干姜一兩；第八個(gè)是腹?jié)M，去掉白術(shù)，加附子一枚。這是《傷寒論》中理中湯的八大加減法，后世醫(yī)家也常根據(jù)臨床癥狀的變化，而采取合方的方法。理中湯的方藥配伍秘訣究竟是怎樣的呢？在《傷寒論》的常規(guī)解析中，認(rèn)為人參、炙甘草益氣補(bǔ)中，干姜溫中散寒，白術(shù)健脾燥濕，四藥合用，發(fā)揮著“溫中健脾，燥濕祛寒”的作用[1]。在《金匱要略》的常規(guī)解析中，認(rèn)為方中用人參補(bǔ)氣，干姜溫胃，白術(shù)健脾燥濕，炙甘草補(bǔ)中，四藥合用，共同發(fā)揮“振奮陽氣”的作用[2]。不過，并沒有詳細(xì)去分辨全方配伍的君臣佐使。對(duì)于理中丸的配伍奧秘，也有學(xué)者從“圓運(yùn)動(dòng)”的思路著手，認(rèn)為理中丸方中的干姜主要作用是溫化中土寒濕，抑陰扶陽，振奮脾陽以助脾升之樞，兼降胃逆以調(diào)胃降之機(jī)；方中的人參甘溫益氣，培補(bǔ)后天之本，以復(fù)中土運(yùn)化，助干姜溫養(yǎng)脾胃陽氣，以復(fù)中土運(yùn)化、升降之機(jī)；方中的白術(shù)溫中健脾而燥濕，以防脾虛生濕，以鞏固圓運(yùn)動(dòng)的樞軸之力；方中的炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，兼補(bǔ)中氣之虛，以增強(qiáng)圓運(yùn)動(dòng)的中軸旋轉(zhuǎn)之動(dòng)力[3]。對(duì)于理中湯的君藥，歷代存在爭(zhēng)議，金代名醫(yī)成無己認(rèn)為以人參為君藥，金元名醫(yī)李東垣認(rèn)為以干姜為君藥，當(dāng)代中醫(yī)王占璽認(rèn)為以白術(shù)為君藥，明代醫(yī)家方有執(zhí)等卻未論君藥，當(dāng)代中醫(yī)曾福海認(rèn)為以人參、干姜共為君藥[4]。不過，現(xiàn)代醫(yī)家更多的是認(rèn)為以干姜為君藥。除了君藥的爭(zhēng)議外，其他藥物的角色，大部分都未曾名言，目前主流的有兩種觀點(diǎn)，第一種是以李飛教授為主的以干姜為君藥，溫脾胃，化陰凝，以達(dá)“溫中散寒、扶陽抑陰”之功；以人參為臣藥，主要起到補(bǔ)中益氣、培補(bǔ)后天的作用；以白術(shù)為佐藥，主要起到燥濕運(yùn)脾、除濕益氣的作用；以甘草蜜炙為使藥，主要起到益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥的作用[5]。另一種是以李慶業(yè)教授為主的，也是以干姜為君藥，主要起到溫中散寒、扶陽抑陰的作用；以人參、白術(shù)為佐藥，其中人參補(bǔ)氣益脾，白術(shù)健脾燥濕；以炙甘草為佐使藥，主要起到益氣和中的作用[6]。理中丸（湯）雖然最初的主治范圍相對(duì)比較狹窄，但是后世醫(yī)家逐漸拓寬了理中丸（湯）的臨證范圍，比如心悸，咳嗽，胃脘痛，泄瀉，慢性膽囊炎，嬰兒肝炎綜合征，腳氣，筋惕肉瞤證，小兒毒性紅斑等病癥；結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，理中丸（湯）可以廣泛應(yīng)用于臨床各科，比如口腔潰瘍、心力衰竭、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性盆腔炎等疾病，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，療效值得肯定，不僅如此，對(duì)于眩暈、呃逆、便秘、牙痛、多涎癥、浮腫等病證，也有較好的療效[7]。對(duì)于理中丸（湯）這個(gè)方劑，現(xiàn)代臨床中也在逐漸拓展，比如在治療克羅恩病，萎縮性胃炎，慢性結(jié)腸炎，血小板減少性紫癜，甲狀腺功能減退，頭痛，癲癇，崩漏，蕁麻疹，牙周炎等疾病方面[8]，辨證加減也有較好的療效。值得一提的是，有學(xué)者對(duì)理中湯的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)Degree值由大到小分別是阿爾茨海默病、癌癥、炎癥、疼痛、非胰島素依賴型糖尿病、心血管疾病、實(shí)體腫瘤、肥胖和帕金森病，可以推測(cè)出理中湯在上述疾病的治療過程中能夠發(fā)揮一定的作用，值得深入研究[9]。總之，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的理中丸（湯）這個(gè)奇效良方，其妙無窮，不僅僅只是用于比如“脾胃虛寒，自利不渴，嘔吐腹痛，不欲飲食，中寒霍亂，陽虛失血，胸痹虛證，病后喜唾，小兒慢驚”等病癥，而是有著更廣闊的的臨床空間。我們既要宗法《傷寒》《金匱》的原旨思想，又要跳出《傷寒》《金匱》的原文束縛，所謂“師古而不泥古”“盡信不如不信”是也！唯有如此，才能真正意義上的將仲景學(xué)術(shù)思想發(fā)揚(yáng)光大！[1]熊曼琪.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·傷寒論（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[2]陳紀(jì)藩.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·金匱要略（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[3]陳金鳳，張人文，莫灼錨，等.理中丸圓運(yùn)動(dòng)機(jī)理及臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（8）：194-196.[4]曾福海.理中丸考求[J].陜西中醫(yī)，1987，8（10）：464.[5]李飛.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·方劑學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.[6]李慶業(yè)，高琳，王云閣，等.湯頭歌訣白話解（第6版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.[7]白鈺，陳永燦.理中丸臨床應(yīng)用概況[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45（7）：75-77.[8]鐘相根.張仲景傳世名方（傷寒卷）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013.
[9]吳波，吳勤研，易劍峰，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的理中湯作用機(jī)制分析[J].中南藥學(xué)，2019，17（7）：1029-1035.
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