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從受孕到哺乳,母親為我們忍的痛,科學在默默撫平它

 返樸 2023-05-14 發(fā)布于北京

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母親,賜予我們生命。直到長大,甚至老去,我們才漸漸體悟到那意味著什么。在創(chuàng)造新生命的時光里,母親被迫承受的一切痛苦,都應當被看見,被承認,被改變。

撰文 小葉

古往今來,人們毫不吝惜地把最美的頌詞獻給母親,但女性從懷孕到產后哺乳所遭受的漫長痛苦,卻非紙筆所能承載。是科學,在默默支持著天下的母親們,盡力減輕她們所不得不忍受的痛苦。



受孕:祝福之下,難言之苦

大多數(shù)懷過孕的女性都逃不脫妊娠期的種種不適,許多不適已跨入疼痛的范疇。隨著激素水平變化,胎兒不斷長大,從頭到腳總有一處疼痛可能盯上孕婦:頭痛、肩膀酸疼,乳房腫脹皸裂刺痛、胃脘部燒灼痛、腰背痛、骨盆痛、腿部肌肉僵硬疼痛、四肢末端腫脹痛……這些都是孕期常見的疼痛[1, 2]。

每個人的體質不同,妊娠痛的嚴重程度也因人而異。迄今為止,對妊娠期疼痛的流行病學研究還很稀缺,但現(xiàn)有結果仍表明,腰背疼痛和骨盆疼痛是最易影響孕婦正常生活的,常令她們痛到不得不求醫(yī)。

根據(jù)來自尼泊爾(2019)、挪威(2012)和瑞典(2005)的三項研究[3-5],與妊娠相關的腰背疼痛和/或骨盆疼痛,普遍程度從34%到72%不等。在尼泊爾,參與調查的1284位孕婦報告自己經歷的腰背與骨盆疼痛程度平均達到6級(圖1),即“無法忍受且明顯的中度疼痛,睡眠受干擾,需要服用鎮(zhèn)痛藥物”。

圖1. 用數(shù)字評級方法(NRS)來測量疼痛,0為“完全感受不到疼痛”,10為“最劇烈的疼痛”。其中4級疼痛會影響睡眠,7級疼痛無法入眠。[10]


如今,越來越多的孕婦不再選擇默默忍受,要求醫(yī)生開止痛藥。常見的鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體抗炎藥(如布洛芬)、對乙酰氨基酚(又稱乙酰胺酚、撲熱息痛)以及阿片類藥物,可惜的是它們對胎兒的發(fā)育都有影響。FDA(美國食藥監(jiān)局)不建議懷孕超過20周的女性服用非甾體抗炎藥,因為可能會讓嬰兒還未出生就患上嚴重的罕見肝臟疾病[7]。2021年的一篇綜述指出,對乙酰氨基酚可能干擾胎兒的大腦、生殖和泌尿系統(tǒng)發(fā)育,帶來負面影響[8, 9]。

在歐美國家,使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的孕婦也越來越多。加拿大蒙特利爾大學團隊的隊列研究發(fā)現(xiàn),從1998年到2005年,妊娠期內阿片類藥物的使用普及率增加了40.3%,具體來說,孕16-28周以及孕28周至生產,這兩個期間的女性用藥人數(shù)顯著增加[10]。在美國,從2010年至2017年,孕期有阿片類藥物相關診斷記錄的產婦數(shù)量增加了131%,與此同時,出生時就患有新生兒戒斷綜合征的寶寶數(shù)量增加了82%[11, 12];而2019年的一項自我報告則表明,有6.6%的受訪女性(總人數(shù)為20,643人)承認在孕期服用過阿片類處方藥。[13]

因此,雖然服用止痛藥的孕婦數(shù)量在增加,但鑒于藥物可能對母親和胎兒產生不良影響,準媽媽們必需嚴格遵守醫(yī)囑,維持安全用量,保障自己與寶寶的健康。

圖2. 腰痛的孕婦。丨圖源:unsplash



分娩:鎮(zhèn)痛技術帶來希望之光


懷胎十月,一朝分娩,孕媽媽們將要迎來身體疼痛的巔峰挑戰(zhàn)。用數(shù)字評級法,從最初宮縮開始,持續(xù)性的疼痛可達到2-3級,宮縮最厲害時可高達7~8級[14]。然而,簡單的數(shù)字并不能讓人真正感同身受,每位產婦給出的描述各不相同:“像潮水般漲了退,退了又漲上來”“身體被粉碎,骨頭都快被拉開”“感覺肚子和腰在被人用錘子使勁錘,拿刀子捅”“就像腰被掰折一樣,可怕的是掰折之后幾分鐘又會重復……”[15]

有痛,自然就要想方設法鎮(zhèn)痛。東西方歷史上都曾記載過使用鴉片、民間草藥來緩解分娩疼痛,還有橄欖油按摩、服用鰻魚膽囊等各類偏方[16]。然而,在強大的傳統(tǒng)觀念以及宗教信條的引導下,忍受分娩疼痛一直被視為女性天經地義的責任,緩解產婦的痛苦從來就不是接生過程中的首要任務。千百年來,女性默默忍受著自然分娩帶來的痛苦。

但醫(yī)學并沒有放棄受苦的女性,現(xiàn)代麻醉學誕生不久便惠及了分娩鎮(zhèn)痛。1846年,美國牙科醫(yī)生William Morton在哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院成功展示了吸入式乙醚麻醉手術效果,創(chuàng)造了外科手術新紀元。一年之后,另一名美國牙醫(yī)Nathan Cooley Keep博士在Boston Medical Surgical Journal(《波士頓醫(yī)學外科期刊》)上發(fā)表文章[17],報告自己在協(xié)助一名產婦自然分娩的過程中使用乙醚氣體,成功減輕了分娩痛。這位世界上第一次接受分娩鎮(zhèn)痛的女性名叫Fanny Appleton Longfellow,是美國著名詩人朗費羅(Henry Wadsworth Longfellow)的第二任妻子,在Keep的幫助下,她順利誕下自己的第三個孩子[18]。

圖3.(左)Nathan Cooley Keep(1800-1875)[19];(右)Keep的病人,F(xiàn)anny Longfellow(1817-1861),世界首位成功接受乙醚鎮(zhèn)痛分娩的女性[20]


與此同時,在大西洋彼岸,英國愛丁堡大學助產學教授James Simpson也首次使用乙醚作為麻醉劑,幫助孕婦將自己體內倒轉失敗的死嬰分娩出來[21]。隨后,他開始尋找與乙醚功能類似的其他麻醉劑,很快便與同事合作發(fā)現(xiàn)了氯仿,成功幫助一名比預產期提早兩周生產的女性分娩:他將一茶匙氯仿液體浸潤卷成漏斗狀的手帕,然后倒扣在產婦口鼻上。據(jù)他本人記載:“產婦在吸入氯仿之后的25分鐘內順利誕下嬰兒?!?span style="color: rgb(136, 136, 136);font-family: -apple-system, system-ui, "Helvetica Neue", "PingFang SC", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif;letter-spacing: 0.544px;text-align: left;outline: 0px;background-color: rgb(255, 255, 255);font-size: 12px;">[22]當然,最著名的氯仿分娩鎮(zhèn)痛病例莫過于1853年英國維多利亞女王(Queen Victoria, 1819-1901)誕下利奧波德(Leopold)王子,女王在分娩過程中保持清醒,但沒有感到疼痛。

作為產婦的福音,分娩鎮(zhèn)痛流行得很快。1848年,美國醫(yī)學學會會議上便報告了2000例在分娩過程中使用麻醉劑的案例,且并發(fā)癥數(shù)量不多,也不嚴重。盡管如此,反對之聲仍然存在,一方面來自于圣經的教條,另一方面則來自醫(yī)學界內部——不少人認為產婦在分娩過程中的疼痛是有意義的臨床指征,消除疼痛可能會抑制分娩,切斷母親與嬰兒的情感紐帶。對此,Simpson和自己的同事堅持捍衛(wèi)分娩鎮(zhèn)痛的必要性,宣傳麻醉劑的積極意義,再加上女王的背書,到了1862年,產科麻醉已相當普遍,只是不同地方的醫(yī)生對麻醉劑的選擇有自己的偏好[16]。

圖4.(左)James Simpson(1811-1870)(右)維多利亞女王(1819-1901)一生育有9個孩子,利奧波德王子是她的第八個孩子。


除了乙醚和氯仿,發(fā)現(xiàn)于18世紀的一氧化二氮(N2O,俗稱“笑氣”)也從20世紀初開始越來越多地應用于分娩鎮(zhèn)痛,不同醫(yī)生還試圖將笑氣與氧氣混合,努力克服笑氣可致人低氧的問題,笑氣減緩分娩疼痛的方法也一直沿用至今[16]。

與吸入式分娩鎮(zhèn)痛方法并行發(fā)展的,還有兩種不同的技術。第一種稱為“胃腸外技術”,在1920年代成為助產護士的常規(guī)操作,但過程相對繁瑣:當產婦的宮頸口擴張至2-3厘米后,或宮縮的疼痛感變得有規(guī)律,間隔為5分鐘時,助產士會先連續(xù)灌腸,間隔一定時間按照特定劑量注射嗎啡和硫酸鎂。隨后幫助產婦躺好,清潔好會陰部,在直腸區(qū)域涂抹凡士林以緩解刺激,隨后插入胃腸導管,在接下來的30到60分鐘內緩慢滴入橄欖油-乙醚混合溶液。使用胃腸外技術可有效減輕疼痛,又不影響分娩過程。但這個方法也有缺點:孕婦在分娩過程中容易因藥物作用睡過去,因此助產士需全程保持警惕。其次,這種技術容易把胎兒也麻醉了,并對直腸產生刺激,有時候可能還需要用上產鉗,把嬰兒牽引出來[23]。

第二種方法則是一種局部麻醉法。1921年,西班牙軍醫(yī)、外科醫(yī)生Fidel Pages報告了硬脊膜外麻醉法,用導管將麻醉藥物注射至腰部硬脊膜外間隙,藥物阻滯附近脊髓神經信號的傳遞,從而讓人暫時失去痛覺。20多年后,美國麻醉醫(yī)師John Bonica開始推廣在女性分娩過程中使用硬脊膜外麻醉。他的妻子在分娩頭胎時實施乙醚鎮(zhèn)痛,產生了危及性命的并發(fā)癥,因此,在生育第二胎時,Bonica采用硬脊膜外麻醉來給妻子鎮(zhèn)痛,他的妻子也因此成為世上第一個成功接受硬脊膜外麻醉術的產婦。到了1970-1980年代,硬脊膜外麻醉形式的分娩鎮(zhèn)痛已經流行全美。據(jù)統(tǒng)計,1981年至1997年間,全美各大醫(yī)院硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的比例接近70%[24]。

圖5. (左)Fidel Pagés(1886-1923);(右)John J. Bonica(1917 – 1994)[25]


以上講到的分娩鎮(zhèn)痛技術都用到了麻醉劑或鎮(zhèn)定藥物,但總有些女性無法使用這些藥物,或擔心藥物可能對母嬰有不良影響。因此,在產科實踐中還可以選擇非藥物的分娩鎮(zhèn)痛方法。例如,近幾十年來,歐洲國家盛行水中分娩。這一方法最早可追溯到1805年,一位法國女性在飽受了數(shù)小時的分娩折磨后,她的醫(yī)生決定讓她躺入裝滿熱水的浴缸中,結果孩子很快順利出生,母子平安[26]。而第一份醫(yī)學報告的水中誕生嬰兒則是美國人Jeremy Lighthouse,他于1980年誕生于溫暖的浴缸水中。1970年代,水中分娩廣泛傳播,并受到歡迎,在觀察了近上千例水中分娩案例之后,醫(yī)生發(fā)現(xiàn),分娩女性確實偏愛水環(huán)境,她們感到精神放松、身體舒適、疼痛緩解,還能自主控制生產過程。[27]

到1993年,英國英格蘭和威爾士的所有母嬰中心都配備了水中分娩設備,以幫助更多女性實現(xiàn)水中分娩,英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)也將水中分娩納入分娩鎮(zhèn)痛方法,并提供詳細指導[28, 29]。與英國的熱捧形成鮮明對比的,是美國的謹慎態(tài)度。2014年,美國婦產科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists)在官網發(fā)表文章稱[26],目前尚無足夠數(shù)據(jù)闡明處于第二產程的女性進行水中分娩能獲得什么益處、會面臨什么風險,因此水中分娩仍應作為實驗性方法,需在試驗中進行并受到監(jiān)督。

分娩鎮(zhèn)痛技術在歐美國家已經發(fā)展了150多年,如今已經相當成熟。它幫助女性解決了分娩中所面臨的最大困難,令女性不再對分娩有特別恐懼的心理。據(jù)統(tǒng)計,西方發(fā)達國家的分娩鎮(zhèn)痛率已達85-98%,充分說明自然分娩期間接受鎮(zhèn)痛已經是一種常態(tài)和被廣泛接受的觀念。

中國的無痛分娩研究啟動得并不晚。早在1963年,北大醫(yī)院婦產科醫(yī)生、中國無痛分娩第一人張光波教授就用低濃度普魯卡因為67位產婦實施分娩鎮(zhèn)痛,詳細記錄了50例臨床樣本,隨后在南京召開的第一屆全國麻醉學術會議上陳述了《連續(xù)硬膜外阻滯用于無痛分娩》的論文,證實了無痛分娩的可行性[17]。

圖6.(左)張光波的論文原版。張凌云 攝[30];(右)中國無痛分娩第一人張光波   [31]


不幸的是,張光波的研究在歷史的浪潮中擱淺了。好在我們正迎頭趕上——到了1990年代,武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生姚尚龍出國參加美國麻醉醫(yī)師協(xié)會年會(ASA),接觸到分娩鎮(zhèn)痛技術,回國后便積極展開臨床嘗試,發(fā)表文章。2000年,南京婦幼保健院嘗試推行分娩鎮(zhèn)痛;2001年8月,北大醫(yī)院規(guī)?;_展分娩鎮(zhèn)痛,并從次年2月起開辦培訓班,向全國推廣分娩鎮(zhèn)痛技術。2008年,美國西北大學芬堡醫(yī)學院麻醉學副教授胡靈群發(fā)起了“無痛分娩中國行”,帶領近千名美國醫(yī)護人員與國內一百多所醫(yī)院合作,推廣分娩鎮(zhèn)痛。同年,北京婦產醫(yī)院麻醉科教授徐銘軍也發(fā)起“康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項目” 。2018年,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《分娩鎮(zhèn)痛試點工作方案》。2022年,衛(wèi)健委的評估顯示,全國912家試點醫(yī)院椎管內分娩鎮(zhèn)痛率從2017年的27.52%上升到2020年的53.21%[32]。不過,目前我國整體上分娩鎮(zhèn)痛普及率大約僅有30%,要讓更多中國女性受惠于分娩鎮(zhèn)痛,道路仍然漫長。



產后:疼痛之旅,盡頭何在?

千辛萬苦“卸貨”之后,身體的痛感并不會立刻消失。產后疼痛的類型、強度、持續(xù)時長也因人而異。臨床上比較常見的有子宮痙攣,頸部、后背或關節(jié)疼痛,會陰腫脹疼痛、側切術后傷口疼痛、乳房腫脹、排尿疼痛、痔瘡等[33]。除了生理上的疼痛之外,產后體內激素變化,令女性情緒起伏更強烈,而容易引起精神上的“疼痛”——產后抑郁。(此處不予詳述。)不過,一般情況下,隨著產后身體恢復,疼痛會逐漸消退,短則數(shù)天,長則可能半年。

近十年來,產后女性報告持續(xù)性疼痛的情況越來越多,引起了政府、醫(yī)療機構以及公眾的關注。2016年一篇發(fā)表在European Journal of Anaesthesiology(《歐洲麻醉學期刊》)上的薈萃研究表明,11%的剖腹產女性在分娩后經歷過長達12個月的持續(xù)性疼痛[34]。

2020年,來自美國華盛頓大學的團隊揭示了與產后持續(xù)性疼痛(超過6個月)相關的因素[35]:第一個就是分娩方式,例如剖腹產可能遺留疤痕疼痛;其次,陰道和會陰持續(xù)性疼痛與手術式陰道分娩以及會陰創(chuàng)傷程度相關;最后,妊娠前以及妊娠期間后背疼痛的病史、體重超重也與產后背部持續(xù)性疼痛相關。

除了產后難以消散的疼痛,母乳親喂竟也是一段絕對令人不快的經歷,哺乳帶來的疼痛感讓人崩潰。

哺乳期間,乳房處于充血狀態(tài),會變得堅硬、緊繃、沉重,必須盡快排乳,而嬰兒頻繁吸食(有些還會啃咬)母親的乳頭,又會造成乳頭血管痙攣,或讓乳頭破裂,產生開放性傷口。許多母親往往還面臨著乳管堵塞、乳腺炎帶來的酸脹、觸痛、灼燒痛……為了清空乳房,盡快痊愈,母親們又不得不頂著炎癥的疼痛繼續(xù)喂養(yǎng)[36]。有人甚至說,哺乳比生孩子還要痛。

圖7. 安寧美好的哺乳體驗,并沒有那么容易得到。丨圖源:unsplash

2021年,一篇發(fā)表在International Breastfeeding Journal(《國際哺乳期刊》)上的研究調查了哺乳期女性的疼痛感受[37],直觀記錄下不少母親的心聲:

“乳頭裂開了,一邊流血,一邊起水泡,我只能咬著毛巾跺著腳,但還是會痛得哇哇叫。”

“我的兩個乳頭都裂開了,不得不一直抹潤膚霜,現(xiàn)在一邊仍然很酸疼,但看上去似乎在愈合?!?/span>

還有些哺乳期女性的胸口往往感覺被“猛然一擊”,而且不僅限于乳房,甚至包括肩膀在內的胸部區(qū)域:“我已經母乳喂養(yǎng)8個月了,突然有一天,我的胸口好像被人猛地打了一拳,疼得要死?!?/span>

其實,產科學發(fā)展至今,已經有一套成熟完整的產后護理操作,幫助緩解女性產后的痛苦。針對不同的疼痛類型和疼痛部位,有各種不同的非藥物護理手段,如冰敷、加熱墊、乳房護具、醫(yī)用收腹帶等,都能產生一定的鎮(zhèn)痛效果[38, 39]。

此外,不同國家也提供了各自的藥品清單和劑量說明,供產后哺乳期女性參考使用。例如,英國的國家健康服務系統(tǒng)建議根據(jù)不同的疼痛程度,產婦可以服用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物[40]。同樣,美國婦產科醫(yī)師學會也提出了非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚和溫和阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方法,尤為推薦非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚的聯(lián)合使用。而強效阿片類鎮(zhèn)痛藥只能在前序藥物充分使用后無效才考慮使用[41, 42]。

值得注意的是,無論哪個國家,對孕婦或者產后女性使用阿片類藥物都嚴格把控,因為在產后早期階段服用阿片類藥物會引發(fā)便秘,加重會陰疼痛;而母親服用藥物后的困倦感也會影響她日常護理、喂養(yǎng)嬰兒。此外,阿片類藥物往往具有親脂性,分子量低,呈弱堿性,這些特性都會幫助藥物成分滲透入母乳中。早在2007年,一項來自澳洲的研究就指出,羥考酮在女性產后72小時內就會積聚在母乳中,不過低劑量短期使用無需停止哺乳,但仍需密切觀察[43]。同年的另一項研究則調查了另一種阿片類藥物可待因[44],在服用可待因之后,人體內會產生更多的嗎啡,若長期服用,新生兒將面臨更高的嗎啡中毒風險,因此研究團隊建議醫(yī)生盡量避免給產婦開可待因,如果沒有其他選擇,則建議藥物服用時長僅為2到3天。

不過,2011年發(fā)表在Clinical Toxicology (《臨床毒理學》)期刊上的研究表明,哺乳期母親短期內使用醫(yī)生開具的阿片類處方藥往往是安全的,很少會危害新生兒的健康[45]。今年3月15日,The BMJ(《英國醫(yī)學期刊》)發(fā)表了一項全球最大規(guī)模的“母親服用阿片類藥物對新生兒影響”的調查[46],加拿大共有865691對母嬰參與此項研究,時間跨度近8年。結果發(fā)現(xiàn),母親產后按照處方服用阿片類藥物,不會加大嬰兒出生后不久再入院的風險,也不會提升嬰兒不良反應事件的比率,也沒有導致嬰兒死亡。因此,調查人員支持哺乳期母親謹慎使用短期產后阿片類藥物。


BMJ的這篇論文無疑為產后鎮(zhèn)痛投上了希望的一票。不過,想要幫助產后女性盡早脫離疼痛的泥沼,科研人員還有許多未盡的工作。讓我們衷心祈愿,天下母親能無痛無憂地走完生育之路。

參考文獻

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本文受科普中國·星空計劃項目扶持

出品:中國科協(xié)科普部

監(jiān)制:中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司



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