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關(guān)于吸入性肺炎的話題本公眾號已介紹過不少，但筆者深感不少同道對這個問題認識還是不夠深刻，因此想繼續(xù)和大家探討一下。前幾天，在網(wǎng)絡(luò)會議上，有專家介紹一個案例，我發(fā)言提出要警惕存在吸入性肺炎，但是主管醫(yī)生用非常堅決的態(tài)度說患者是鼻腸管，不可能會發(fā)生誤吸。 很長時間以來，我們覺得要預防誤吸和吸入性肺炎，要給病人用上鼻胃管。后來，發(fā)現(xiàn)鼻胃管還是不行，照樣會誘發(fā)反流誤吸，于是我們又覺得換成鼻腸管應(yīng)該可以避免，但是仍然會發(fā)生誤吸，只不過發(fā)生率會少一些，畢竟只有這根管子在，就會有營養(yǎng)液沿著這條管路到咽部，再進而進入氣管。再后來，有人認為胃造瘺應(yīng)該就萬事大吉了，因為沒有管路所形成的胃與食管之間的通道，營養(yǎng)液想怎么打就怎么打。 但是，最近我遇到的一個病人，讓我自己對這個說法也產(chǎn)生了動搖。 患者，女，56歲，無業(yè)人員。因“咳嗽伴胸悶氣急3天”入院。 患者曾經(jīng)診斷為肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）、運動神經(jīng)元病2年余，服用利魯唑片 1片BID治療。目前已不能言語，這2年來吞咽困難，之前反復出現(xiàn)過嗆咳和誤吸現(xiàn)象，導致吸入性肺炎多次住院。這也導致患者恐懼進食，從而出現(xiàn)明顯消瘦和嚴重營養(yǎng)不良。在多方求醫(yī)之后，1個月前在杭城某大醫(yī)院接受了胃造瘺術(shù)。 遺憾的是，手術(shù)醫(yī)生以及神經(jīng)科醫(yī)生并未詳細介紹胃造瘺后需要注意事項，患者的丈夫看著瘦弱的妻子，恨不能趕快讓患者早一點好起來，因此就常常給患者注入較多營養(yǎng)液，通常是每天注入3次，每次200-300ml。一開始還沒什么問題，可是后來患者出現(xiàn)一些咳嗽。 3天前患者出現(xiàn)咳嗽加重，有痰不易咳出，伴胸悶氣急，沒有發(fā)熱寒戰(zhàn)，于是來到我院急診，CT檢查如下：  CT上可以看到患者氣管內(nèi)有液性密度影，兩肺均有沿支氣管播散的斑片影。 我去會診就看到患者骨瘦如柴，一雙大眼睛對比那樣極具骨感的臉上顯得如此突出，患者不能發(fā)出聲音，糟糕的是由于她是文盲不會識字，更難以和她進行交流。呼吸活動度基本上是看不出來的，雙肺呼吸音很低，可聞及少量濕啰音。腹部外形呈舟狀，前壁和后壁快要貼到一起了，在上腹部可見一根胃造瘺管固定良好。四肢肌肉萎縮得厲害，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力4＋級。完全需要家人幫助才能移動一下體位。
化驗室檢查結(jié)果：
根據(jù)病史結(jié)合胸部CT，患者診斷吸入性肺炎沒有問題，于是收入病房治療。總體治療還算順利，炎癥指標也逐漸加落到正常了，而肌鈣蛋白也是逐漸下降到正常。但是在住院期間，患者仍然反復指著胸口表現(xiàn)出難受，患者的丈夫也常常過來找護士或醫(yī)生尋求幫助。 由于患者在急診室曾經(jīng)有肌鈣蛋白增高，但是心電圖并沒有ST指路高表現(xiàn)，且后來復查的肌鈣蛋白也持續(xù)下降到正常。因此患者的胸悶難以用心臟問題來解釋。后來我想到患者竟然能發(fā)生吸入性肺炎，至少說明她的食管括約肌功能有嚴重缺陷。這個道理也不難解釋，畢竟?jié)u冰癥全身肌肉均會受累，內(nèi)臟的平滑肌也不能例外。 所以，幾乎每次發(fā)生患者胸悶之前都是患者丈夫給患者打藥以及營養(yǎng)液之后，因為在注水的時候患者還有營養(yǎng)液在輸，因此短時間內(nèi)胃內(nèi)液體量過多，極易造成胃部膨脹，而這類患者的胃的容受性變小，也就是胃擴張能力非常有限，增多的液體就會將壓力傳導到胃的兩端--賁門和幽門。賁門是胃與食管相交的部位，幽門則是胃與十二指腸相交的部位，相對而言，賁門的張力小一些，因此胃內(nèi)容物就容易進入食管。 進入食管的胃液本身會引發(fā)胸骨后不適，如果有少量反流到咽喉再進入氣道則會誘發(fā)氣道痙攣，從而導致氧飽和度下降。 所以，在觀察這些現(xiàn)象后，我得出胸悶是患者反流的表現(xiàn)，因此我交待患者家屬做到以下幾點：
背景知識： 幾年前來，一桶融合了游戲挑戰(zhàn)和慈善公益的“冰水”，跨越了國界，在整個地球上肆意淋澆?！癆LS冰桶挑戰(zhàn)賽”以近乎“自我惡搞”的游戲形式推廣慈善項目：參與者要么像比爾·蓋茨、扎克伯格、C羅等名人一樣，往自己頭上澆一桶冰水，要么向ALS（即肌肉萎縮性側(cè)索硬化）協(xié)會捐款，以幫助俗稱“漸凍人”的ALS患者。 其實歷史上有很多名人患有ALS，其中比較有名的有英國物理學家霍金、英國演員大衛(wèi).尼文等。
為什么說漸凍癥是災難性疾?。繒z傳嗎？ 從英文名——Amyotrophic Lateral Sclerosis，就能知道漸凍癥的主要癥狀：“Amyotrophic”是希臘語的合成詞：“a”代表“負面、缺乏”的意思，“myo”意即肌肉，“trophic”是指營養(yǎng)，“Amyotrophic”的意思就是因為缺乏營養(yǎng)，肌肉萎縮，“Lateral”的本意是側(cè)面、側(cè)部，這里指代脊髓側(cè)索，隨著病情惡化，大量神經(jīng)元死亡，該部位就會逐漸變硬（“Sclerosis”就是變硬的意思）。 漸凍癥最可怕的一面，并不是疾病本身，而是在病情惡化過程中，大腦功能不受絲毫影響，病人不得不清醒體驗身體癱瘓的全過程。 漸凍癥主要分為兩種類型，最常見的是偶發(fā)性漸凍癥。這類疾病的發(fā)生沒有規(guī)律可言，任何地方的任何人都可能成為受害者；另一種就是家族性漸凍癥，這類疾病有明顯的遺傳性。 不過在所有漸凍癥患者中，家族性漸凍癥患者只占5%～10%。對于家族性“漸凍人”患者，其后代是否會發(fā)病要根據(jù)其遺傳類型和父母攜帶基因的情況而定。 漸凍癥患者的漸凍全過程是什么樣的？ “漸凍人”的漸凍過程分為五個階段，越早發(fā)現(xiàn)防控的幾率就越大，因此每個人養(yǎng)成定期體檢、關(guān)注健康的習慣和意識非常重要。 癥狀開始期：罹病初期，可能手無法握筷，或走路會無緣無故跌倒；有的由聲音沙啞開始，無任何明顯癥狀。此時需由神經(jīng)肌肉科醫(yī)師作肌電圖、神經(jīng)傳導速度、核磁共振等必要檢查，以確定診斷。 工作困難期：已明顯肢體無力，甚至萎縮，生活尚能自理，但在職場上則已出現(xiàn)障礙。此時需要適度休息，以免病情加重。并由復健科醫(yī)師評估，提供必要復健，且由社工師協(xié)助心理調(diào)適及社會資源。 生活困難期：病程進入中期，手或腳，或手腳同時已有嚴重障礙，生活無法自理，可能也無法行走、穿衣、拿筷，且口齒不清。 吞咽困難期：進入中末期，四肢幾乎完全無力，說話嚴重障礙，進食時容易嗆到，有些需管灌喂食，否則易導致吸入性肺炎。 呼吸困難期：呼吸肌已受影響，呼吸困難，患者可能臥床，需使用呼吸器，有些患者會住進呼吸治療中心或選擇居家照護，有些則接受安寧團隊的服務(wù)。
漸冰癥患者能活幾年？是什么原因奪去他們的生命？ 我國ALS患者確診后的平均存活時間只有三到五年。如果護理得好，一般可以堅持十到二十年。在中國的醫(yī)療條件下，不可能讓患者長期住院，只能采取居家治療和護理的模式，病情變化時再回醫(yī)院。護理是否到位，對ALS患者的生命何時走向終點有很大影響。家屬和護工的精心護理，可以及早發(fā)現(xiàn)病情變化的信號，減少發(fā)生意外危險的幾率。 奪去ALS患者生命的前三位“兇手”，分別是肺部感染、重度營養(yǎng)不良和呼吸困難。它們與呼吸肌和咽喉肌的萎縮相伴而來，此時患者早已癱瘓多時。
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