分娩期處理

1.分娩方式的選擇：關于雙胎的分娩方式，圍繞分娩發(fā)動時的孕周及胎先露組合類型頗多爭議。從孕齡角度言，目前認為＜34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。從胎先露組合類型考慮，目前普遍贊同：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，經(jīng)相主尖處理不見好轉，否則無剖宮產(chǎn)指征。②第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。③第一胎兒臀位，在無法保證經(jīng)陰道分娩安全時，亦以剖宮產(chǎn)為妥。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒為臀位時，處理與單胎臀位相同，應行骨盆X線測量，以真結合徑115mm及出口前后徑+坐骨結節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標準，低于此標準者行剖宮產(chǎn)術。

關于頭-臀或頭-橫位時，第一胎兒經(jīng)陰道分娩后，非頭位第二胎兒的分娩方式也存在爭議。有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉成頭位。不過，一般認為仍以臀位分娩或內倒轉后臀位抽出為上策。以往認為前次剖宮產(chǎn)后容許陰道分娩的準則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來的研究反映不符合上列準則亦可獲得母兒良好結局，提示選擇適當，剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠可予試產(chǎn)。

至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分娩時易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應快速結束，僅在有產(chǎn)科并發(fā)癥時施行剖宮產(chǎn)術。

2.陰道分娩三產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理，原則上與單胎妊娠無區(qū)別。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂，應立即作內診，用手上推胎先露，避免臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長，可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮，但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)程進展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜脈輸液，為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側臍帶斷端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查，盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式，以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大，活動范圍大而轉成橫位。陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當壓迫宮底部，密切監(jiān)測胎心音，耐心等待。若5分鐘后，仍無動靜而宮縮減弱，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素，因過早干預，易使宮內壓力降低過快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出后，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少，可能影響宮內胎兒的血氧供給，以及有可能子宮頸縮復形成收縮環(huán)影響宮內胎兒娩出，宜爭取在20分鐘內結束分娩。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應及時用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術娩出第二胎兒；如胎頭高浮，為搶救胎兒，可行內倒轉及臀牽引術。如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位；如不成功，應立即破膜作內倒轉及臀牽引術娩出之。在第二胎兒前肩娩出時，靜脈推注麥角新堿0.2mg（高血壓者禁用），再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況，積極處理第三產(chǎn)程以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產(chǎn)后2小時，產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)后，減輕砂袋重量；24小時后撤去。

三胎及三胎以上妊娠經(jīng)陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理：雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露時，分娩過程中有可能發(fā)生兩頭交鎖，亦即在第一胎兒逐漸下降過程中，第二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內，以致兩個胎兒的頦部相互鉤住而造成難產(chǎn)。該種特殊分娩期并發(fā)癥少見，主要發(fā)生于胎兒較小或骨盆過大的產(chǎn)婦，尤其是單羊膜雙胎，或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下。產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)第一胎兒下降緩慢，即應警惕有兩頭交鎖的可能，及時作X線攝片可明確診斷。一旦發(fā)生兩頭交鎖，手法復位相當困難。如第一胎兒存活，以急行剖宮產(chǎn)術為宜。如發(fā)現(xiàn)晚，第一胎兒已死亡，可行斷頭術以保全第二胎兒；要是手術難度高，不宜延遲，應立即剖宮產(chǎn)以搶救第二胎兒。

雙胎的兩個胎兒均為頭先露時，倘若胎兒較小而產(chǎn)婦骨盆寬大，有可能兩個胎頭同時入盆，互相碰撞而導致阻塞性難產(chǎn)。在分娩過程中，如子宮口已將開全而第一胎兒下降緩慢，應及早進行陰道檢查。要是結合腹部檢查證實第二胎頭的最寬部分已低于恥骨聯(lián)合，可經(jīng)陰道、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道，使第一胎頭得以下降。