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這對(duì)大家都好！

今天這個(gè)環(huán)節(jié)，內(nèi)容很長(zhǎng)，但我感覺(jué)很實(shí)用，尤其對(duì)冠心病患者來(lái)說(shuō)，死盯抗凝擴(kuò)冠降壓，別忽視了心陽(yáng)不振和痰飲胸阻。便于大家學(xué)會(huì)使用經(jīng)方，先來(lái)認(rèn)識(shí)兩味藥，一個(gè)是薤白一個(gè)是瓜蔞子，同時(shí)將兩者組合成藥對(duì)，然后在看經(jīng)方的增減差異，這樣就容易記住和使用靈活了。先復(fù)習(xí)下和瓜蔞薤白相關(guān)的三個(gè)方劑，之后再看看溫病派如何活用瓜蔞薤白相關(guān)方劑進(jìn)行加減…

【出處】《金匱要略》

【組成】瓜蔞實(shí)_{搗，一枚(24g)}  薤白_半升(12g)  白酒_{七升(適量)}

【用法】

古代用法：三味同煮，取二升，分溫再服。

現(xiàn)代用法：用適量酒，加水煎服。

【功用】通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰。

【主治】胸痹，胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)證。胸部悶痛，甚至胸痛徹背，咳唾喘息，短氣，舌苔白膩，脈沉弦或緊。

【證治機(jī)理】痹者，閉阻不通之意。本證由胸陽(yáng)不振，痰阻氣滯所致。諸陽(yáng)聚氣于胸而轉(zhuǎn)行于背，胸陽(yáng)不振，陽(yáng)不化陰，津液不得輸布，凝聚為痰，痰阻氣機(jī)，故胸中悶痛，甚則胸痛徹背；痰濁阻滯，肺失宣降，故見咳唾喘息、短氣；舌苔白膩，脈沉弦或緊，皆胸中痰濁結(jié)聚之象。是證以胸陽(yáng)不振為本，痰阻氣滯為標(biāo)，治以通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰。

【方解】

君藥-瓜蔞：方中君以瓜蔞甘寒入肺，善于滌痰散結(jié)，理氣寬胸。《本草思辨錄》云：“瓜萎實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。”

臣藥-薤白：辛溫，通陽(yáng)散結(jié)，行氣止痛，用為臣藥。

瓜蔞、薤白：二藥相配，化上焦痰濁，散胸中陰寒，宣胸中氣機(jī)，為治胸痹要藥。

佐使藥-白酒：佐使以辛散溫通之白酒，行氣活血，以增行氣通陽(yáng)之力。藥僅三味，配伍精當(dāng)，共奏通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰之功。

【配伍特點(diǎn)】本方行氣祛痰與通陽(yáng)寬胸相伍，藥簡(jiǎn)力專。

【辨證要點(diǎn)】本方為治療胸陽(yáng)不振，氣滯痰阻之胸痹的基礎(chǔ)方。以胸中悶痛，喘息短氣，舌苔白膩，脈弦緊為辨證要點(diǎn)。

【附方】

1.瓜萎薤白半夏湯（《金匱要略》）

【組成】瓜萎實(shí)_{搗，一枚（24g）}  薤白_{三兩（9g）}  半夏_{半升（12g）}  白酒_{一斗（適量）}

【用法】上同煮，取四升，溫服一升，日三服。

【功用】通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。

【主治】胸痹而痰濁較甚，胸痛徹背，不能安臥者。

2.枳實(shí)薤白桂枝湯（《金匱要略》）

【組成】枳實(shí)_{四枚（12g）}  厚樸_{四兩（12g）}  薤白_{半升（9g）}  桂枝_{一兩（3g）}  瓜蔞實(shí)_{搗，一枚（24g）}

【用法】上以水五升，先煎枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。

【功用】通陽(yáng)散結(jié)，祛痰下氣。

【主治】胸痹。氣結(jié)在胸，胸滿而痛，甚或氣從脅下上逆搶心，舌苔白膩，脈沉弦或緊。

【鑒別】

1.瓜蔞薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯

相同點(diǎn)：瓜蔞薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯三方均以瓜蔞配伍薤白為基礎(chǔ)；皆具通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰之功；治療胸陽(yáng)不振，痰阻氣滯之胸痹。

不同點(diǎn)：

瓜蔞薤白白酒湯：藥力較小，是通陽(yáng)散結(jié)、行氣祛痰之基礎(chǔ)方，適用于胸痹而痰濁較輕者。

瓜蔞薤白半夏湯：伍用半夏，祛痰散結(jié)之力較大，適用于胸痹而痰濁較甚者。

枳實(shí)薤白桂枝湯：伍以枳實(shí)、厚樸及桂枝，通陽(yáng)散結(jié)之力較大，善下氣降逆、行氣除滿，適用于胸痹而氣結(jié)較甚，以胸滿而痛、氣從脅下上逆搶心為主癥者。

【醫(yī)案舉例】

胃痛十六年，遍治無(wú)效，得洋煙始止痛，久之亦不應(yīng)，年甚一年，胸痛掣背，喘息抬肩，不能安臥，胸脘膨脹，而腑氣旬余始得一解，診其脈大搏指，舌苔垢白，此即金匱胸痹不得臥，胸痛掣背之候。痰垢積留胸中，溢于經(jīng)脈，循脈而溢于背，腑中為清陽(yáng)之府，如離照當(dāng)空，不受繼翳，地氣一上，則真陽(yáng)蒙遏，膻中之氣，窒塞不宣，肺胃相灌輸，肺腸相表里，腸胃又同府，胃為濁阻，肺氣不降，金源中涸，便閉濁結(jié)，陰翳愈甚，故痛勢(shì)愈張，宜通陽(yáng)蠲濁法。半夏、瓜蔞、薤白、白酒。（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華類編》）

按：胸陽(yáng)不振，痰濁之陰邪乘其陽(yáng)位，膻中及肺胃之氣為痰濁所阻而發(fā)胸痹。治以助陽(yáng)通氣滑竅、條達(dá)凝郁之薤白，潤(rùn)燥開結(jié)、蕩滌痰濁之瓜蔞，助以苦辛迅利之半夏，通經(jīng)活絡(luò)之白酒，使久痼寒痰滯氣立解，胸陽(yáng)得振而平。

【方歌】

瓜蔞薤白白酒湯，胸痹胸悶痛難當(dāng)，咳息短氣時(shí)咳唾，難臥再加半夏良。

溫病派對(duì)瓜蔞薤白相關(guān)方劑的辯治使用

1、瓜蔞化痰的同時(shí)，它還能夠降氣通腸。痰最容易停留在肺部，所以第一步要把胸膈中的痰飲化開，古人說(shuō)瓜蔞“最善洗滌胸膈中垢膩”。這瓜蔞子偏降氣，化開的痰還能夠往下降，由于瓜蔞的子仁比較多，非常潤(rùn)滑，它還可以通導(dǎo)大腸，那么化開的痰及降下來(lái)的痰就能順利往下行，從腸腑排出去?？梢娺@瓜萎從 上 到下把痰導(dǎo)出去，所有通路都考慮到了。

  故《本草思辨錄》曰：“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。然能導(dǎo)之使行，不能逐之使去。蓋其性柔，非濟(jì)之以剛，則下行不利。是故小陷胸湯中有黃連、半夏，瓜蔞薤白等湯方中有薤白、酒、桂枝、厚樸，皆伍以辛苦迅利 之品，用其所長(zhǎng)，又補(bǔ)其所短也?！?/span>

  這一段論述得非常妙，說(shuō)瓜蔞化痰、導(dǎo)痰下行，其力偏于柔軟，所以張仲景小 陷胸湯或瓜萎薙白湯方等都配有半夏、桂枝、薤白、厚樸這些剛烈之藥，痰飲被軟化下來(lái)，就能被這些剛烈之藥滌蕩出去，可見古人用方有剛?cè)岵?jì)之妙。

2、這薤 白也是一味上好中藥，能通心部陽(yáng)氣，它還是民間春天里極好的一道菜。

　　一、瓜萎薤白白酒湯以全瓜蔞開胸消痰下水，用薤白辛溫滑利，行氣散結(jié)，兩藥相合，善于開胸中痰氣痹結(jié)。再加白酒辛溫透散，以助藥力。

          二、瓜蔞薤白半夏湯于瓜蔞薤白白酒湯內(nèi)減薤白量，加半夏半升以下氣降逆，消痰開結(jié)；又增白酒量以辛散通陽(yáng)。

     三、枳實(shí)薤白桂枝湯是在瓜蔞薤白白酒湯內(nèi)去白酒，加枳實(shí)消心中痞氣，加厚樸除胸滿，加桂枝治脅下逆搶心。后兩方是瓜蔞薤白白酒湯的加減方，三方均是仲景治療胸痹的專方。

瓜蔞薤白白酒湯證：胸痹痰氣互結(jié)，喘息咳唾，胸背痛，短氣者。

瓜蔞薤白半夏湯證：胸痹痰結(jié)較甚，胸痹不得臥，心痛徹背者。

枳實(shí)薤白桂枝湯證：胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在 胸，胸滿脅下逆搶心者。

葉氏變通應(yīng)用瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯的基本思路與手法

　　葉桂用瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯的基本思路主要有兩個(gè)方面：第一，遵仲景用其治療胸痹。葉氏認(rèn)為薤白辛滑，善于通胸中之陽(yáng)，白酒辛溫，也可通陽(yáng)，由此悟出此類方重在通胸陽(yáng)以治胸痹。以此為著眼點(diǎn)，主用薤白，合人變通苓桂術(shù)甘湯法（桂枝、茯苓、生
姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，組成辛滑辛甘輕劑通胸陽(yáng)之法，治療胸陽(yáng)不足，痰濁阻蔽胸中的胸痹。痰結(jié)甚者，復(fù)加人瓜蔞，且多用瓜蔞皮；胸陽(yáng)不通甚者，復(fù)加人白酒。因病位在胸，故用輕劑以求其上，所謂“微通其陽(yáng)”，或“輕劑通陽(yáng)'

　　第二，發(fā)揮仲景用法，以其治療胃脘痛。基本方用薤白、瓜蔞、半夏、茯苓、桂枝、生姜（或生姜汁)。痰濕不甚者，去瓜蔞、半夏；陽(yáng)郁不通甚者，加白酒；中陽(yáng)虛者，去瓜蔞,
或以干姜易生姜。此類胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所致，多久痛難愈。此方通陽(yáng)開結(jié),化痰通絡(luò)，故可治療痰疲凝結(jié)、陽(yáng)弱遏郁不通的胃痛。

　　葉氏對(duì)仲景瓜蔞薤白白酒湯方證的創(chuàng)新與發(fā)展

　　 創(chuàng)立桂枝瓜蔞薤白湯“辛滑微通上焦清陽(yáng)’’的治法理論

　　葉桂在《葉天士先生方案真本》“汪五十七歲”案中指出：“胸痹是上焦清陽(yáng)不為舒展，
仲景以輕劑通陽(yáng)。桂枝瓜蔞薤白湯。”在《臨證指南醫(yī)案?胸痹》“華四六”案中指出：“胸痹，陽(yáng)傷，清氣不運(yùn)，仲景每以辛滑微通其陽(yáng)。薤白、瓜蔞皮、茯苓、桂枝、生姜?！痹凇度~天士先生方案真本》“孫二十二歲”案中進(jìn)一步指出：“胸中乃淸陽(yáng)游行之所，少年氣弱操
持經(jīng)營(yíng)，皆擾動(dòng)神機(jī)，病名胸痹，仲景輕劑通上焦之陽(yáng)。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、白酒?！蓖ㄟ^(guò)這些醫(yī)案可以看出，葉氏認(rèn)為“胸中乃清陽(yáng)游行之所”，“胸痹是上焦清陽(yáng)不為舒展”所致。從而闡發(fā)了胸痹的病機(jī)?；谶@一認(rèn)識(shí)，葉氏創(chuàng)立了 “輕劑通陽(yáng)”、“辛滑微通
其陽(yáng)”、“輕劑通上焦之陽(yáng)”的治法理論。此法基本方用薤白、瓜蔞、茯苓、桂枝、生姜。痰結(jié)甚者，加半夏；陽(yáng)郁甚者，加白酒。此法是參考瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯的組方特點(diǎn)，結(jié)合苓桂術(shù)甘湯法而制訂的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蔞，為瓜蔞薤白去白酒法以辛滑通陽(yáng)開結(jié)；茯等、桂枝、生姜，為變通苓桂術(shù)甘湯法以溫通胸陽(yáng)，溫化痰飲。此法與瓜蔞薤白白酒湯比較，不僅增加了溫補(bǔ)心陽(yáng)的作用，而且通胸陽(yáng)、祛疲飲的作用大大增強(qiáng)，尤 其適合于胸痹瓜蔞薤白白酒湯證心陽(yáng)已虛者。

　從臨床實(shí)際來(lái)看，胸痹多與心陽(yáng)先虛，痰氣凝結(jié)，氣機(jī)不行有關(guān)，因此，葉氏桂枝瓜蔞薤白湯法與辛滑輕劑微通胸陽(yáng)理論的提出，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　 創(chuàng)用瓜蔞薤白湯法去苦寒沉降的瓜蔞加苓桂生姜通陽(yáng)化飲治療胸痹

　　葉桂在應(yīng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯時(shí)，最常用的手法是在原方中加入桂枝、茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蔞，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。這手法寓意深刻。葉氏變通應(yīng)用等桂術(shù)甘湯的手法之一，是去甘壅守補(bǔ)的白術(shù)，代之以生姜，
組成岑桂姜甘湯，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，組成苓桂術(shù)姜湯，以加強(qiáng)通陽(yáng)辛散水飲的作用。葉氏認(rèn)為，茯苓可淡滲通陽(yáng)，桂枝辛甘溫陽(yáng)，生姜汁能通胸中沫而散水氣，
三藥配合，善于通補(bǔ)心陽(yáng)，溫散痰飲。由此來(lái)看，在瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯中加
人蒼、桂、生姜汁，就使此兩方具有了通補(bǔ)心陽(yáng)，化氣行水的功用，用于治療痰氣閉結(jié)心胸，心陽(yáng)痹阻的胸痹，更為合拍。如果再去寒涼潤(rùn)降的瓜蔞，用薤白、半夏合苓、桂、姜汁，此兩方就變成了純辛純溫之劑，在行氣開結(jié)，溫通心陽(yáng)，溫化痰飲方面，其力更專，其 效更宏。

　　葉氏這一手法的形成也與桂枝生姜枳實(shí)湯有關(guān)，此方是仲景治療胸痹的專方之一，由桂枝、生姜、枳實(shí)三藥組成，治“心中痞，諸逆心懸痛”者。枳實(shí)下氣消痞，但偏于中焦、下焦，葉桂在胸痹中不用枳實(shí)，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜溫通心陽(yáng)，溫化水飲。經(jīng)
這樣變通，并與瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁，組成瓜蔞薤白白酒湯加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白白酒湯去瓜蔞加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏湯加苓桂姜汁法、瓜蔞薤白半夏
湯去瓜蔞加苓桂姜汁法等手法，從而發(fā)展了仲景論治胸痹的理論，開拓了臨床辨治胸痹的 思路。

　　 創(chuàng)用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛

　　仲景用瓜萎薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹，葉氏擴(kuò)展其應(yīng)用范圍，用這兩方治療胃脘痛，腸痹便秘，食人惡心欲脹、腹鳴大便不爽等胃腸病，特別是用于治療胃脘痛的手法，頗能給人以啟發(fā)。如《臨證指南醫(yī)案*胃脘痛》姚案中，葉桂指出：“胄痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀……議以辛潤(rùn)苦滑，通胸中之陽(yáng)，開滌濁涎結(jié)聚。古人謂通則不痛。胸中部位最高，治在氣分?！狈接悯r薤白（去白衣）三錢、瓜蔞實(shí)三錢（炒焦）、熟半夏三錢、川桂枝一錢、生姜汁四分（調(diào)入)。葉氏解釋此方說(shuō)：“古有薤露之歌，謂薤最滑，露不能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蔞苦潤(rùn)豁痰，陷胸湯以之開結(jié)。半夏自陽(yáng)以和陰，茯苓淡滲，桂枝辛甘輕揚(yáng)，載之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也?！痹诖朔街?，葉氏將偏于寒涼苦潤(rùn)的全瓜蔞炒焦，以減弱其苦降之性>薤白用鮮者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去穢惡。全
方行氣開結(jié)，通陽(yáng)化痰，從胸部著眼，治療脘部疼痛，可謂妙不可言。其中關(guān)于桂枝辛甘輕揚(yáng)，載夏、蔞化痰開結(jié)于胸脘而不令其急于走下焦的認(rèn)識(shí)，以及關(guān)于生姜汁通胸中痰沫，兼 以通神明的論述頗有新意，值得深入研究。

　　在治療胃痛方面，葉桂還有去寒涼潤(rùn)降的瓜蔞，用薤白、白酒，合苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)治療“沖氣至胺則痛，散漫高突，氣聚如瘊”的手法。苓桂術(shù)甘湯證有“心下逆滿，氣上沖胸”等，此方去白術(shù)之甘壅，合薤白白酒湯，行氣通陽(yáng)、化飲開結(jié)、下氣制沖，用于治療氣 沖則脘痛者，頗為合拍。

　　葉氏用瓜蔞薤白半夏湯治療胃脘痛時(shí)更有去瓜蔞、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜而改用干姜，即合人了理中湯法，全方以薤白、半夏行氣消痰開結(jié)，以苓、桂通陽(yáng)撤飲，以干姜、茯苓溫中通陽(yáng)，用于治療中陽(yáng)虛弱、痰氣凝結(jié)的胃脘痛，或“清陽(yáng)失職，脘中痹痛， 得噯曠達(dá)”的胃病，頗為對(duì)的。

　　這些經(jīng)驗(yàn)，均是葉氏對(duì)仲景瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯的發(fā)展用法，具有重要的 臨床價(jià)值。

   (三）新訂葉氏瓜蔞薤白白酒湯變通方

　　 瓜蔞薤白白酒去酒加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》華四六案。組成為：瓜蔞、薤白、桂枝、茯苓、生姜。葉案方證：因勞陽(yáng)傷，發(fā)為胸痹，淸氣不運(yùn)，胸痛、短氣、心悸，舌胖水滑者。

　　 瓜蔞薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》謝案。組成為：薤白、桂枝、茯苓、甘草，臨服沖人白酒一小杯。葉案方證：沖氣至脘則痛，散漫高突，氣聚如瘕，由乎過(guò)勞傷陽(yáng)者。

　　 瓜蔞薤白半夏去白酒加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門姚案、胸痹門徐六一案。組成為：瓜蔞、薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。嘔吐者，用生姜汁。葉案方證：胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀,老年氣衰，病發(fā)日重，納物嘔吐甚多，味帶酸苦，脈左大右小者。或胸痹因怒而致，痰氣凝 結(jié)，胸痛，短氣者。

　　 瓜蔞薤白半夏去瓜蔞加苓桂生姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》王案，《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案。組成為：
薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。葉案方證：胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背
稍緩，病來(lái)迅速，莫曉其因，乃淸陽(yáng)失展者；或氣弱操持，擾動(dòng)神機(jī)，發(fā)為胸痹，宜輕劑通 上焦之陽(yáng)者。

　　 瓜蔞薤白半夏去白酒瓜蔞加苓桂干姜湯

　　出自《臨證指南醫(yī)案?胸痹》浦案。組成為：薤白三錢、半夏三錢、茯苓五錢、干姜一錢、桂枝五分。葉案方證：中陽(yáng)困頓，濁陰凝泣，胃痛徹背，午后為甚者。

   (四）葉案萃語(yǔ)

　　 “胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/span>

　　出自《臨證指南醫(yī)案*胃脘痛》姚案。在此，葉氏闡發(fā)了胃痛的病機(jī)，認(rèn)為胃痛曰久，且頻繁發(fā)作者，多與痰飲凝聚，瘀血聚結(jié)有關(guān)，而且，痰飲與瘀血互結(jié)，阻滯胃脘，更可發(fā)展為久治難愈的胃脘痛。由此提示，對(duì)于這類胃痛，須用行氣化痰，活血化振，通陽(yáng)開結(jié)法治療。

　　 “古有薤露之歌，謂薤最滑，露不能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蔞苦潤(rùn)豁痰，陷胸湯以之開結(jié)。半夏自陽(yáng)以和陰，夜苓淡滲，桂枝辛甘輕揚(yáng)，載之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也?！?/span>

　　出自《臨證指南醫(yī)案_胃脘痛》姚案。在這段話里，葉氏分別論述了薤白、瓜蔞、半夏、桂枝、姜汁五味藥的功用以及自己的臨床用藥心得。特別是關(guān)于薤白、生姜的認(rèn)識(shí)獨(dú)具 一格，對(duì)于理解葉氏的用藥手法頗有裨益。