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大建中湯見于《金匱要略》：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。” 仲景的大建中湯劑量為：“蜀椒二合（去汗），干姜四兩，人參二兩，右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服。如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之?！?br> 我臨床常用的大建中湯劑量為：川椒6g（炒），干姜10g，黨參10g，麥芽糖50毫升（烊化），水煎服，日一劑。 一、大建中湯主治的“大寒痛”思考 關(guān)于“大寒痛”，多認(rèn)為是劇烈的腹部絞痛。進(jìn)一步分析，還包括以下幾點(diǎn)意思： 其一，此方所治的疼痛，除在腹部外，亦可能包括心腹部。清代大醫(yī)吳謙認(rèn)為此方治“心胸中寒”； 其二，其疼痛劇烈，常會(huì)導(dǎo)致昏厥，或四肢冰冷； 其三，此證必源于陽虛體質(zhì)。平時(shí)有脾胃虛寒的體質(zhì)，偶感外寒，內(nèi)外寒邪勾結(jié)而誘發(fā)疼痛。外寒或源于過食生冷，或源于腹部受涼，導(dǎo)致寒邪直中胃腸而發(fā)作。 二、大建中湯以何藥為君？ 仲景創(chuàng)大、小建中湯二方，兩方皆名“建中”。既然“建中”，那就要以能建中的藥味為君藥。 一般都認(rèn)為，小建中湯以飴糖為君。小建中湯中飴糖的用量為一升，用量最重。飴糖首見于《本草經(jīng)集注》，是常用的藥食同源之物，可補(bǔ)虛緩解止痛。 在小建中湯，姜、桂、棗既助飴糖散中焦之寒又補(bǔ)中焦之虛；在大建中湯中，飴糖的劑量是蜀椒的5倍，可以充分發(fā)揮溫補(bǔ)中焦、緩急止痛的功效。 為什么有大小之分呢？我的理解是，其一，既然要建中，就要用飴糖。而飴糖配伍人參為“大建中”之意，即大建中焦之氣；飴糖配伍桂枝為“小建中”之意。其二，大建中湯所治的疼痛更為劇烈，重在祛寒止痛；而小建中湯所治的疼痛多為腹中拘急、綿綿而痛，重在理虛。 有人會(huì)問，為什么不能是干姜或川椒為君呢？我的觀點(diǎn)是，川椒與干姜在本方的功用為“散脾胃之寒”，若以川椒或干姜為君，當(dāng)有溫中之意，與“建中”之意相去甚遠(yuǎn)。 大建中湯中飴糖配伍人參具有增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之效，又能制約姜、椒辛溫燥烈之性，用量最大，所發(fā)揮的功效與“建中”最為密切，自然應(yīng)該成為君藥。 《本經(jīng)疏證》認(rèn)為：“無飴糖即不名建中。桂枝加黃芪湯不加芍藥不用飴糖。即不名黃芪建中。而蜀椒、干姜、人參協(xié)以飴糖。即名大建中。是知建中固以飴糖得名耳……總之兩建中皆以飴糖為君。君尊而臣從命。則為大；君卑而臣擅命。則為小。此實(shí)大小得名之確指歟！而飴糖之所以尊于此。益可徹悟矣?！?br> 三、為什么要“建中”？ 方名“建中”，必然有其道理。后世醫(yī)家對(duì)于“建中”進(jìn)行了較為豐富的論述。 其一，成無己《傷寒明理論》認(rèn)為，“中”為脾土。其曰：“脾者土也，應(yīng)中央，處心臟之中，主中州，治中焦，生育營(yíng)衛(wèi)，通行津液，一有不調(diào)，則營(yíng)衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯溫建中臟，是以建中名焉。” 其二，清代喻嘉言認(rèn)為：“中”為中庸之意，其言：“建中如天子建中和之極，揖遜征誅，皆建中內(nèi)當(dāng)然之事。虛羸之體，服建中后，可汗可下，誠(chéng)足恃也?！?br> 其三，《金匱要略方論本義》解釋“建中”為“建立中氣”之意，其云：“陽氣出于中焦，建立中氣，氣血調(diào)和，百脈通暢，諸癥自痊。” 其四，《金匱要略廣注》認(rèn)為“建中”之意為建立中州之陽氣。其曰：“方名建中者。建立也。脾主中州。則上下四旁寒邪悉散。陽春舒布矣?！?br> 其五，《素問》認(rèn)為，“中”為“中焦”之意，其云：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏。 以上這些觀點(diǎn)都有道理，都有可取之處。我在學(xué)習(xí)大小建中湯時(shí)即兼取以上觀點(diǎn)，并不偏廢任何一家。 四、大建中湯的方證分析 從仲景的列出的癥狀來看，大建中湯是治療以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的藥方。全方溫中補(bǔ)虛，降逆止痛，可治療中焦虛寒所致的胸腹疼痛、嘔吐。 莫枚士《經(jīng)方例釋》認(rèn)為：“此方專治心腹寒急之癥?！边@個(gè)總結(jié)非常到位，最是可取。 《金匱要略譯釋》認(rèn)為：“脾胃陽虛，中焦寒甚，陰寒之氣橫行腹中，向上影響心胸胃?！边@就明確地肯定了大建中湯的方證，是中焦陽虛寒凝所致的各種病癥。 方中飴糖甘潤(rùn)，入中焦以補(bǔ)氣，緩急止痛，是為君藥；重用干姜溫中祛寒，降逆下氣；人參大補(bǔ)中焦之氣，蜀椒助干姜、人參溫中補(bǔ)虛。此外，甘潤(rùn)之飴糖配伍辛溫之椒、姜，為“辛甘化陽”之意，意欲增強(qiáng)溫中補(bǔ)虛之效，以除中焦之虛寒。縱觀全方，溫補(bǔ)兼施，溫而不燥，共奏溫中補(bǔ)虛，降逆止痛之功，治療“中焦虛寒，陰寒內(nèi)盛”所致的腹痛、嘔吐等病證。 后世醫(yī)家沿襲大建中湯“中焦虛寒，陰寒內(nèi)盛”的病機(jī)，對(duì)本方的臨床應(yīng)用有所拓展，用于治療汗證、頭痛、寒飲、伏梁、蛔蟲等病證。 五、大建中湯的服藥注意 仲景在大建中湯條文中強(qiáng)調(diào)：“當(dāng)一日食糜，溫覆之”。其意思是說，服藥期間宜食用粥或稀飯等易消化的食物，并注意保暖。為什么要這樣去做呢？ 其目的在于顧護(hù)胃氣。仲景特別強(qiáng)調(diào)治病要顧護(hù)胃氣，清代大醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也提到“有胃氣則生，無胃氣則死”。米粥最能養(yǎng)胃，反之，干硬或肥甘厚膩、大魚大肉等物則屬易耗胃氣之物，容易激惹胃腸而再發(fā)劇烈疼痛。 另外，中焦以溫為養(yǎng)。因?yàn)榇蠼ㄖ袦蔚氖恰爸薪固摵?，陰寒?nèi)盛”，其病癥必然是得暖則減，得寒則重，當(dāng)然要注意腹部保暖。 六、大建中湯的適用病癥。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大建中湯的應(yīng)用集中在消化系統(tǒng)疾病的腸梗阻、胃潰瘍、胃炎等病證，只要符合“中焦虛寒，陰寒內(nèi)盛”的病機(jī)，即可選用此方。 從仲景對(duì)于大建中湯主治的描述來看，腹中寒痛，寒氣上奔下迫，充斥內(nèi)外，腹部至心胸部寒氣凝滯，會(huì)出現(xiàn)各種癥狀：或腹部可見包塊；或腹痛，且痛勢(shì)較劇，不可碰觸；或陰寒之邪沖逆犯胃，出現(xiàn)嘔吐，不能飲食。 從臨床來觀察，凡以下諸癥都可選擇大建中湯：胃脘部隱痛，得食則減，喜溫喜按，飲食生冷則加?。荒菏吵?、朝食暮吐；嘔吐清涎，面白無華，肢冷神乏；便溏浮腫；舌質(zhì)淡胖、苔白滑潤(rùn)，脈沉緩或沉細(xì)濡。 我臨床治療的腫瘤患者特點(diǎn)多。我觀察到，脾胃虛寒型的胃癌往往會(huì)出現(xiàn)大建中湯證。分析其病機(jī)，屬陽虛陰寒內(nèi)盛，寒氣上逆犯胃。當(dāng)溫中散寒、緩急止痛，可選用大建中湯。 關(guān)于大建中湯主治病癥病機(jī)的理解，《醫(yī)方集解》解釋地非常透徹：“治心胸中大寒痛。嘔不能飲食……(陽受氣于胸中，陽虛則陰邪得以中之。陰寒之氣逆而上沖，橫格于中焦，故見高起痛嘔不可觸近之證。心為陽，寒為陰，寒乘于心，冷熱相激故痛；寒乘于脾，脾冷弱不消水谷，心脾為子母之臟，為邪所乘，故痛而嘔，復(fù)不能飲食也)?！?br> 顯然，根據(jù)以上分析，大建中湯可以擴(kuò)大其主治范圍，用于治療心痛、脅痛、頭風(fēng)、泄瀉等病癥。 七、應(yīng)用大建湯的注意事項(xiàng) 要注意，大建中湯的劑量不可過大，若過大容易出現(xiàn)干咳、水腫等不適反應(yīng)；有學(xué)者認(rèn)為，若用量過重，易引起皮炎、不眠等不良反應(yīng)。 還要注意的是，本方對(duì)治的是陽虛寒盛。若陰虛寒凝氣滯者慎用，脾胃濕熱者禁用。收起 |
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