最近在審核病案首頁的過程中發(fā)現(xiàn)了個別臨床醫(yī)生把病案首頁當(dāng)成醫(yī)保清單在填寫，而忽略了之前反復(fù)強(qiáng)調(diào)的病案首頁填寫規(guī)范的要求，最明顯問題的就是主要診斷選擇的錯誤，這個問題大家應(yīng)該也見到過，往往出現(xiàn)在DRG/DIP付費(fèi)方式改革的初期。

這個情況出現(xiàn)的原因是醫(yī)保和病案培訓(xùn)不夠，沒有把清單和首頁的區(qū)別讓臨床弄清楚搞明白。臨床醫(yī)生以為他們填的病案首頁“只傳不填”地直接上傳醫(yī)保局進(jìn)行付費(fèi)了，其實(shí)他們不知道，在上傳之前清單之前，醫(yī)保辦都要對清單進(jìn)行審核和調(diào)整，而這部分調(diào)整也有填寫的規(guī)范。

那么臨床醫(yī)生到底怎么填寫，這個答案很簡單，臨床醫(yī)生一定要弄清楚你填寫的到底是什么？面對的是病案首頁，所以填寫一定是按照衛(wèi)健的填寫規(guī)范進(jìn)行的，這點(diǎn)毫無疑問。為什么病案首頁不能直接上傳到醫(yī)保局進(jìn)行付費(fèi)，這是因為醫(yī)保付費(fèi)清單和病案首頁壓根就不是一套東西，這期內(nèi)容告訴大家這其中的差異。

住院病案首頁

從字面意思來看就是病案資料的第一頁，是整本病案資料的濃縮和匯總，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院病案登記、國際疾病分類、應(yīng)備各項檢查以及院內(nèi)管理時的重要數(shù)據(jù)來源，目前全國范圍內(nèi)統(tǒng)一使用的是國家衛(wèi)健委發(fā)布的2011版住院病案首頁，要求各級醫(yī)院都要在住院病案首頁記錄病人的基本情況、住院醫(yī)療及診斷情況、住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況等信息。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（簡稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在全國范圍內(nèi)開展，醫(yī)保結(jié)算清單的上報情況就非常關(guān)鍵。

病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的關(guān)系

正是因為患者就醫(yī)的大多數(shù)數(shù)據(jù)都是通過病案首頁的填寫而產(chǎn)生，所以病案首頁就成為了醫(yī)保經(jīng)辦工作辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的重要依據(jù)。

醫(yī)保結(jié)算清單本身不是通過主動地數(shù)據(jù)填報而產(chǎn)生數(shù)據(jù)，而是從病案首頁和其他地方抓取數(shù)據(jù)匯總形成，所以，可以說醫(yī)保結(jié)算清單是大部分?jǐn)?shù)據(jù)源于病案首頁，但是這兩者存在著一定的區(qū)別的，這就是為什么不能把首頁直接上傳到醫(yī)保局進(jìn)行付費(fèi)，而是要通過生成醫(yī)保結(jié)算清單來進(jìn)行這部分工作的原因，所以就不要用清單的規(guī)則來填寫首頁了，否則醫(yī)院的數(shù)據(jù)就會混亂不堪，無法發(fā)揮病案首頁的功能。之前寫過一篇關(guān)于病案首頁填寫規(guī)范的文章，掛在第二篇鏈接里，感興趣的老師可以再看看，內(nèi)容比較多，建議收藏，否則用的時候就找不到了。

病案首頁與結(jié)算清單的區(qū)別

對于醫(yī)保支付來講，DRG/DIP的數(shù)據(jù)來源只有一個，那就是醫(yī)保結(jié)算清單，雖然病案首頁上的數(shù)據(jù)大部分可以為DRG/DIP提供需要，但是很難滿足醫(yī)保審核及費(fèi)用結(jié)算的要求。雖然醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁有相似之處，以至于許多人在理解和使用時容易出錯，但兩者卻存在著“五大差異，（這部分內(nèi)容是別的老師總結(jié)好的，總結(jié)地很全面，我就照搬了）：

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單與住院病案首頁的差別

（一）目的和作用

住院病案首頁：側(cè)重于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單：側(cè)重于醫(yī)保結(jié)算管理，是參?；颊呔驮\后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦管理部門申請醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時所需提交的數(shù)據(jù)清單，是開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的重要工具。

（二）設(shè)計思路

住院病案首頁：遵循“可及性、科學(xué)性、客觀性、便捷性”原則。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單：遵循“適用性、一致性、規(guī)范性”原則。

（三）項目設(shè)計方面

住院病案首頁：麻醉分級；手術(shù)級別；切口等級/切口愈合類別；死亡患者尸檢；隨診、隨診期限；藥物過敏；質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士 ……

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單：新生兒入院類型；住院醫(yī)療類型(住院、日間手術(shù));治療類別(西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī))；診斷代碼計數(shù)；手術(shù)及操作代碼計數(shù)；醫(yī)保支付方式(按項目、單病種、按病種分值、疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭、其他)等。

（四）填寫說明

住院病案首頁：使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM3;主要診斷突出疾病難易程度；全部診斷都要填寫。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單：使用醫(yī)保版ICD-10和醫(yī)保版ICD-9-CM3;主要診斷突出來院原因及醫(yī)療資源消耗；沒有影響本次主要診斷疾病和并發(fā)癥的診療、沒有醫(yī)療資源消耗的診斷不能填。

（五）主管部門以及上報平臺

住院病案首頁：上報衛(wèi)健委、目的是為了績效考核；國家衛(wèi)健委推行全國統(tǒng)一的疾病分類編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單：上報醫(yī)保局、目的是為了醫(yī)保結(jié)算；國家醫(yī)保局推行全國統(tǒng)一的15個醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)。

兩者主要區(qū)別總結(jié)

1、顯然在目的和作用、設(shè)計思路、項目設(shè)計、填寫說明、主管單位及上報平臺等五方面病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單都存在著較大的差異。

2、病案首頁上的付費(fèi)信息并不能滿足DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式的功能，所以在設(shè)計醫(yī)保結(jié)算清單時，匯總了三個方面的費(fèi)用信息：

（1）、借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊，這里的病案首頁包括國家版及地方版的病案首頁；

（2）、借鑒了國家財政部2019版的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；

（3）、結(jié)合了國家異地就醫(yī)結(jié)算單和各地區(qū)醫(yī)保結(jié)算單。

結(jié)合這三種數(shù)據(jù)，讓醫(yī)保結(jié)算清單的醫(yī)療費(fèi)用的說明能力得到了補(bǔ)充。

對于醫(yī)保結(jié)算清單及病案首頁的差異，我們要清楚地認(rèn)識到：“清單不是首頁，清單源于首頁，清單區(qū)別于首頁?！?/span>

主要診斷的選擇差異

雖然病案首頁和清單有很多相同的數(shù)據(jù)項，但是由于使用的目的和管理部門的不同，因此在填寫規(guī)范方面也有不同。這點(diǎn)尤其體現(xiàn)在主要診斷的選擇差異上。

我們知道不管是DRG還是DIP，決定其分組結(jié)果和分值的關(guān)鍵數(shù)據(jù)就是主要診斷，主要診斷選擇的不同會影響從醫(yī)?；皤@得撥付的多少，所以說近幾年病案首頁數(shù)據(jù)的重要性隨著醫(yī)保支付方式的改革而不斷被提及?？墒桥R床醫(yī)生就更加懵了，本來衛(wèi)健的主診選擇都搞得不太清楚，這會兒又出來了個醫(yī)保清單的主要診斷選擇規(guī)則，昨天的文章也寫了，面對DRG/DIP付費(fèi)，不要給臨床過多的施壓，讓臨床干自己該干的事，規(guī)范診療，救死扶傷，而不是從患者入院就開始搞“精算”。

對于主要診斷的選擇，我不打算再細(xì)講，要不篇幅過長，影響大家閱讀。之前我分了好幾期講醫(yī)保結(jié)算清單的主要診斷選擇規(guī)則，一會兒也掛在鏈接底下，大家有時間了再看。簡單說一下這兩者在主要診斷選擇上的區(qū)別：

臨床上對主要診斷的定義：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的，導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。簡而言之，主要診斷的選擇，一般是選擇本次住院所要解決的主要問題，一般通過患者的主訴可以推出主要診斷。病案首頁主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大；消耗醫(yī)療資源最多；住院時間最長的疾病。

病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單主診斷選擇的原則都引用了這三個“最”，但當(dāng)中的順序并不相同。在病案首頁中，首要的“最”是對患者健康危害最大，但是在醫(yī)保結(jié)算清單中，強(qiáng)調(diào)的是“消耗醫(yī)療資源最多”。

通常情況下來講，對患者健康危害最大的疾病與消耗醫(yī)療資源最多的兩項是成正相關(guān)的。但在有些情況下，對醫(yī)療資源消耗最大的與對患者危害最大的并不是同一個疾病。所以在調(diào)整醫(yī)保結(jié)算清單時，若是遇到這種情況，應(yīng)當(dāng)格外注意，要選擇消耗醫(yī)療資源最多的作為主要診斷。因為從臨床角度來講，當(dāng)患者病情非常嚴(yán)重時，所消耗的醫(yī)療資源反而可能會變少。所以醫(yī)保結(jié)算清單中，重點(diǎn)突出對醫(yī)療資源的消耗。

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