|
文章來(lái)源：甘草學(xué)園 原文鏈接：https://www./aq 作者：行夜 中醫(yī)學(xué)的“痹證”，或因外邪入侵人體，閉阻經(jīng)脈氣血，肢體關(guān)節(jié)麻木重著、屈伸不利，或因病程日久，亦或素體虛弱，復(fù)感外邪，郁而化熱，留注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛。我國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師朱良春教授行醫(yī)七十余年，傳承發(fā)展其先師章次公先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)并形成以“益腎蠲痹”為治法來(lái)辨治痹證，又因擅長(zhǎng)運(yùn)用蟲(chóng)類藥，被尊稱為“風(fēng)濕病泰斗”和“五毒醫(yī)生”。 本文將淺析朱良春教授治療痹證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)案，探究在臨床如何運(yùn)用益腎蠲痹法來(lái)辨治頑痹。 三大主癥朱良春教授認(rèn)為，痹證的臨床表現(xiàn)雖多樣繁雜，但主要以肢體疼痛、腫脹和僵直拘攣三大癥狀為主。 其中，疼痛又可分為寒痛、熱痛、風(fēng)痛、濕痛、瘀痛： 寒痛為臨床最為常見(jiàn)，疼痛劇烈，遇溫則痛減，熱痛多見(jiàn)關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，或伴有口干、煩躁、苔黃等熱象，風(fēng)痛以疼痛無(wú)所定處為特征，濕痛表現(xiàn)為肢體困重，若濕去則痛亦止，瘀痛常常病程日久，纏綿難愈，多因痰瘀互結(jié)。 關(guān)節(jié)若有腫脹，則多因濕邪，朱良春教授常分病程早、中、晚期，使用活血通絡(luò)和祛濕散結(jié)這兩個(gè)方法來(lái)論治。 而僵直拘攣，則通常見(jiàn)于痹證發(fā)展的晚期。 治療大法痹證初期以外感風(fēng)寒濕邪氣為主，邪氣盛而正氣未衰，邪尚在肌表，或病程不長(zhǎng)，多治以祛風(fēng)、散寒、除濕等為法，或外感濕熱邪氣，則治以清熱利濕之法；但是部分患者因先天稟賦不足，亦或患疾日久，加之外邪入侵人體，禍及臟腑，肝腎虧損，精血不足，氣血為邪氣所阻，凝滯經(jīng)脈，濕停則生痰，血凝則化瘀，痰瘀交阻，甚者深入骨骱，膠著難解，病程日久，遷延不愈，最終形成“頑痹”。 朱良春教授認(rèn)為，腎為后天之本，藏精而主骨，督脈循脊而行于身后，總督一身之陽(yáng)，若腎陽(yáng)不足，腎督虧虛，衛(wèi)陽(yáng)無(wú)力對(duì)抗外邪，邪侵而痹阻氣血經(jīng)絡(luò)，則會(huì)使關(guān)節(jié)腫脹，或引發(fā)疼痛，故痹證形成與正氣虧虛關(guān)系密切。而頑痹者，以久病多虛，久病多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎為特點(diǎn)，此證久治而不愈，既有正虛，亦有邪實(shí)，五體痹日久而不愈，又可轉(zhuǎn)變?yōu)槲迮K痹，其病變?cè)诠?，因腎者主骨，督脈又總督一身之陽(yáng)，故以益腎壯督治其本。 朱良春教授認(rèn)為，益腎壯督偏重于溫補(bǔ)，陰陽(yáng)互根，所以在溫陽(yáng)壯腎的同時(shí)，還需滋陰益腎，故益腎壯督可分為滋補(bǔ)肝腎精血和溫壯腎督陽(yáng)氣，從這兩個(gè)方面來(lái)扶正祛邪，使正氣充沛，一身陽(yáng)氣足，則寒濕之氣去，氣血運(yùn)行亦能通暢。 同時(shí)還需以蠲痹通絡(luò)來(lái)治其標(biāo)，主要可采用祛風(fēng)、散寒、除濕、化痰等方法來(lái)散結(jié)通絡(luò)，標(biāo)本兼治，攻邪而不傷正，補(bǔ)益而不礙邪，從而陽(yáng)得以運(yùn)，氣血得以運(yùn)行，使頑痹得愈。此法不僅適用于病程中后期，也適用于發(fā)病初期，結(jié)合臨床四診合參，靈活使用，往往獲效良好。 兩方治“頑痹”痹通湯 雞血藤 30g 威靈仙 30g 炙土鱉蟲(chóng) 10g 炙僵蠶 10g 烏梢蛇 10g 當(dāng)歸 10g 廣地龍 10g 露蜂房 10g 甘草 6g 水煎服，日服1劑，分2次服 本方是朱良春教授自擬的治療頑痹基本方，威靈仙味辛咸而性溫，辛泄氣，咸泄水，善祛風(fēng)濕和通經(jīng)絡(luò)；烏梢蛇味甘而性平，能治風(fēng)濕頑痹，蠲痹通絡(luò)而止痛；土鱉蟲(chóng)味咸而性寒，功能破血逐瘀；雞血藤味苦甘而性溫，能活血通絡(luò)；當(dāng)歸味甘而重，專能補(bǔ)血，又氣輕而辛，故亦能行血，為血中氣藥；炙僵蠶味咸辛而性平，能祛風(fēng)止痙，又能化痰散結(jié)；廣地龍清熱解毒，又能通經(jīng)活絡(luò)；露蜂房味甘而性平，祛風(fēng)止痛；甘草調(diào)和諸藥。 益腎蠲痹丸 骨碎補(bǔ) 熟地黃 當(dāng)歸 徐長(zhǎng)卿 土鱉蟲(chóng) 麩炒僵蠶 蜈蚣 全蝎 蜂房 廣地龍 烏梢蛇 延胡索 鹿銜草 淫羊藿 尋骨風(fēng) 老鸛草 雞血藤 葎草 生地黃 虎杖 研末泛丸如綠豆大，每次8-12g，日服3次 本方二十味中藥之中，蟲(chóng)類藥占近乎一半，朱良春教授遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，在本方中加大養(yǎng)血祛風(fēng)的草木藥用量，同時(shí)強(qiáng)調(diào)蟲(chóng)類藥搜剔透邪之特性，將蟲(chóng)類藥和草木藥相配伍，使二者協(xié)同增效。 蟲(chóng)類藥與草木藥相伍01 桂枝、附子 桂枝味辛甘而性溫，入心、肺、膀胱經(jīng)，能溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，朱良春教授認(rèn)為桂枝有溫通之力，所有痹證，不論風(fēng)寒濕熱，用之多獲良效；附子味辛甘而性大熱，入心、腎、脾經(jīng)，能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，驅(qū)逐經(jīng)絡(luò)中風(fēng)寒濕邪，張?jiān)刂^其為“除寒濕之圣藥”，亦為治療痹證之要藥。桂枝和附子相伍，既能溫陽(yáng)，又能溫經(jīng)歷以祛風(fēng)散寒，除濕止痛，朱良春教授以為“陽(yáng)衰一分，則病進(jìn)一分，陽(yáng)復(fù)一分，則邪去一分”，故臨床溫陽(yáng)除痹時(shí)，常以此二藥為對(duì)。 02 土茯苓、萆薢 土茯苓味甘淡而性平，入肝、胃經(jīng)，能利濕去熱，入絡(luò)而搜剔濕熱蘊(yùn)毒，萆薢味苦性平，入肝、胃經(jīng)，功善利濕去濁，長(zhǎng)于祛風(fēng)除痹。二藥皆為治療痛風(fēng)要藥，合用可祛風(fēng)濕、利濕濁，同時(shí)健脾和胃，使風(fēng)濕去而筋骨舒利。 03 地龍、僵蠶 地龍咸寒降泄，其性走竄，長(zhǎng)于通經(jīng)活絡(luò)而止痛，善引諸藥至病所，常用來(lái)治療經(jīng)絡(luò)痹阻，肢節(jié)不利等證，僵蠶咸辛而性平，氣味俱薄，體輕而浮升，既能祛風(fēng)化痰散結(jié)，又能搜風(fēng)通絡(luò)，二藥一升一降，升降協(xié)同，舒經(jīng)活絡(luò)而止痛。 04 補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ) 補(bǔ)骨脂苦辛而性溫，辛能散結(jié)，溫能祛寒，為壯火益土之要藥，善補(bǔ)命門而納腎氣，骨碎補(bǔ)味苦而性溫，在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，能續(xù)傷強(qiáng)骨，二藥相伍，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)壯督，朱良春教授在治療頑痹時(shí)重視從腎論治，益腎壯督以治其本，故常使用此藥對(duì)來(lái)補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)、壯腎督。 05 制南星、白芥子、澤瀉、澤蘭 腫脹為痹證三大主癥之一，朱良春教授認(rèn)為，其主因在于濕盛，疾病早期，尚可用祛濕之法來(lái)消腫脹，澤蘭苦辛而性微溫，入肝、脾經(jīng)，功能活血化瘀，利水消腫，澤瀉甘淡而性寒，入腎、膀胱經(jīng)，功善利水滲濕，尤長(zhǎng)于行水，二者相須為用，利水活血以消除關(guān)節(jié)腫脹；若腫脹日久不消，則是由于濕邪內(nèi)停不去，氣血運(yùn)行不暢，濕凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，故選制南星與白芥子為藥對(duì)治療，制南星苦辛而性溫，辛燥而走經(jīng)入絡(luò)，為治療風(fēng)痰之良藥，白芥子辛散溫通，入經(jīng)絡(luò)，兩藥相伍，可化瘀通絡(luò)，搜剔骨骱中的痰瘀。 06 穿山龍、當(dāng)歸 穿山龍味苦性平，入肝、腎、肺經(jīng)，能祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，朱良春教授認(rèn)為，此藥藥性純厚，是祛風(fēng)濕的良藥；痹證日久常兼夾血虛，當(dāng)歸味甘辛而性溫，入肝、心、脾經(jīng)，能活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛，主血虛諸證，二藥合用，既能祛風(fēng)除濕，又能活血通絡(luò)。 07 露蜂房、土鱉蟲(chóng) 露蜂房味甘性平，入肝、胃、腎經(jīng)，能祛風(fēng)止痛，主治風(fēng)濕痹證，土鱉蟲(chóng)味咸性寒，入肝經(jīng)，功善活血化瘀，通督脈強(qiáng)關(guān)節(jié)，破血而不傷血，祛邪而不傷正，二者皆為蟲(chóng)類藥，其性走竄，祛風(fēng)搜剔之力強(qiáng)，又兼活血通絡(luò)。 08 烏梢蛇、豨薟草 烏梢蛇味甘性平，入肺、脾、肝經(jīng)，內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，定驚止痙，豨薟草苦辛而性寒，入肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，善治風(fēng)濕痹證，二藥合用，可緩解痹證之肢節(jié)疼痛。 醫(yī)案舉隅01 鄧某，女，50歲，職員。3年前受涼后出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，期間未予以系統(tǒng)治療，近1年關(guān)節(jié)癥狀加重，雙腕活動(dòng)受限，左手近端指間關(guān)節(jié)腫脹畸形，晨僵1.5小時(shí)，患者自訴雙手關(guān)節(jié)夜間疼痛加重，偶有關(guān)節(jié)刺痛，口苦、腹?jié)M、反酸，四肢困倦，大便偏干，3-5天1次，小便正常，苔黃膩，脈細(xì)弦。 輔助檢查：類風(fēng)濕因子 1:80，C反應(yīng)蛋白38.7mg·L－1，免疫球蛋白G 16.8g·L－1，紅細(xì)胞沉降率 37mgm·h－1，抗ccp抗體 54000U·L－1。 該病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，辨證屬頑痹之濕瘀互結(jié)型，治以蠲痹通絡(luò)，清熱利濕。 處方： 桑枝 15g 清半夏 15g 制南星 30g 炒白芥子 15g 威靈仙 15g 土茯苓 30g 青風(fēng)藤 30g 虎杖 12g 制川烏 10g 炒蒼術(shù) 15g 生薏苡仁 30g 赤芍 20g 炙地鱉蟲(chóng) 15g 炙僵蠶 15g 穿山龍 50g 生甘草 6g 7劑。 二診：雙腕關(guān)節(jié)腫痛稍減輕，服上藥后口苦減輕，胃脘部已無(wú)明顯脹滿，仍有反酸，大便2天1次。 上方加萸黃連6g，黃芩12g，忍冬藤20g，7劑。 三診：藥后雙腕、近端指間關(guān)節(jié)腫痛輕減，活動(dòng)度較前改善，晨僵時(shí)間較前縮短，已無(wú)關(guān)節(jié)刺痛、反酸，大便基本正常，唯便質(zhì)稍溏，黃膩苔逐漸變薄，脈弦細(xì)。 原法繼進(jìn)，守上方去虎杖、萸黃連，14劑。 四診：患者訴服前藥后諸癥逐步緩解，除手指畸形未復(fù)外，關(guān)節(jié)已無(wú)明顯腫脹，復(fù)查 C反應(yīng)蛋白12.7mg·L－1，紅細(xì)胞沉降率 19mg·L－1。 囑患者守上方去制川烏、制南星、白芥子、炒蒼術(shù)，加熟地黃15g，淫羊藿10g，桑寄生15g，葛根15g等補(bǔ)腎通絡(luò)之品，14劑。 五診：患者已無(wú)晨僵，口苦，關(guān)節(jié)腫脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，改服益腎蠲痹丸4g，每日3次，囑患者堅(jiān)持服藥3-6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：患者關(guān)節(jié)腫脹，刺痛，入夜加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，口苦，反酸，舌苔黃膩，證屬濕瘀互結(jié)，以桑枝、青風(fēng)藤、虎杖、土茯苓、薏苡仁清熱利濕除痹，制半夏、制南星、炒白芥子、炒蒼術(shù)燥濕化痰，制川烏、威靈仙、僵蠶、穿山龍蠲痹止痛，土鱉蟲(chóng)、赤芍活血化瘀。 二診患者關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，脹滿消失，濕熱之邪稍除，仍有口苦，加萸黃連、黃芩、忍冬藤等增強(qiáng)清熱通絡(luò)效果。三診患者已無(wú)關(guān)節(jié)刺痛、反酸，唯便質(zhì)稍溏，黃連、虎杖之品不適宜久服，易傷脾陽(yáng)，減去此藥。四診關(guān)節(jié)已無(wú)明顯腫脹，黃膩苔已去，濕邪漸除，遂減去制川烏、制南星、白芥子、炒蒼術(shù)等辛燥之品，加用熟地黃、淫羊藿、桑寄生、葛根扶正祛邪。五診為避免患者病情反復(fù)，囑其堅(jiān)持服藥3-6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)，不適隨診。 02 聶某，男，57歲，因“四肢乏力5年，行走不利1年”于2018年3月25日來(lái)診。 患者2013年開(kāi)始出現(xiàn)腰痛、下肢乏力等癥狀，經(jīng)中藥治療后癥情稍有減輕，后逐漸出現(xiàn)四肢乏力、上肢顫抖、言語(yǔ)稍欠利等癥狀。2013年9月12日患者于他院查肌電圖示：神經(jīng)源性損害肌電改變。診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元”疾病。服用利魯唑治療，未能堅(jiān)持用藥，療效欠佳，近1年來(lái)四肢肌肉萎縮，活動(dòng)不利。 刻診：患者以四肢乏力伴肌肉萎縮為主癥，有周身疼痛感，下肢發(fā)涼，腹脹，言語(yǔ)欠利，納寐一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈沉細(xì)。 辨證：脾腎陽(yáng)虛、腎督虧損證，治療以溫補(bǔ)脾腎為大法，兼以活血通督。 處方：痹通湯加減。 生黃芪 30g 白術(shù) 15g 茯苓 20g 黨參 30g 熟地黃 20g 肉蓯蓉 30g 巴戟天 30g 淫羊藿 15g 山藥 30g 千年健 30g 伸筋草 30g 羌活 15g 獨(dú)活 15g 莪術(shù) 8g 鳳凰衣 8g 輔以針灸理療。 用藥1個(gè)月余后，患者自覺(jué)諸癥改善不明顯，遂方中熟地黃增至60g，改生黃芪為炙黃芪，加細(xì)辛3g、鹿角膠（烊化）8g、龜甲膠（烊化）8g。 再治療1個(gè)月余，患者自覺(jué)肢體乏力及畏寒發(fā)涼等癥狀較前改善，周身痛感亦有所減輕，病情穩(wěn)定。 按語(yǔ)：本病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“瘖痱”等范疇，病在筋肉而不離五臟，尤以肝脾腎肺為最，或起于中焦而累及上下二焦。筆者認(rèn)為，本病的發(fā)生絕不可忽視督脈的作用，因督脈貫穿脊背，總督一身之脈，督脈暢通，方可氣血調(diào)暢，協(xié)和三焦，融通五臟。 本案患者以腰痛及下肢乏力為首發(fā)癥狀，因腰為腎之府，故腎氣虧虛之象已顯，雖經(jīng)治療后癥情有所減輕，然本病病情頑纏，進(jìn)展迅速，漸出現(xiàn)四肢乏力伴肢體顫抖，又脾主肌肉四肢，可見(jiàn)中焦氣血生化之源亦已受累，故結(jié)合患者舌苔脈象，辨證屬脾腎陽(yáng)虛之證。首方以痹通湯加熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)益腎督，生黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥益氣健脾，千年健、伸筋草、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，莪術(shù)活血化瘀，鳳凰衣護(hù)膜和胃，但藥后療效不顯。 考慮其原因一則病程日久、根深蒂固；二則藥石乏力、難起沉疴。故改生黃芪為炙黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，細(xì)辛溫陽(yáng)通督，又可引藥性循督脈上行，進(jìn)而通達(dá)諸脈，加大熟地劑量至60g，并加龜、鹿二膠益精填髓。 I 文章聲明 本文部分內(nèi)容參考于下方，未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載；文中方藥僅供參考，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，切勿擅自試藥！本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。
|
|
|
