尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體功能低下，抗利尿激素（AVP）分泌和釋放不足，或者腎臟對AVP反應(yīng)缺陷而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿。病變在下丘腦-神經(jīng)垂體者稱中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus CDI），病變在腎臟者稱腎性尿崩癥（nephrogenic diabetes insipidus NDI）。雖然DI的臨床診斷不難，且AVP的補(bǔ)充治療也可以獲得較好的效果。但病因卻不同，治療效果也不一樣。據(jù)報道，中樞性尿崩癥占90%，只有10%為腎性尿崩癥，近年有文獻(xiàn)報道在感染性休克、心肺復(fù)蘇后、脊髓損傷中有尿崩癥的發(fā)生，而妊娠時AVP分解增加，由此引起的尿崩癥稱為妊娠期尿崩癥（gestational diabetes insipidus）。在這里主要介紹中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥。

（一）中樞性尿崩癥

1．病因與分類：中樞性尿崩癥可分為兩大類：先天性和獲得性。前者主要有家族性中樞性尿崩癥、家族性垂體功能減退癥以及先天性巨細(xì)胞病毒感染引起的尿崩癥；后者主要有中樞性尿崩癥，以及創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、缺血、感染、肉芽腫性病變、自身免疫等引起的尿崩癥。很多中樞性尿崩癥雖經(jīng)詳細(xì)檢查仍不能明確病因，稱為特發(fā)性尿崩癥（idiopathic diabetes insipidus），可能與視上核和室旁核的某種退行性病變有關(guān)。20世紀(jì)80年代以來，在一些特發(fā)性中樞性尿崩癥患者的血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)抗下丘腦AVP神經(jīng)元抗體，提示有些特發(fā)性中樞性尿崩癥實(shí)際上由自身免疫所致。淋巴細(xì)胞性垂體炎作為一種自身免疫病主要影響腺垂體。腫瘤也是引起中樞性尿崩癥的常見原因，可以為原發(fā)性，也可以為轉(zhuǎn)移性，良惡性均有。感染為中樞性尿崩癥的另一重要病因，為腦部自身感染，或全身性感染，也包括了特異性感染或非特異性感染，病原菌包括了細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲寄生蟲等。下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)損傷，如腦動脈硬化引起缺血、出血、手術(shù)和外傷等也是重癥中樞性尿崩癥常見的病因。此外，某些毒物（如河豚毒素、蛇毒等）也可損害下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)而產(chǎn)生中樞性尿崩癥。

2．病理生理：正常人通過尿液的濃縮、稀釋以及飲水行為維持血漿滲透壓的穩(wěn)定。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓因某種原因升高時，AVP的分泌增加，使得腎臟排泄?jié)饪s的高滲尿以保留游離水；同時渴感中樞受到刺激，飲水增多以稀釋血液。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓因某種原因降低時，渴感中樞受抑，飲水減少或停止飲水；同時AVP的分泌減少，使得腎臟排泄稀釋的低滲尿。上述調(diào)節(jié)過程的實(shí)現(xiàn)需要機(jī)體有正常的AVP儲備，腎臟對AVP的反應(yīng)正常，下丘腦渴感中樞功能正常。中樞性尿崩癥患者因AVP不足，遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性降低，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管處的低滲小管液不能被有效地重吸收，致使大量游離水從終尿中排出，尿滲透壓持續(xù)地低于血漿滲透壓，從而形成低滲尿（hyposthenuria）。本癥患者即使在強(qiáng)烈的滲透性刺激（如禁水時）下腎臟仍排出大量低滲尿。患者的尿量和尿滲透壓存在一定的關(guān)系，尿滲透壓越低則尿量越多。

大量游離水經(jīng)腎臟排出可使血漿滲透壓升高，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致多飲。本癥的多飲實(shí)際上是一種保護(hù)性行為，患者通過飲水使血液稀釋，避免血漿滲透壓的過度升高。但若因某種原因或昏迷不能飲水，則血漿滲透壓可明顯升高。

3．臨床特點(diǎn)：中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)由兩組癥群組成，一是因AVP不足引起的多尿、多飲、煩渴，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高張綜合征；二是與病因有關(guān)的表現(xiàn)，如顱內(nèi)腫瘤所致者可有頭痛等癥狀。對大多數(shù)患者來說，AVP不足癥候群常為最突出的臨床表現(xiàn)。值的注意的是，下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)損傷（外傷或手術(shù)）所致的中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，此種尿崩癥由三種表現(xiàn)形式，即一過性、長時間、甚至呈永久性表現(xiàn)。一過性尿崩癥癥狀出現(xiàn)很快，如系顱腦手術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)的多尿，顱腦手術(shù)后發(fā)生一過性尿崩癥者約占50～60%，大多數(shù)日自行緩解。垂體柄或下丘腦損傷引起的尿崩癥多可持續(xù)數(shù)周，甚至是永久性的，以垂體大腺瘤術(shù)后患者多見。一些患者可表現(xiàn)出特征性的三相變化，即損傷后很快進(jìn)入第一相，約持續(xù)4～5天，以尿量增多和尿滲透壓降低為主要表現(xiàn)；繼后進(jìn)入約損傷后5～7天中間相，患者尿量突然下降而尿滲透壓升高；隨后出現(xiàn)低滲性多尿，持續(xù)數(shù)周或成為永久性尿崩癥。一般認(rèn)為，第一相系損傷引起神經(jīng)性休克使AVP停止釋放或釋放出無生物活性的AVP所致，中間相系AVP從受損變性的神經(jīng)元漏出所致，因在此時相內(nèi)給予患者水負(fù)荷或輸注低滲鹽水并不能增加尿量和尿滲透壓，而切除神經(jīng)垂體連同相關(guān)的下丘腦核團(tuán)則不出現(xiàn)該時相。

（二）腎性尿崩癥

腎性尿崩癥（nephrogenic diabetes insipidus）又稱抗利尿激素不敏感綜合征。其特征為腎小球?yàn)V過率和溶質(zhì)排泄正常，血漿AVP水平正常甚至升高，外源性AVP治療無效或療效很差。有些腎臟疾病即損傷腎臟對尿液的濃縮功能，也降低其稀釋功能，造成持續(xù)等滲尿排泄，尿量增多，此種狀態(tài)應(yīng)歸為腎病部分，而不屬于腎性尿崩癥的范疇。腎性尿崩癥為腎臟對AVP的敏感性下降所致的多尿現(xiàn)象。有報道感染性休克可引起尿崩癥，推測其發(fā)病機(jī)制可能與感染性休克引起SIRS、MODS有關(guān)。感染和低血容量致腎小管上皮細(xì)胞功能障礙，對ADH失去反應(yīng)，腎小球功能正常，患者血肌酐、尿素氮維持在正常范圍，而尿濃縮稀釋功能障礙從而出現(xiàn)多尿。

1．病因與發(fā)病機(jī)制：腎性尿崩癥分為家族性和獲得性兩類。家族性腎性尿崩癥少見，按遺傳方式分為X-連鎖隱性和常染色體隱性2種；獲得性腎性尿崩癥也稱繼發(fā)性腎性尿崩癥，遠(yuǎn)較家族性腎性尿崩癥多見，由小管間質(zhì)性腎病、電解質(zhì)紊亂、藥物和妊娠而引起。獲得性腎性尿崩癥的不同發(fā)病機(jī)制包括：（1）小管間質(zhì)性腎病是獲得性腎性尿崩癥最常見的發(fā)病原因，炎癥或毒素導(dǎo)致的腎小管損害，使V2受體水平降低和活性下降，AVP的作用減弱而產(chǎn)生尿崩癥。（2）低鉀和高鈣亦可引起獲得性腎性尿崩癥。低鉀可通過某種機(jī)制增加腎臟PGE2的產(chǎn)生，而PGE2具有拮抗AVP對集合管的作用；低鉀還可使腎內(nèi)髓間質(zhì)的NaCl濃度降低，降低腎內(nèi)髓間質(zhì)的高滲狀態(tài)。Ca²⁺可抑制AVP對腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，從而拮抗AVP對集合管的效應(yīng)；高鈣還可通過某種機(jī)制使腎內(nèi)髓間質(zhì)的溶質(zhì)濃度降低來降低腎髓內(nèi)間質(zhì)的高滲狀態(tài)，從而引起腎性尿崩癥。某些特殊的生理狀態(tài)下，腎臟對AVP的敏感性下降而引起腎性尿崩癥，例如，極少數(shù)妊娠婦女腎臟對AVP的反應(yīng)降低，居住在高原的人對AVP的反應(yīng)低于正常。

2．病理生理：腎性尿崩癥患者因集合管對AVP敏感性下降，遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性降低，致使大量游離水從終尿中排出，從而形成低滲透性多尿。由于腎臟排泄游離水過多，故血漿滲透壓升高，使AVP分泌增加，同時患者出現(xiàn)煩渴多飲。如患者能得到足量的飲水，其血漿滲透壓一般不會顯著升高甚至正常。但若因某種原因得不到足夠的飲水，或因昏迷而不能飲水，血漿滲透壓可明顯升高。如腎臟對AVP完全沒有反應(yīng)，理論上流到集合管的尿液將完全被排出（實(shí)際上仍然有一部分水被吸收到腎髓內(nèi)間質(zhì)），每日尿量可多至18L，長時間者損害內(nèi)髓高滲狀態(tài)。

3．臨床表現(xiàn)：腎性尿崩癥的臨床表現(xiàn)與中樞性尿崩癥極為相似，煩渴、多飲、多尿?yàn)樽钪饕陌Y狀。家族性腎性尿崩癥的癥狀較獲得性腎性尿崩癥為重，常有顯著的低滲性多尿。如飲水受限，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的高張綜合征。夜尿增多，但夜間癥狀較白天為輕。獲得性腎性尿崩癥者除上述癥狀外，還有原發(fā)腎臟疾病的表現(xiàn)。

4．實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：對于臨床上出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿者應(yīng)做以下實(shí)驗(yàn)室的檢查與監(jiān)測。

（1）常規(guī)檢查與監(jiān)測：①尿比重和滲透壓：兩者的降低是尿崩癥最特征性表現(xiàn)，尿比重多在1.001～1.005；尿滲透壓在50～200mOsm/kg之間，低于血漿滲透壓。②尿電解質(zhì)：尿鈉、尿鉀、尿鈣濃度降低，但24h總量可正常。③生化檢查：血鈉和血漿滲透壓多正?；蜉p度升高。血肌酐和尿素氮多正常，但伴有嚴(yán)重高張綜合征者可因腎小球?yàn)V過率顯著降低而致血肌酐和尿素氮升高。④血漿抗利尿激素（AVP）測定：對尿崩癥的診斷和鑒別診斷具有重要意義。正常人血漿AVP基礎(chǔ)值為1～5ng/L，中樞性尿崩癥者顯著降低，腎性尿崩癥者顯著升高。

（2）診斷性試驗(yàn)：①禁水試驗(yàn)：禁水后尿液仍不能充分濃縮，尿量無明顯減少，尿比重在1.010以內(nèi)，尿滲透壓和血漿滲透壓之比仍小于1者陽性。少數(shù)患者屬于部分性尿崩癥者，即：仍殘存一定的AVP反應(yīng)，禁水后可出現(xiàn)尿量減少、尿滲透壓和尿比重升高，尿滲透壓可超過血漿滲透壓但低于750mOsm/kg（多在400～500mOsm/kg），尿比重低于1.020。②禁水-AVP試驗(yàn)：完全性中樞性尿崩癥患者在充分禁水后，注射5U的AVP尿量明顯減少，尿滲透壓至少上升50%；而腎性尿崩癥患者在注射5U 的AVP后尿滲透壓和尿比重?zé)o升高。③高滲鹽水試驗(yàn)：正常人在滴注高滲鹽水后，血漿AVP水平顯著升高，腎臟對游離水的重吸收增加，尿量減少70%以上，同時尿比重和尿滲透壓升高。尿崩癥的患者因AVP不足或敏感性降低，故沒有上述尿量驟降、尿比重和尿滲透壓升高的反應(yīng)。

（3）影像學(xué)檢查：中樞性尿崩癥者MRI 對診斷意義較大。正常人神經(jīng)垂體在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號，這是神經(jīng)垂體的神經(jīng)分泌顆粒中含有AVP的緣故。中樞性尿崩癥患者因缺乏AVP，故在T1加權(quán)像上的高信號消失或減弱。但在少見的家族性中樞性尿崩癥，神經(jīng)垂體的高信號仍然存在。中樞性尿崩癥在MRI 上的另一特點(diǎn)是垂體柄增粗。引起中樞性尿崩癥的原發(fā)疾?。ㄈ顼B內(nèi)占位性病變）在MRI 上可得到顯示。腎性尿崩癥在MRI上無陽性發(fā)現(xiàn)。

5．診斷與鑒別診斷

對所有出現(xiàn)多飲、多尿者，如尿比重和尿滲透壓持續(xù)降低，應(yīng)考慮尿崩癥的診斷，但要確立診斷需進(jìn)行診斷性試驗(yàn)。并與其他多尿性疾病相鑒別。

（1）溶質(zhì)性利尿疾病：溶質(zhì)性利尿亦稱滲透性利尿，系尿中溶質(zhì)排泄增加引起的多尿現(xiàn)象，最常見的溶質(zhì)性利尿?yàn)樘悄虿　Ｄ驖B透壓測定對鑒別腎性尿崩癥低滲性多尿和溶質(zhì)性利尿極為重要。如沒有條件測定尿滲透壓，可通過尿電解質(zhì)估測尿滲透壓。在沒有糖尿、氨基酸尿等情況下，尿滲透壓≈4（尿鈉+尿鉀），式中尿鈉和尿鉀的單位為mmol/L。如果不能測定尿滲透壓和電解質(zhì)，可以尿比重代替。一般來說，尿滲透壓和尿比重有較好的相關(guān)性，隨著尿滲透壓的升高，尿比重也相應(yīng)升高。如果尿滲透壓與尿比重不吻合，應(yīng)以尿滲透壓為準(zhǔn)。如果尿液中含有較多的蛋白質(zhì)，則尿比重和尿滲透壓之間可有很大的偏離，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的分子量大，可顯著增加尿比重但對尿滲透壓影響甚微。同樣的道理，尿液中的溶質(zhì)如果以葡萄糖為主，尿比重隨尿滲透壓增加的速度也較快。正常情況下，尿液中的溶質(zhì)以尿素（約占50%）和無機(jī)離子（主要是鉀、鈉、氯）為主，尿比重隨尿滲透壓增加的速度較慢（尿素、氯化鉀和氯化鈉的分子量較小）。因此，如果尿比重相同，無糖尿、蛋白尿患者的尿滲透壓要比有糖尿、蛋白尿患者的尿滲透壓低。此外，尿比重的測定結(jié)果受溫度、器皿等因素的影響較大，其可靠性較尿滲透壓為低。

（2）頸髓損傷致尿崩癥：兼有中樞性和腎性尿崩癥的病因，可能的機(jī)制有①頸髓橫斷后，周圍交感神經(jīng)完全與中樞斷離，外周血管張力調(diào)節(jié)下降或喪失，血管阻力下降、舒張，有效循環(huán)血量減少，加之骨骼肌癱瘓，毛細(xì)血管、小靜脈及靜脈因失去肌肉支撐而舒張，靜脈回流減少，右房壓力降低等，均使動脈血壓降低，引起抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌減少，最終出現(xiàn)多尿。②低血壓和低氧血癥可導(dǎo)致垂體或下丘腦缺血缺氧，出現(xiàn)暫時性功能障礙，使精氨酸加壓素產(chǎn)生、運(yùn)輸、分泌受阻而發(fā)生尿崩癥。

（3）原發(fā)性煩渴癥（primary polydipsia）因渴感異?；蚓癞惓Ｒ疬^度飲水，產(chǎn)生大量稀釋尿，有的學(xué)者也將其歸入尿崩癥的范疇。從本質(zhì)上說，原發(fā)性煩渴癥的多尿?qū)儆谒颥F(xiàn)象，其尿液濃縮機(jī)制并無內(nèi)在異常。中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥和妊娠期尿崩癥由于AVP系統(tǒng)功能障礙，故尿液濃縮機(jī)制存在內(nèi)在的異常，它們與原發(fā)性煩渴癥不同，屬于真性尿崩癥（truEdiabetes insipidus）。

6．尿崩癥的治療

治療原則有激素替代療法或改善癥狀藥物應(yīng)用。同時，應(yīng)注意及時給予足夠的水?dāng)z入，糾正電解質(zhì)紊亂，避免高張綜合癥和休克的發(fā)生。

（1）激素替代治療：激素替代治療對中樞性尿崩癥療效較好，主要制劑有：①神經(jīng)垂體素，5～10U皮下注射，作用可維持4～6h；②水劑抗利尿激素，5～10U皮下注射，可6～8h重復(fù)給藥；③油劑鞣酸抗利尿激素（尿崩停），每毫升含5U，0.3ml/次肌內(nèi)注射，作用時間較長（可維持36～72h）。起始劑量宜小，從0.1ml/次開始，逐漸遞增，避免過量。用藥后應(yīng)密切觀察尿量，嚴(yán)防水中度。上述AVP制劑皆有促進(jìn)血管平滑肌和支氣管平滑肌收縮的作用，可升高血壓，合并高血壓、冠心病和哮喘的患者應(yīng)酌減劑量。④去氨加壓素（DDAVP）（彌凝），為AVP的衍生物，其半衰期為AVP的3倍，抗利尿升壓活性可達(dá)3000：1。成人起始劑量為50ug/次，2次/天，最主要的副作用是水中毒，因劑量偏大所致，可用呋塞米解除。

（2）非抗利尿激素類：多為口服制劑，包括：①噻嗪類利尿劑，主要用于治療腎性尿崩癥，治療尿崩癥的機(jī)制尚未完全闡明，推測與以下因素有關(guān)：1）抑制磷酸二脂酶，使集合管細(xì)胞內(nèi)c AMP水平升高，從而提高集合管對水的通透性；2）增加NaCl的排泄，造成Na^＋的負(fù)平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓下降，從而減輕口渴感，減少飲水，使細(xì)胞外液容量降低，尿量遂減少。常用藥為：氫氯噻嗪，25mg/次，2～3次/天，可使尿量減少一半。如果期間同時限制鈉的攝入，可增強(qiáng)療效，反之則降低。注意長期可引起低鉀血癥、高尿酸血癥以及糖耐量減退。②氯磺丙脲，為口服降糖類藥物，其抗尿崩癥的機(jī)制亦不清楚，可能與氯磺丙脲增強(qiáng)集合管細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶活性并抑制磷酸二脂酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，集合管對水的通透性增高有關(guān)。此外，氯磺丙脲可通過抑制PGE2的合成，降低AVP的拮抗作用，來發(fā)揮抗利尿作用。用法：200～300mg/每日一次。③卡馬西平，為抗驚厥藥，該藥可促進(jìn)AVP分泌，還可增加腎臟對AVP的敏感性到達(dá)治療。用法：0.1～0.2g/次，2～3/d，其療效與劑量有關(guān)。該藥與噻嗪類利尿劑、氯貝丁配伍應(yīng)用可提高療效，有嚴(yán)重心、肝、腎疾患者慎用。④氯貝丁酯，為降血脂藥，對尿崩癥也有效。該藥通過促進(jìn)AVP分泌而發(fā)揮作用，主要用于部分性中樞性尿崩癥治療。0.5～0.75g/次，3次/d。應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)和損害肝臟。

單一用藥常不能完全控制腎性尿崩癥的癥狀，近年主張聯(lián)合用藥。常見的聯(lián)合方案有：噻嗪類利尿劑加螺內(nèi)酯、噻嗪類利尿劑加前列腺素合成抑制劑、前列腺素合成抑制劑加去氨加壓素。聯(lián)合用藥可增加療效，避免低血鉀等副作用。