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編者按：抗血小板治療是非心源性卒中二級(jí)預(yù)防的基石。阿司匹林和氯吡格雷都是預(yù)防卒中的有效抗血小板藥物，CAPRIE研究顯示，對(duì)于近期心梗，缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾病患者，氯吡格雷單藥治療較阿司匹林單藥臨床獲益更多1。那么氯吡格雷相比于阿司匹林用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的經(jīng)濟(jì)性又如何呢2？ 研究背景及目的 臨床通常采用阿司匹林單藥50~325 mg/d或氯吡格雷單藥75 mg/d來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。目前已知的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)表在2015年。隨著藥品價(jià)格以及相關(guān)政策的變更，尤其是氯吡格雷在2018年進(jìn)入國家組織藥品集中帶量采購范圍后，藥價(jià)明顯降低，之前的研究結(jié)論已失去時(shí)效性。 基于此，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科的劉曉琰教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)根據(jù)CAPRIE試驗(yàn)提供的療效及安全性數(shù)據(jù)構(gòu)建藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型的研究，評(píng)價(jià)氯吡格雷、阿司匹林單藥方案用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的長期經(jīng)濟(jì)性。 研究設(shè)計(jì) 研究基于CAPRIE試驗(yàn)的研究對(duì)象和用藥方案進(jìn)行。按照用藥方案分為氯吡格雷組（口服，每次75 mg，每日1次）和阿司匹林組（口服，每次325 mg，每日1次）。基于CAPRIE試驗(yàn)設(shè)計(jì)了疾病后可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)事件的Markov模型，包括無事件、卒中復(fù)發(fā)、心梗、顱內(nèi)出血、顱外出血、事件后、死亡7種健康狀態(tài)（圖1）。模型循環(huán)周期為6個(gè)月，模擬時(shí)限為10年，年貼現(xiàn)率為5%。以總成本、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和增量-成本效果比（ICER）作為主要計(jì)算結(jié)果，應(yīng)用TreeAge Pro軟件對(duì)2種方案進(jìn)行成本-效用分析，并采用單因素敏感性分析、概率敏感性分析和情境分析來驗(yàn)證基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性2。  圖1. 2組治療方案的模型概況 判斷治療方案的經(jīng)濟(jì)性的標(biāo)準(zhǔn) 研究采用成本-效用分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南（2020）》，選擇5%的貼現(xiàn)率。將ICER作為主要測算結(jié)果，并將該值與意愿支付（WTP）閾值進(jìn)行比較來判斷治療方案的經(jīng)濟(jì)性。 《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南(2020)》建議使用1~3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)作為支付每個(gè)QALY的WTP閩值： 當(dāng)ICER值小于1倍人均GDP時(shí)，認(rèn)為治療方案非常具有經(jīng)濟(jì)性; 當(dāng)ICER值處于1~3倍人均GDP之間時(shí)，認(rèn)為治療方案具有經(jīng)濟(jì)性； 當(dāng)ICER值大于3倍人均GDP時(shí)，認(rèn)為治療方案不具有經(jīng)濟(jì)性。 本研究選擇1~3倍2021年我國人均GDP作為WTP閾值，即80 976~242 928元/QALY。 研究結(jié)果 CAPRIE試驗(yàn)中阿司匹林的劑量采用的是325 mg/d，而AHA/ASA指南推薦的劑量為50～325 mg/d，我國常用于二級(jí)預(yù)防的劑量為100 mg/d，為了進(jìn)一步了解阿司匹林劑量對(duì)治療方案經(jīng)濟(jì)性的影響，研究建立了不同劑量（50、100、150、200、250 mg/d）阿司匹林的情境。 基礎(chǔ)分析結(jié)果 如表1所示，氯吡格雷單藥75mg/d方案與我國臨床常用劑量100mg/d的阿司匹林方案相比，用于腦卒中二級(jí)預(yù)防在模擬10、20、30年時(shí)的ICER值分別為58238.27、42164.72、36164.77元/QALY，均小于以1倍2021年我國人均GDP（80 976元/QALY）作為的WTP閾值，說明氯吡格雷用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的方案較阿司匹林方案更具有經(jīng)濟(jì)性2。  表1. 基礎(chǔ)分析及情境分析結(jié)果 情境分析結(jié)果 無論是10、20、30年3種模擬時(shí)限，還是選用不同劑量（50、100、150、200、250、325 mg/d）阿司匹林方案，均不會(huì)使基礎(chǔ)分析結(jié)果翻轉(zhuǎn)2。 概率敏感性分析結(jié)果 當(dāng)WTP為1倍2021年我國人均GDP時(shí)，相較于阿司匹林方案，氯吡格雷為缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的優(yōu)選方案，證明了基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性（圖2）2。  圖2.成本-效果可接受曲線 小 結(jié) 我國腦血管病住院患者中，約83%為缺血性卒中。缺血性卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，有效的二級(jí)預(yù)防策略是減少患者復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦，阿司匹林（50～325 mg）和氯吡格雷（75mg）每日單藥治療均可作為首選抗血小板藥物3。卒中二級(jí)預(yù)防需要長期堅(jiān)持用藥，可能會(huì)給患者帶來一定程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故臨床醫(yī)生在選擇用藥方案時(shí)，除療效和安全性外，經(jīng)濟(jì)性也是重要的評(píng)估指標(biāo)之一。 研究結(jié)果顯示，氯吡格雷方案相較于CAPRIE試驗(yàn)中325 mg/d劑量的阿司匹林方案用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防時(shí)，模擬10、20、30年時(shí)限的ICER值分別為4 284.06、4 201.20、 3 986.78元/QALY，均小于以1倍2021年我國人均GDP作為的WTP閾值。 而氯吡格雷方案相較于我國臨床常用劑量（100 mg/d）的阿司匹林方案用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防時(shí)也均小于以1倍2021年我國人均GDP作為的WTP閾值?？梢娂陕涞貙?shí)施后，相較于阿司匹林單藥方案，氯吡格雷單藥方案用于缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防更具有經(jīng)濟(jì)性2。 參考文獻(xiàn)： 1、CAPRIE Steering Committee. A randomised，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events （CAPRIE）[J]. Lancet，1996，348（9038）：1329- 1339. 2、郎驛天,朱春黎,陶文綺,廖雅慧,張弛,劉曉琰,吳斌.氯吡格雷對(duì)比阿司匹林用于缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國藥房,2023,34(7) 3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(10) |
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