|
一、皮膚解剖 皮膚是人體最大的器官，覆蓋全身。皮膚不僅是人體重要的防線，還是免疫器官，具有免疫監(jiān)視作用。皮膚由表皮層、真皮層、皮下組織構(gòu)成，見上圖。此外還有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉和皮膚附屬器
表皮在皮膚的最外層，外側(cè)是角質(zhì)層，里面是基底細(xì)胞層?；讓拥幕准?xì)胞具有較強(qiáng)的分生能力。見上圖。
真皮層主要由結(jié)締組織構(gòu)成，其中含有豐富的血管、淋巴管、毛發(fā)、皮脂腺、汗腺及肌肉。見上圖。
皮下組織由真皮下部延續(xù)而來，有疏松的結(jié)締組織及脂肪小葉構(gòu)成。見上圖。 過程測(cè)試題：神經(jīng)纖維瘤超聲檢查“鼠尾征”與下列哪項(xiàng)因素有關(guān)？ A. 血流 B. 腫瘤性質(zhì) 正確答案：B 解析“鼠尾征”的發(fā)生與腫塊本身的結(jié)構(gòu)特征有關(guān)。神經(jīng)纖維瘤是起源于神經(jīng)組織的腫瘤，腫瘤發(fā)生部位與神經(jīng)走行有關(guān)，沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，所謂的“鼠尾”實(shí)際上是與腫瘤相連的神經(jīng)干組織。 二、皮膚超聲檢查 1. 檢查方法 患者一般采用仰臥位，或根據(jù)病變部位采用不同的檢查方法。醫(yī)生需帶上手套，高頻探頭外套上無菌套或避孕套。
檢查時(shí)在病變處均勻、平整地涂較厚的耦合劑，避免病變部位的不平整、氣泡的干擾?；蛴盟襾硐鼒?chǎng)偽差；或?qū)⒉∽儾课环庞谒?、水盆里，探頭通過透明的水杯壁或水面觀察；或用水囊來消除近場(chǎng)偽差，或?qū)⒉∽儾课环庞谒?、水盆里，探頭通過透明的水杯壁或水面觀察。 2. 檢查探頭 （1）7.5-18MHz高頻超聲探頭。 （2）10-20HMz的皮膚超聲儀器探頭。 （3）50MHz以上的頻率的超聲生物顯微鏡。
3. 正常皮膚超聲聲像圖 皮膚由表皮、真皮和皮下組織三部分組成。超聲表現(xiàn)為兩條較強(qiáng)回聲細(xì)帶，中間為較寬的中等回聲帶。第一層強(qiáng)回聲細(xì)帶為由表皮層與耦合劑界面聲阻抗差異所致；第二層真皮層的回聲比第一層低，呈密集的中等疊狀回聲即短細(xì)狀回聲，與真皮內(nèi)緊密排列的纖維組織有關(guān)。第三層皮下層的回聲從無回聲到低回聲不一，略含分割脂肪小葉纖維組織所形成的強(qiáng)回聲條索。見上圖。 4. 皮膚疾病的超聲檢查 皮膚疾病的超聲檢查需要做縱橫切面的掃查，觀察病變部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及與周圍組織及與臟器的關(guān)系，測(cè)量其范圍，基底部距離皮膚表面的深度，觀察其血流分布狀況，測(cè)量血流速度、阻力指數(shù)，并對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。 下面敘述常見皮膚疾病的超聲表現(xiàn)。
■ 蜂窩組織炎 蜂窩組織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部 蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。 超聲表現(xiàn)：早期聲像圖表現(xiàn)為真皮層增厚，回聲減低，軟組織腫脹，肌肉紋理不清或模糊。見上圖。
■ 銀屑病 銀屑病又稱牛皮癬，是一種常見的具有特征性的紅斑、丘疹、銀雪的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。 病理：表皮角化不全，角質(zhì)層內(nèi)或下方有微膿腫或海綿狀膿皰。 超聲表現(xiàn)：皮膚增厚，表皮層增厚，回聲增強(qiáng)，真皮回聲減低，可見到無回聲或極低回聲條狀暗帶，靜止期消退。見上圖。 ■ 痣 皮膚黑痣來源丁表皮基底層的黑色素細(xì)胞，為良性增生病變，包括內(nèi)痣、交界痣和混合痣。
超聲表現(xiàn)：超聲聲像圖表現(xiàn)：皮膚內(nèi)圓形低回聲團(tuán)，向皮膚外突出，內(nèi)部回聲不均，邊界清晰。見上圖。 皮膚內(nèi)圓形低回聲團(tuán)，向皮膚外突出，內(nèi)部回聲不均，邊界清晰。見上圖。
■ 皮膚瘢痕 皮膚瘢痕是人類真皮內(nèi)特有的纖維代謝性疾病。 病理特點(diǎn)：真皮層內(nèi)纖維細(xì)胞增生。 超聲表現(xiàn)：表皮變薄，不平整，真皮層增厚，回聲減低。見上圖。
■ 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤是皮膚及皮下組織的一種良性腫瘤，發(fā)源于神經(jīng)鞘細(xì)胞及間葉組織的神經(jīng)內(nèi)外衣的支持結(jié)締組織，神經(jīng)干和神經(jīng)末端的任何部位。 臨床特點(diǎn)：牛奶咖啡色的皮膚色素斑和周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)的多發(fā)神經(jīng)纖維瘤。 超聲表現(xiàn)：皮膚真皮層及皮下組織增厚，回聲減低，區(qū)域內(nèi)血流豐富，為低速低阻的動(dòng)脈血流頻譜。可見較多圓形、結(jié)節(jié)狀或呈梭形不等低回聲團(tuán)塊，兩端呈“鼠尾征”，呈念珠狀或蚯蚓塊狀排列，多普勒可探及低回聲團(tuán)塊內(nèi)星點(diǎn)狀血流信號(hào)。見上圖。
■ 軟纖維瘤 軟纖維瘤又稱皮贅，系有蒂的良性腫瘤，纖維組織增生的贅生物。分為多發(fā)型和孤立型。 病理特點(diǎn)：多發(fā)型為表皮角化過度，真皮乳頭瘤樣增生，膠原纖維疏松。 超聲表現(xiàn)：皮膚表皮及真皮層的局限性隆起，邊界清晰，表面光滑，內(nèi)回聲較均勻，未見明顯血流信號(hào)。見上圖。 ■ 皮樣囊腫 表皮囊腫又名角質(zhì)囊腫，是一種真皮內(nèi)含有角質(zhì)的囊腫。其壁由表皮構(gòu)成。是最常見的皮膚囊腫之一。大多由胚胎異位，或外傷等引起。此囊腫生長(zhǎng)緩慢，呈圓形、隆起結(jié)節(jié)。 病理：囊腫位于真皮內(nèi)，囊內(nèi)充滿板層樣角質(zhì)物，偶有鈣化。 超聲表現(xiàn)：囊壁回聲較明顯，內(nèi)部回聲呈液性暗區(qū)，可伴散在性強(qiáng)弱不一的光點(diǎn)。見下圖。
■ 血管瘤 血管瘤是先天性毛細(xì)血管增生擴(kuò)張的良性腫瘤，多在出生時(shí)或出生后不久發(fā)生。隨年齡而增大，有的可逐漸自行消退。血管瘤可分為： （1）毛細(xì)血管擴(kuò)張痣：真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張。 （2）草莓狀血管瘤：一個(gè)或數(shù)個(gè)鮮紅色半球形柔軟而分葉狀腫瘤，多在出生時(shí)或出生后3-5周出現(xiàn)。 （3）海綿狀血管瘤：常發(fā)生在皮下和粘膜下，可深達(dá)肌層，瘤體內(nèi)可見大而壁薄的不規(guī)則的血竇。 （4）混合型：由兩種類型的血管瘤同時(shí)存在，而以一型為主。 下圖為一例小兒深部的草莓狀血管瘤，皮膚的表皮和真皮層可見一個(gè)低回聲團(tuán)向外突出，形態(tài)不規(guī)則，可探及星點(diǎn)狀的血流信號(hào)，用探頭擠壓血管瘤，血流消失，擠壓后血流稍增多。
下圖為一小兒肩背部草莓狀血管瘤，同時(shí)合并有海綿狀血管瘤。超聲可以探及一個(gè)內(nèi)源性的低回聲團(tuán)塊向皮膚外突出，里面血流信號(hào)豐富。同時(shí)在皮膚及皮下組織層探到形態(tài)規(guī)則的回聲增強(qiáng)區(qū)，呈蜂窩狀。
■ 淋巴管瘤 淋巴管瘤是淋巴管過度增生和畸形或發(fā)育障礙形成的一種良性腫瘤。淋巴管瘤內(nèi)積有淋巴液，間隔較薄。組織學(xué)上可分為毛細(xì)管狀、海綿狀、囊狀三種。 超聲表現(xiàn)：呈邊緣清晰的無回聲區(qū)或葡萄串狀暗區(qū)，內(nèi)有強(qiáng)回聲分隔。 見下圖。
■ 鮑溫?。˙owen’s disaese） 鮑溫病是皮膚原位癌，表皮內(nèi)的鱗狀細(xì)胞癌。 臨床特點(diǎn)：初為淡紅色、暗紅色或斑丘疹，形成境界清楚的錢幣狀斑塊。病程緩慢，5%發(fā)展為侵襲性鱗癌。 超聲表現(xiàn)：見下圖。
■ 鱗狀細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌是表皮和附屬器的惡性腫瘤，源于鱗狀細(xì)胞的皮膚，也可發(fā)生于粘膜。與局部長(zhǎng)期經(jīng)受慢性刺激有關(guān)。 多見于50歲以上的男性。好發(fā)于頭、面和頸部。易發(fā)生轉(zhuǎn)移。 臨床特點(diǎn)：初為豆粒大堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，多呈紅色，表面粗糙，典型的呈爛菜花狀，破潰后形成潰瘍，有惡臭。 超聲表現(xiàn)：見下圖。
■ 基底細(xì)胞癌 基底細(xì)胞癌又稱基底細(xì)胞上皮瘤，是基底細(xì)胞惡性增殖所致，可能與日光及離子輻射損傷有關(guān)。 基底細(xì)胞癌有侵蝕性，癌低度惡性，通常不發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移。 組織病理：腫瘤來自基底細(xì)胞呈柵欄狀排列，腫瘤與基質(zhì)之間存有裂隙。 超聲表現(xiàn)：見下圖。
■ 疤痕癌 瘢痕組織可發(fā)生惡性變成為疤痕癌。 疤痕癌多發(fā)生于因燒傷所形成的攣縮瘢痕，常在關(guān)節(jié)的鄰近部位，因瘢痕組織脆弱，又不斷受到關(guān)節(jié)活動(dòng)的牽拉，反復(fù)破潰，經(jīng)年累月，終至癌變。 疤痕癌也可表現(xiàn)為開始時(shí)在瘢痕上出現(xiàn)的丘疹樣小結(jié)，發(fā)癢，以后逐漸增大破潰，成為惡性潰瘍。 此外，疤痕癌也可原發(fā)于下肢慢性潰瘍或慢性骨髓炎竇道部位的瘢痕組織。 超聲表現(xiàn)：見下圖。 ■ Paget's ?。ㄈ榉颗山懿。?/span> 臨床特點(diǎn)：乳頭、乳暈部位皮膚發(fā)紅，輕度糜爛，有漿液性滲出而潮濕，有時(shí)還覆蓋黃褐色鱗屑狀痂皮。 超聲表現(xiàn)：乳頭增大，回聲減低，血流較豐富，伴導(dǎo)管癌時(shí)，乳頭下方可見低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)探及點(diǎn)、線狀血流信號(hào)。見下圖。
■ 乳腺外Paget’s ?。ㄈ榉客馀山懿。?/span> 乳腺外Paget’s 病是一種常見的皮膚惡性腫瘤，為發(fā)生在外生殖器部位或肛周長(zhǎng)期不愈的濕疹樣皮膚損害。 超聲表現(xiàn)：皮膚表皮不光滑，真皮層增厚，回聲減低。見下圖。
■ 惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤是一種極惡性癌。原發(fā)病灶90%發(fā)生于皮膚，發(fā)病率占皮膚腫瘤的10%，死亡率占80%。 體表的黑痣或色素性斑，經(jīng)長(zhǎng)期刺激、不徹底治療及活體檢查等可誘發(fā)本病。 （1）臨床表現(xiàn)：皮損初為黑色扁平或稍隆起的斑塊，以后迅速增大，呈大小不等的乳頭瘤樣黑色結(jié)節(jié)或菜花狀，可破潰形成潰瘍，有黑色滲液。 （2）病理分型：可分為四種類型： 1）淺表擴(kuò)展型。約占70％，先沿體表淺層向外擴(kuò)展，稍久方向縱深擴(kuò)向皮膚深層。 2）結(jié)節(jié)型。約占15%。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。 3）肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。 4）雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長(zhǎng)期存的黑色雀斑。此型多水平方向生長(zhǎng)。 （3）診斷：包括7個(gè)要素，見下表。
（4）分期：共分為4期。 IA期：局限，厚度 < 0.75mm； IB期：局限，厚度 0.75mm～1.5mm； IIA期：局限，厚度 1.5mm～4.0mm； IIB期：局限，厚度 >4mm； III期: 區(qū)域淋巴結(jié)腫大；IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （5）超聲表現(xiàn)： 下圖為一例肢端黑痣型惡性黑色素瘤，沿表皮基底層和真皮乳頭層之間零星性向四周蔓延生長(zhǎng)。超聲表現(xiàn)為真皮層增厚、回聲減低、形態(tài)不規(guī)則。
下圖為結(jié)節(jié)性惡性黑色素瘤，伴有破潰、搔癢、流水等。超聲表現(xiàn)為在表皮、真皮和皮下組織呈倒錐型低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑，內(nèi)可探及較豐富的血流信號(hào)。 （6）治療。惡性黑色素瘤診斷一旦成立，應(yīng)及時(shí)行切除術(shù)。MM手術(shù)指南：腫瘤厚度4 mm者切除邊距為3～5 cm。位于肢端的常需行截指(趾)術(shù) 。
（7）預(yù)后 預(yù)后很差，和下列因素有關(guān)：①臨床分期（主要因素）（與轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目有關(guān)）；②病變厚度；③病變部位轉(zhuǎn)移內(nèi)臟器官；④Clark 層次；⑤潰瘍；⑥年齡；⑦性別。 （8）超聲價(jià)值： 1）對(duì)原發(fā)性黑色素瘤的厚度的測(cè)量。 2）局部淋巴結(jié)的監(jiān)測(cè)。 3）惡性黑素瘤轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)。 目前超聲檢查在惡性黑素瘤診治價(jià)值尚未得到廣泛接受。 ■ 皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤 皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生部位與原發(fā)腫瘤間存有一定的關(guān)系： 頭皮轉(zhuǎn)移最常見于肺、胃、乳腺及肝癌；面部轉(zhuǎn)移經(jīng)常源于口腔癌；胸部轉(zhuǎn)移則多見于乳腺癌和肺癌；結(jié)腸癌多發(fā)生腹部皮膚轉(zhuǎn)移或會(huì)陰部及恥骨區(qū)域皮膚轉(zhuǎn)移。 下圖為頭皮轉(zhuǎn)移腺癌的超聲表現(xiàn)。超聲顯示在皮膚及皮下組織回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)回聲不均勻，探及小的液性暗區(qū)，血流非常豐富。 下圖為腹股溝肉瘤伴皮下轉(zhuǎn)移灶的超聲表現(xiàn)。右側(cè)腹股區(qū)可見混合型團(tuán)塊，皮下可見回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊中沒有明顯的血流信號(hào)。
小結(jié)： （1）皮膚超聲檢查有利于對(duì)皮膚疾病的形態(tài)、大小、范圍及深度觀察。 （2）皮膚超聲檢查有利于診治方案的選擇。 （3）皮膚超聲檢查決定手術(shù)方式，減小創(chuàng)傷程度。 （4）皮膚超聲檢查可以于放療期間腫瘤厚度與侵潤(rùn)深度的變化。 （5）皮膚超聲檢查可評(píng)估慢性皮膚疾病藥物的治療效果等。 |
|
|
