【診療實錄】

　　超某，女，61歲，蒙古族退休干部。

　　2019年12月15日，她愛人給我打電話說：“超某，得了肺癌，手術(shù)三年多了，最近一年，又發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，還有胸腔積液。做了多次放療、化療、靶向治療，現(xiàn)在身體太虛弱了，就從北京某醫(yī)院回來了。最近尿少、尿不利，有時尿不出來，今天到市某醫(yī)院泌尿外科住院，你能不能過來給看一下！”

　　她愛人是我的老鄉(xiāng)，我們關(guān)系很好，所以也不會太客氣，于是去了該醫(yī)院泌尿外科病房。

　　她愛人向我介紹了她的病情,說道:“她已經(jīng)臥床大半年了,精神很不好,總是想睡覺,臉色白的,表情呆板的,老閉著眼睛,不愿說話,不想吃飯,口干想喝水,八天沒有大便了,前幾天尿頻不利,四十分鐘尿一次,小便渾濁,今日不尿了,做B超說尿潴留500mL?！?/span>

　　現(xiàn)在吃的西藥靶向治療藥奧西替尼和降壓藥,西醫(yī)診斷:肺癌,骨轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移，胸腔積液，放、化療，靶向治療后尿潴留。入院后已經(jīng)給予導(dǎo)尿處理。

　　我看了一下舌、脈,舌暗淡,苔薄白潤,脈沉弱。

　　腹診:腹膨滿充實,腹力5/5級,上腹痞硬壓痛,小腹充實,按左少腹時表情痛苦尤甚。

　　用個什么方子治療呢？

　　二便閉，當(dāng)急則治其標(biāo)，依腹診“上腹痞硬，小腹充實壓痛，左少腹壓痛甚”，用大柴胡湯合桃核承氣湯。

　　小大不利治其標(biāo)，這也是胡希恕先生講學(xué)時常強調(diào)的。

     《金匱要略》“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！毙「钩鋵崏和矗笊俑箟和瓷?，是桃核承氣湯“少腹急結(jié)”的主癥。二方合用，清泄實熱瘀阻，解決當(dāng)前急迫的二便不利問題。
　　處方：柴胡15g,大黃20g,桂枝10g,芒硝10g(沖服)，炙甘草10g,桃仁10g，白芍12g，姜半夏10g，枳實10g，黃芩10g，生姜10g。三劑，水煎服。
　　我特意囑咐,告訴他們盡快煎藥服下。
　　第二天中午,她愛人給我打電話說:“昨天煎的第一遍藥,早上吃了全吐了，還沒大便了，你說怎么辦呀！”
　　我想著，可能是因為她長期臥床，少動食少，脾虛不運，水飲內(nèi)停，所以又在前方中加了黨參30g,白術(shù)60g,茯苓30g,陳皮30g,兌在上次藥的第二煎中，一起煎服。
　　三天后(2019年12月18日)，她愛人又打來電話說：“第一次服藥，雖然吐了,但下午大便通了,后來一直服這個藥,大便次數(shù)增加了,拉的量還多,尿量也多了,人看起來精神好多了,還繼續(xù)吃這個方子吧!”
　　我說:“可以了,過幾天我再去看看。”
　　過了一周后(2019年12月25日),病人出院回家了。
　　我去家中探視,她愛人說:“服藥期間,大便次數(shù)挺多的,停了幾天藥,大便又兩日一次,小便靠導(dǎo)尿管排尿,精神好多了,現(xiàn)在能獨立下地行走,能坐著吃飯,但一口也不想吃,坐起來眼盯著飯菜,就是不想吃?！?br>　　我看舌苔沒什么變化，舌下靜脈瘀曲，脈象沉弱，按了肚子好多了較前軟了，左少腹仍有壓痛。
　　我考慮到，病人不想吃飯，乃胃氣大傷，宗“無胃氣則亡”之訓(xùn)，治療當(dāng)首保胃氣，所以開了李東垣的升陽益胃湯去羌、獨活合外臺茯苓飲，開了七劑顆粒。
　　又過了一周,到了2020年1月1日,我去看她,見其好多了,能吃飯了,精神好轉(zhuǎn),開始與人交流,有笑容,偶爾也看手機了。效不更方,又開了七劑顆粒，調(diào)理鞏固。
　　又過了幾天,她愛人又給我打來電話說:“她右大腿根部疼痛厲害,向下肢放射,我給買了些外用的膏藥外貼,也止不住疼?！?br>　　他讓我再去給看看,看后患者能配合,對答如流,面色稍紅潤,口不干苦,不怕涼,不出汗,偶爾有惡心嘔吐,右大腿根部疼痛厲害,納差,大便不干,兩三日一行,偶有便溏,小便依靠導(dǎo)尿管,舌偏淡紅少苔,舌下靜脈瘀曲,脈沉滑弱。腹診:腹力3/5級,仍上腹痞硬壓痛,臍中、左少腹壓痛。改為大柴胡湯、桂枝茯苓丸、外臺茯苓飲合大黃附子湯。

　　處方：人參10g,柴胡15g,黃芩10g,姜半夏10g,桂枝10g,枳殼10g,茯苓30g,白芍15g,制附子10g,大黃10g，陳皮30g,細(xì)辛3g，白術(shù)60g,生姜15g，大棗10g，桃仁10g。七劑，顆粒沖服。

　　過了十余天，她愛人陪她來醫(yī)院找我說：“現(xiàn)在她左腿不疼了，整體好多了，服藥期間挺精神，停了幾天藥，又沒精神了、說話無力氣，以前偶爾嘔吐一次，現(xiàn)在也好了，大便兩天一行，吃飯可以?！?/span>

　　我查看了她的舌脈，舌苔薄白，舌偏淡，舌下靜脈瘀曲，脈沉滑弱。腹診：

　　腹力3/5級，上腹痞滿按痛，臍中、左少腹按痛。守方，開了十四劑顆粒。

　　此后病情比較穩(wěn)定，他們又?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)來醫(yī)院抓的上面方子。

　　大約過了多半年,在國慶節(jié)后,她的兒媳婦來找我看病,她說:“我婆婆前段時間因為發(fā)熱住在某醫(yī)院ICU病房，沒有搶救過來，在9月30日去世了。

　　那里的大夫還說像她這樣的小細(xì)胞肺癌、腦轉(zhuǎn)移,平均存活也就是三十三個月,她那樣的情況活了五十個月，也是奇跡了?！?/span>

【辨證解惑】

　　1.小大不利治其標(biāo)

　　“小大不利治其標(biāo)”，這句話源于《素問·標(biāo)本病傳論》?！靶〈蟛焕纹錁?biāo)，小大利治其本”是當(dāng)年胡希恕先生會診單玉堂肺心病危案，用大柴胡湯合桃核承氣湯時引用的一句話，也是劉渡舟教授對胡希恕先生善用經(jīng)方而出神入化的高度評價，所以這句話在中醫(yī)經(jīng)方界內(nèi)影響很大。

　　本案病例，就是深受胡希恕先生醫(yī)案的啟發(fā)，針對患者尿閉、尿潴留達500毫升，八日未大便，病人肺癌晚期，骨、腦、肺轉(zhuǎn)移，胸腔積液，經(jīng)多次放療、化療、靶向治療，身體極度虛弱而選用的治療思路。

　　既有“標(biāo)實”，又有“本虛”，又經(jīng)腹診發(fā)現(xiàn)腹力5/5級，上腹痞硬壓痛，少腹充實壓痛，按左少腹時痛苦表情尤甚。

　　符合大柴胡湯和桃核承氣湯的腹證，急則治其標(biāo)，所以當(dāng)時開了大柴胡湯和桃核承氣湯，泄熱祛瘀。但由于患者長期臥床致脾氣虛，虛不受納，致使藥入即吐（但仍有一部分服入），又加入扶正逐飲的外臺茯苓飲，使二便通，病情緩解。

　　2.關(guān)于升陽益胃湯

　　升陽益胃湯是李東垣創(chuàng)立的治療秋燥，脾胃虛弱，濕熱未盡的補脾胃升發(fā)陽氣的藥方。

　　原文“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯?！?/span>

　　脾胃虛弱，則疲乏懶動，四肢乏力；余濕未清，身體沉重，關(guān)節(jié)疼痛，口不知味，不喜飲食，食不消化，且有余熱未盡，口苦舌干，大便不正常，小便頻。如果肺氣亦病，可能有怕冷戰(zhàn)栗，表情憂郁，憔悴，面色不好看，這是表虛，陽氣郁而不舒，治當(dāng)升脾陽益胃氣。

　　方中柴、防、二活，升陽燥濕；四君、二陳健脾益胃化濕；黃連清余熱；

　　澤瀉引濕熱下行；參、芪、甘補肺氣；白芍和營，收肺氣之散，并節(jié)制柴、防、二活的辛燥作用。

　　該方所主癥狀，以六經(jīng)辨證分析，應(yīng)該是太陽少陽太陰合病夾飲，方中六君子湯方證為太陰病方證，小柴胡湯中去黃芩易黃連兼清余熱，茯苓、澤瀉祛水濕，二活、防風(fēng)代麻、桂發(fā)表較緩和，加黃芪補氣扶正。若患者不食則胃氣將亡，急當(dāng)救胃氣，選用升陽益胃湯。

　　3.關(guān)于大黃附子湯

　　《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！?/span>

　　胡希恕先生認(rèn)為“脅下偏痛”是指偏于一側(cè)的肋下痛，而且認(rèn)為該方不僅　　療脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側(cè)痛者，大多見于久寒夾瘀證，用之驗。寒疝腹痛，有宜下者，本方亦有效。

　　大敬節(jié)亦認(rèn)為“本方應(yīng)用指征從寒邪郁閉為要點，所以不限于單側(cè)疼痛，兩側(cè)脅下同時疼痛，以及對下肢疼痛者，腰痛者均可使用。”并提到吉益南涯將該方與芍藥甘草湯合方，命名為芍甘黃辛附湯，用于治療類似坐骨神經(jīng)痛的下肢疼痛病證。大敬節(jié)將該方用于膽石癥、尿路結(jié)石癥、坐骨神經(jīng)痛等的治療，并指出脈象并非必須為緊弦者，而以沉小、沉緊等沉脈多見。

　　這個病例因骨轉(zhuǎn)移致右下肢大腿根處疼痛為寒實瘀阻，符合大黃附子湯的方證，用之而痛止。