目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的主要治療目標(biāo)為減少蛋白尿、控制血糖、血壓、保護(hù)腎功能。

最新研究顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑聯(lián)合腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑能夠減少終末期腎病、腎病/心血管死亡達(dá)39%，減少終末期或腎病死亡達(dá)44%，減少透析、腎移植或腎病死亡達(dá)34%旳。

但部分患者臨床療效不明顯，尿路感染、腎小球?yàn)V過率小于30%等患者存在用藥禁忌，無法完全延緩腎臟病進(jìn)展。

近年來，相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明中醫(yī)藥在DN的治療方面療效顯著效力。

國醫(yī)大師鄒燕勤，師承其父一代名醫(yī)腎病宗師鄒云翔教授，從醫(yī)從教近六十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)于DN的治療有著獨(dú)特的理論和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)將鄒老師從濕熱瘀虛論治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、病機(jī)探討 

根據(jù)DN癥狀及臨床特點(diǎn)，可將其歸屬為“消痺”“腎消”“水腫”“尿濁”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的認(rèn)識(shí)歷史悠久。

《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消方八首》中首次提出“腎消”概念:“消渴病有三……三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也。”

而早在《素問病機(jī)氣宜保命集·消渴論》也提到：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黛黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，治療上提出茴香散、八味丸、竹籠散等方劑叫明確提出了腎消的主要癥狀有水腫、蛋白尿等表現(xiàn)，這與DN的病情進(jìn)展一致。

鄒老師認(rèn)為DN的病因主要為稟賦不足、外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度等，病位在脾腎，其本在腎，病機(jī)特點(diǎn)總屬本虛標(biāo)實(shí)。

DN是由消渴發(fā)展而來，消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，燥熱傷陰致陰液耗損，病程日久陰傷氣耗出現(xiàn)氣陰兩虛。

脾為后天之本、氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，以養(yǎng)其形。腎為先天之本，生命之根，內(nèi)藏精氣，以生其形。兩者在生理上相互資生，病理上亦相互影響。

《圣濟(jì)總錄·消渴門》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”

腎為水臟，腎元虛衰，氣化功能減弱，蒸騰水液失司，水濕泛濫，發(fā)為水腫；又腎水泛濫，水濕困脾，脾失健運(yùn)，無力化氣行水，潴留肌膚亦發(fā)為水腫。

病程日久，濕與熱結(jié)，變?yōu)闈駸?、痰濁、瘀血，隨著病情的進(jìn)展，脾腎陰陽俱虛，臟腑功能衰憊，濕熱、痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)無以排泄，壅塞三焦而成關(guān)格之危候。

二、治療要點(diǎn) 

1、維護(hù)腎元，以求其本

鄒老師認(rèn)為腎元虧虛為本病病機(jī)之要。

腎元虧虛，易感外邪，腎之陰陽失衡，功能失職，本虛標(biāo)實(shí)發(fā)為本病。

故在治療過程中應(yīng)注重維護(hù)腎元，平衡陰陽，這也是鄒老師腎病“保腎氣”核心思想的體現(xiàn)。

DN以氣虛和陰虛多見，補(bǔ)之太過易出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，故在臨證用藥時(shí)多選用甘平之劑，忌用辛熱大補(bǔ)之品，以防溫燥傷陰。

鄒老師常用黃芪、續(xù)斷、桑寄生、制何首烏、菟絲子等平補(bǔ)腎虛，益氣養(yǎng)血。其中黃芪常用至30g，重在大補(bǔ)腎臟元?dú)?。而且?shí)驗(yàn)證實(shí)，

該藥對(duì)于消除腎病常有且棘手的蛋白尿有很好的作用。DN的患者一般病程較長，多出現(xiàn)腰膝酸軟、雙下肢乏力等癥狀。續(xù)斷配桑寄生是鄒老師治療該病最常用的藥對(duì)之一，

《滇南本草·續(xù)斷、鼓槌草》云續(xù)斷:“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，走經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中（筋骨）酸痛?！?/span>

桑寄生乃腰膝痛痹專藥，助筋骨，益血脈，補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)瑑烧吲湮槟苡行Ц纳蒲?，雙下肢乏力購。又以墨旱蓮、女貞子、熟地黃、山茱萸等填補(bǔ)腎中之陰。善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。

鄒老師常同時(shí)少佐淫羊霍、巴戟天等補(bǔ)陽藥使陰得陽助，又借陽藥之溫運(yùn)，以制陰藥之凝滯，使其滋而不滯問。

2、補(bǔ)氣健脾，以養(yǎng)先天

DN患者病程日久，腎氣漸衰，封藏失職，腎虛無以養(yǎng)脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失司，精微不攝而漏出，水濁不泄而滯留。臨床上多見蛋白尿、小便頻數(shù)、神疲乏力、食少納呆、水腫、舌淡苔膩等表現(xiàn)。

此外，補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰之品大多滋膩礙胃，脾胃虛弱，無以化生，反致虛不受補(bǔ)。

故而鄒老師強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎必健脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的強(qiáng)弱預(yù)示著疾病的發(fā)展預(yù)后，如《醫(yī)權(quán)初編·治病當(dāng)以脾胃為先》云：“治病當(dāng)以脾胃為先，若脾胃他臟兼而有病，舍脾胃而治他臟，無益也”。故調(diào)理中焦脾胃為腎臟病變進(jìn)退之樞機(jī)曲。

鄒老師認(rèn)為“中焦如樞貴健運(yùn)”，“上下交損，當(dāng)治其中”，健脾宜升，通胃宜降，其要在于健運(yùn)。故多用甘平清補(bǔ)之劑，補(bǔ)而不膩，溫而不燥，如茯苓、太子參、慧或仁等。

而太子參和人參作用類似，太子參為清補(bǔ)之劑，既可補(bǔ)氣健脾，又能益氣養(yǎng)陰。二者配伍可防溫燥傷陰之弊。同時(shí)在用補(bǔ)氣藥的同時(shí)少佐陳皮、枳殼等達(dá)到補(bǔ)而不滯之效。

3、利濕泄?jié)?，層次分?/span>

① 濕熱痰濁流竄三焦——清熱利濕，邪去正安

DN病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，腎元虧虛，濕邪內(nèi)生是本病重要的病機(jī)環(huán)節(jié)。在疾病的進(jìn)展過程中，濕邪又可演變?yōu)闈駶?、濕熱、濕毒?/span>

在疾病的早期，脾腎氣虛，氣化無權(quán)，轉(zhuǎn)輸失職，水液潴留，發(fā)為水腫，患者常表現(xiàn)為顏面及下肢的水腫，伴有納少或皖脹，大便澹薄等，此時(shí)濕濁較重，多用淡滲利水之品，因病程日久，耗氣傷陰，忌用峻猛之劑，攻逐利水，克伐脾胃，更傷正氣，使正氣愈虛。

常重用茯苓皮、車前子、澤瀉、玉米須等淡滲利水之藥，藥力雖輕，然以重劑出擊，輕藥重投，作用持久，緩緩圖治，使水去腫消，亦為和法緩治也問。

在DN中，以濕熱為多見。濕熱可由外感，可由內(nèi)生。因于外者，外邪犯肺，肺失通調(diào)水道，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)生濕熱；因于內(nèi)者，濕濁不去，內(nèi)停臟腑，久蘊(yùn)生熱，濕熱流注三焦，臟腑功能進(jìn)一步受損，可見蛋白尿、舌紅、苔黃膩等表現(xiàn)。

同時(shí)針對(duì)濕在三焦的不同而配合使用不同藥物：濕熱壅結(jié)上焦，加廣薑香、佩蘭等芳香化濕;濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，加蒼術(shù)、白術(shù)、黃連、弄菜花等運(yùn)脾化濕;濕熱流注下焦，加石韋、黃蜀葵花、車前草、藕蓄、瞿麥等清熱利濕。

病延日久，脾腎虧損，水氣停聚，變生濁毒，則上蒙清竅，下犯五臟六腑，發(fā)為關(guān)格重癥，多用大黃、積雪草、土茯苓、六月雪等通腑泄?jié)?，使邪去而正自安?/span>

② 瘀血內(nèi)生，水行不利——活血化瘀，利濕泄?jié)?/span>

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“孫絡(luò)水溢，則絡(luò)有留血”，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煉液成痰，痰瘀阻絡(luò)，血液運(yùn)行不暢則生瘀血。

DN臨床表現(xiàn)多有水腫、蛋白尿，且反復(fù)發(fā)作，較難控制。對(duì)于頑固性水濕內(nèi)停證，常合活血化瘀之法，方可奏效。故鄒老師提出可從血瘀角度論治DN所致的反復(fù)水腫。

同時(shí)DN病程日久遷延，腎虛氣化失常，氣血郁滯成瘀，日久入絡(luò)，如葉天士云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”。

因而，鄒老師強(qiáng)調(diào)對(duì)于慢性腎病瘀血內(nèi)生，久病入絡(luò)，應(yīng)從血分求之。并且根據(jù)瘀血的嚴(yán)重程度分別運(yùn)用活血和絡(luò)、活血化瘀、破血逐瘀的方法。

在早期，瘀血較輕，選用丹參、當(dāng)歸、澤蘭等輕藥活血和絡(luò);對(duì)于病程日久，瘀血癥狀較重者，多用川莒、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等草木類藥物活血化瘀;

對(duì)于病情較重，頑固性蛋白尿患者，則用蟲類藥物，如水蛭、地龍、蟬蛻、僵蠶等破血逐瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利而無所不至。

此外，蟲類藥物對(duì)于降蛋白尿還有特殊療效，對(duì)于反復(fù)性、頑固性蛋白尿患者，適當(dāng)使用蟲類藥往往可以改善病情的進(jìn)展國勿。

需要注意的是，氣行則血行，鄒老師在運(yùn)用活血藥時(shí)常配伍行氣藥，在活血化瘀的同時(shí)亦能增強(qiáng)利水藥滲濕之效。

用藥如川莒、香附、郁金等行氣兼活血，又如木香、生姜皮、大腹皮等行氣兼利水的。

三、醫(yī)案舉隅

李某，男，66歲。

初診：2020年11月4日?；颊哂?型糖尿病病史15年，2020年10月18日因“尿沫增多1個(gè)月”，于外院住院，發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+++)，隱血(+++)，血肌酹80.4|jLmol/L，糖化血紅蛋白6.7%，行腎穿刺活檢病理為彌漫性糖尿病腎病。目前，胰島素控制血糖，血糖控制尚可。否認(rèn)高血壓病史。

刻診：腰酸不適，尿沫較多，雙下肢無水腫。舌淡，苔根黃膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜益腎健脾、益氣養(yǎng)陰、清熱利濕。

處方：黃茂20g，白術(shù)10g，茯苓30g，茯神30g，僵蠶20g，牛茅子15g，蟬蛻6g，黃蜀葵花15g，石韋15g，貓爪草10g，全蝎4g，地龍10g，水蛭3g，白茅根30g，仙鶴草30g，莽菜花20g，槐花15g，丹參20g，川莒10g，赤芍15g，當(dāng)歸15g，蘆根10g，車前草15g，蒲公英15g，薦蓄15g，桑葉30g，鬼箭羽20g，桃仁10g，黑大豆衣30go水煎服，日1劑，分2次服用。

二診：2020年12月10日。服藥后尿沫較前減少，腰酸減輕，夜尿2~3次。舌淡苔黃，脈弦。復(fù)查尿蛋白(++)，隱血(+++)，糖化血紅蛋白5.8%。鄒老師考慮患者目前病情平穩(wěn)，治以加強(qiáng)清利之法，原方加玉米須30g，利水滲濕，兼能健脾，給邪出路；全蝎加量至6g，鞏固通經(jīng)和絡(luò)之功效，進(jìn)一步減少蛋白尿。其后隨證加減繼續(xù)治療2個(gè)月，蛋白尿控制在(+~++)，腎功能穩(wěn)定。

按語：患者以腰酸乏力、蛋白尿?yàn)橹鳌１静〔〕倘站?，發(fā)展為DN，氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。方中重用黃芪，補(bǔ)益腎元，維護(hù)腎氣，配伍白術(shù)、茯苓益腎實(shí)脾，以資先天;石韋、貓爪草、白茅根、玉米須清熱利濕，使邪有出路;病程日久，但瘀血癥狀并不明顯，用丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸化瘀和絡(luò)，同時(shí)配伍川莒行氣兼活血。

同時(shí)，鄒老師將辨證與辨病相結(jié)合，患者糖尿病病史15年，選用鬼箭羽、桑葉等控制血糖;蛋白尿較多，常用黃蜀葵花、僵蠶、牛茅子等清利化濕、降蛋白尿，后蛋白尿有所減少，加大全蝎、地龍等蟲類藥的劑量通經(jīng)活絡(luò)，以增強(qiáng)藥效，鞏固療效。