自2009年第一版KDIGO CKD-MBD指南發(fā)布以來，CKD-MBD的臨床實(shí)踐及研究不斷深入，2017年，在參考最新臨床研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，KDIGO對(duì)CKD-MBD指南進(jìn)行了更新。那么，新版指南到底有哪些更新值得我們關(guān)注？今天，聽KDIGO所屬CKD-MBD指南負(fù)責(zé)人Markus Ketteler教授為我們一一解惑。

鑒于眾多研究結(jié)果表明，骨密度降低與骨折相關(guān)，而骨密度可預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，所以在新版指南中，骨密度檢測(cè)由舊版的“不常規(guī)推薦”變更為“若骨密度檢查結(jié)果影響治療決策，則建議行骨密度檢查以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)”。

在舊版指南中，建議將血磷及血鈣水平維持在正常范圍，而在新版指南中，則建議對(duì)于血磷升高的患者，將血磷降低到接近正常范圍，而對(duì)于血鈣管理，則建議無需過度反應(yīng)，臨床應(yīng)避免高鈣血癥。同時(shí)，新版指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于CKD 3a-5D期的患者，CKD-MBD治療應(yīng)對(duì)血磷、血鈣及甲狀旁腺激素（PTH）進(jìn)行綜合評(píng)估。

Ketteler教授指出，新版指南看似“放松”了對(duì)血鈣、血磷達(dá)標(biāo)的要求，但事實(shí)上，新版指南更加注重血磷、血鈣及PTH三者的聯(lián)動(dòng)管理，這是因?yàn)樵絹碓蕉嗟淖C據(jù)表明，這三者并非孤立存在，而是相互影響、密不可分，所以在治療時(shí)不可只針對(duì)其中一種指標(biāo)，而應(yīng)綜合管理以達(dá)到治療目的。對(duì)此，Ketteler教授特別指出，應(yīng)對(duì)低鈣血癥應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，輕度及無癥狀的低鈣血癥在成人患者可耐受的情況下可不糾正，以避免出現(xiàn)不當(dāng)鈣負(fù)荷。

新版指南建議“對(duì)于接受降磷治療的CKD 3a-5D期成人患者，限制含鈣磷結(jié)合劑（2B）”，擴(kuò)大了應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑使用的人群范圍。對(duì)于該更新要點(diǎn)，Ketteler教授詳細(xì)介紹了其循證學(xué)依據(jù)，包括Di Iorio等人開展的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，其證實(shí)與鈣劑相比，非鈣磷結(jié)合劑司維拉姆可顯著降低心血管（CV）死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，一項(xiàng)包含25項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，與含鈣結(jié)合劑相比，司維拉姆使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%。

含鈣磷結(jié)合劑使用存在風(fēng)險(xiǎn)，那新版指南為何沒有全面禁止其使用？對(duì)此，Ketteler教授指出，目前相關(guān)臨床研究中使用的含鈣磷結(jié)合劑劑量較大，不可外推至所有臨床實(shí)踐，同時(shí)，并非所有地區(qū)均可用到非鈣磷結(jié)合劑，其可及性仍有待擴(kuò)大。

在談到磷結(jié)合劑使用的問題時(shí)，Ketteler教授指出，對(duì)于控制血磷升高，舊版指南建議使用磷結(jié)合劑，而新版指南則將其修改為“降磷治療”，這一說法意指在使用磷結(jié)合劑的同時(shí)，也需要通過限制磷的飲食攝入或聯(lián)合其他治療來治療高磷血癥。

樓季莊教授在報(bào)告中指出，目前，非鈣磷結(jié)合劑包括含鋁磷結(jié)合劑、含重金屬磷結(jié)合劑以及非鈣非金屬磷結(jié)合劑3種。上世紀(jì)80年代中期前，透析患者曾主要使用含鋁磷結(jié)合劑治療高磷血癥，但隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)CKD患者服用鋁鹽會(huì)引起體內(nèi)鋁蓄積，導(dǎo)致血鋁過高，使患者出現(xiàn)貧血、鋁中毒腦病及鋁中毒骨骼病變等臨床表現(xiàn)。盡管認(rèn)可含鋁磷結(jié)合劑的強(qiáng)降磷療效，但由于其已知的潛在毒性，2009年KDIGO CKD MBD指南明確指出應(yīng)限制含鋁磷結(jié)合劑的使用。

2004年，碳酸鑭被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療高磷血癥，但其主要成分鑭是一種稀有金屬，應(yīng)用安全性受到人們的關(guān)注。作為高磷血癥治療藥物之一，碳酸鑭長期應(yīng)用的安全性仍有待進(jìn)一步的探索及驗(yàn)證。

司維拉姆是一種非鈣非金屬磷結(jié)合劑，其不含任何金屬且不被人體吸收，在結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，不會(huì)被吸收入血，無金屬蓄積風(fēng)險(xiǎn)，全身毒性風(fēng)險(xiǎn)較低。近年來研究顯示，司維拉姆在控制血磷水平方面療效顯著，透析患者經(jīng)司維拉姆治療后血磷達(dá)標(biāo)率達(dá)71%。樓教授強(qiáng)調(diào)，除安全性及療效良好外，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，司維拉姆具有一定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，隨著司維拉姆進(jìn)入新醫(yī)保目錄，其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)將更加明顯，為更多患者帶來獲益。

邢昌贏教授主持了問答環(huán)節(jié)，除主會(huì)場(chǎng)與會(huì)者外，杭州、深圳及蘇州分會(huì)場(chǎng)的與會(huì)專家學(xué)者就指南更新及CKD-MBD的臨床治療等問題踴躍提問，掀起了現(xiàn)場(chǎng)討論高潮。

Q1. 對(duì)于CKD 5D 期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25~1.50 mmol/L的透析液，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)侨绾芜x擇的？

Ketteler教授：通常，我們采用1.25 mmol/L的透析液，在這種情況下，患者還可有使用低劑量含鈣磷結(jié)合劑的余地，但對(duì)于長程透析，如夜間7至9小時(shí)的夜間透析，為避免出現(xiàn)低鈣血癥，通常使用1.5 mmol/L的透析液。

Q2. 新版指南不推薦常規(guī)使用維生素D類似物的原因？

Ketteler教授：對(duì)于CKD 3-4期未出現(xiàn)嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，機(jī)體對(duì)于PTH升高會(huì)出現(xiàn)生理性自適應(yīng)，此時(shí)，適當(dāng)?shù)腜TH升高對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，若過度使用維生素D類似物，除增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)使出現(xiàn)高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。

小結(jié)

邢昌贏教授在總結(jié)中指出，CKD-MBD是嚴(yán)重威脅CKD患者生命的一種并發(fā)癥，對(duì)其核心環(huán)節(jié)高磷血癥的管理至關(guān)重要，而司維拉姆等非鈣磷結(jié)合劑則為我們提供了有力武器。隨著研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)司維拉姆可吸收人體腸道內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)毒素，減少炎癥反應(yīng)，這可能是其延緩腎功能下降的機(jī)制，值得我們繼續(xù)深入探索。

SACN.SEC.18.08.9625