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摘 要：血管通路是維持性血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是優(yōu)選的血管通路，但容易并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，并且血栓形成與維持性血液透析患者住院率及全因死亡率相關(guān)。我國血管通路建立及并發(fā)癥處理技術(shù)近年取得長足進(jìn)步，但對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓處理的手術(shù)前評估、適應(yīng)證把握、方法選擇、技術(shù)要點(diǎn)掌握、并發(fā)癥預(yù)防等方面缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的認(rèn)知。 鑒于此，北京市海淀醫(yī)院腎臟內(nèi)科參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本中心大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)起草了本建議，旨在為廣大血管通路工作者規(guī)范開展血栓治療提供借鑒。 血管通路是維持性血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是優(yōu)選的血管通路，但容易并發(fā)血栓形成，而血栓形成將使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失，導(dǎo)致65%～85%的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久廢棄，并且與維持性血液透析患者住院率及全因死亡率相關(guān)。因此探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療方法對于維持其功能，延長使用壽命，提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量具有重要意義。隨著我國通路技術(shù)不斷進(jìn)步，對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療的探索逐漸深入，處理方法逐漸增多，但目前在手術(shù)前評估、適應(yīng)證把握、方法選擇、技術(shù)要點(diǎn)掌握、并發(fā)癥預(yù)防等方面缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的認(rèn)知。鑒于此，北京市海淀醫(yī)院腎臟內(nèi)科參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本中心大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)起草本建議，旨在為廣大血管通路工作者規(guī)范開展血栓治療提供借鑒。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成常繼發(fā)于血管狹窄，處理需要去除血栓和糾正狹窄，方法包括藥物溶栓、開放手術(shù)取栓(或加狹窄修復(fù))、腔內(nèi)除栓[或球囊擴(kuò)張血管成形(percutaneous transluminal angiog‐raphy,PTA)]及幾種方式結(jié)合即雜交手術(shù)(hybrid technique)。AVG血栓發(fā)生率高于AVF，每個(gè)AVG平均每年發(fā)生0.5～2次血栓事件，每個(gè)AVF平均每年發(fā)生0.1～0.5次血栓事件。兩種類型內(nèi)瘺由于血管性質(zhì)、構(gòu)型等存在諸多不同，處理血栓方法存在較大差異，將分別闡述。AVF血栓治療方法的選擇依賴于血管通路醫(yī)生的傾向、血栓性質(zhì)、血栓體量及合并的解剖異常。相對AVG而言，AVF血栓的腔內(nèi)治療流程化比較困難，原因如下：(1)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式與構(gòu)型復(fù)雜多樣；(2)血管壁薄，入路建立時(shí)盲穿容易穿透血管壁，加之后續(xù)溶栓及抗凝藥物應(yīng)用容易出現(xiàn)入路相關(guān)并發(fā)癥；(3)AVF回流靜脈走形不規(guī)則，通常存在屬支，可能合并迂曲、瘤樣擴(kuò)張病變，合并瘤樣擴(kuò)張時(shí)血栓體量增大且往往存在陳舊附壁血栓；(4)狹窄可以發(fā)生在通路循環(huán)的任何位置，合并血栓時(shí)即使高頻超聲依然難以判斷狹窄位置、性質(zhì)，往往存在一些導(dǎo)絲不易通過因素如非血栓性閉塞、成角病變(如吻合口等)、瓣膜病變、鈣化病變等；腔內(nèi)治療適用于大多數(shù)AVF血栓新鮮且體量較小者。由于腔內(nèi)處理多數(shù)不將血栓取出，因此應(yīng)格外注意栓塞并發(fā)癥，包括肺栓塞、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、反常栓塞等。腔內(nèi)治療禁忌證也主要是為避免相關(guān)并發(fā)癥，其絕對禁忌證包括:AVF感染或高度可疑感染；心臟結(jié)構(gòu)存在右向左分流；心肺功能差；新建立內(nèi)瘺(7天內(nèi))；存在較大瘤樣擴(kuò)張血栓體量大(>100ml)；血栓形成時(shí)間超過3周等。相對禁忌證包括：嚴(yán)重肝病或凝血功能障礙；近2周內(nèi)有其他部位活動(dòng)性出血者；嚴(yán)重高鉀血癥；容量負(fù)荷過重等。在進(jìn)行任何方式的腔內(nèi)治療前均應(yīng)進(jìn)行充分的手術(shù)前評估，包括：病史、物理檢查、輔助檢查等。- 血栓形成前內(nèi)瘺血流量、靜脈壓、止血時(shí)間；
- 既往是否存在PTA病史以及伴隨狹窄的性質(zhì)、干預(yù)后持續(xù)時(shí)間；
詳細(xì)的物理檢查可以大致判斷血栓的部位、蔓延長度等，雙上肢血壓測量、流入道動(dòng)脈搏動(dòng)、顏面部水腫、胸壁靜脈曲張等將為中心動(dòng)脈、外周動(dòng)脈、中心靜脈是否存在病變提供線索。超聲作為首選且必須的輔助檢查可以大致了解血栓的新鮮或陳舊程度；狹窄的部位；血栓的部位及范圍；以預(yù)估血栓的體量及腔內(nèi)治療的可操作性。手法按摩是臨床上較常用的血栓治療方法。適應(yīng)證為新鮮血栓，建議血栓形成時(shí)間<24h，最好<6h[8]。為避免動(dòng)脈栓塞及肺栓塞，對于距離吻合口較近血栓、以肱動(dòng)脈為流入道內(nèi)瘺血栓、體量較大血栓不建議應(yīng)用該方法。此外，管壁重度鈣化部位、下游重度狹窄部位的血栓手法按摩成功率低，不建議應(yīng)用。超聲明確血栓位置后精準(zhǔn)按摩有助于提高成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是：由于無法完全避免肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生，建議掌握栓塞處理技術(shù)的前提下開展手法按摩，否則出現(xiàn)癥狀性遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞有可能致殘。再次強(qiáng)調(diào)手法按摩成功后需要完善影像學(xué)檢查了解是否存在解剖學(xué)狹窄并予以糾正。1.1.3. 2 藥物溶栓[溶栓-等待(lysis-wait)技術(shù)]藥物溶栓是較早用于血栓治療的方法，但早期的方法耗時(shí)長、成功率低、出血、肺栓塞并發(fā)癥高，后改進(jìn)為經(jīng)典的溶栓-等待技術(shù)，并開始與其他腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。目前常用溶栓藥物包括：尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator,t-PA)、阿替普爾等。文獻(xiàn)報(bào)道t-PA、阿替普爾溶栓效果及安全性均優(yōu)于尿激酶，且適應(yīng)證相對廣,tPA可應(yīng)用于血栓形成5天以內(nèi)、阿替普爾可應(yīng)用于血栓形成3天以內(nèi)患者。在我國以尿激酶溶栓應(yīng)用更為廣泛，適應(yīng)證：血栓形成時(shí)間48h以內(nèi)；無明顯瘤樣擴(kuò)張。禁忌證包括近期活動(dòng)性出血；外科手術(shù)史；尿激酶過敏等。需要注意的是，國產(chǎn)尿激酶需要有新鮮血液補(bǔ)充纖溶酶原才能發(fā)揮溶栓作用。尿激酶給藥方式多樣，包括間斷彈丸式注射、脈沖噴灑注射、持續(xù)微量泵入等。在本中心采用持續(xù)尿激酶微量泵入，具體操作如下：超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下套管針穿刺近吻合口回流靜脈并穿過血栓頭，將尿激酶250 000IU溶于50ml生理鹽水中，微量泵10ml/h泵入5h，同期給予低分子肝素抗凝，每半小時(shí)物理檢查結(jié)合超聲檢查評估治療效果。該方法常見并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)出血、局部疼痛。除用于溶栓治療的穿刺點(diǎn)外，由于少數(shù)護(hù)士未進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行物理檢查便進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺透析，穿刺后發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓，在溶栓治療開始后用于穿刺透析的穿刺點(diǎn)也可能出血。在應(yīng)用藥物溶栓過程中可以聯(lián)合手法按摩提高尿激酶與血栓的接觸面積從而提高溶栓效率。但按摩前應(yīng)行超聲檢查明確血栓位置，避免遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞及將尿激酶按摩入體循環(huán)造成血栓局部尿激酶濃度下降影響溶栓效果，必要時(shí)可采取措施封堵血流后進(jìn)行上述操作。1.1.3. 3 球囊導(dǎo)管輔助除栓(balloon assisted declotting,BAD)可用于輔助腔內(nèi)除栓的球囊導(dǎo)管包括球囊取栓導(dǎo)管(Fogarty球囊)及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(PTA球囊)，兩者性能不同，除栓原理也不同。Fogarty球囊為順應(yīng)性球囊，可用于血栓的拖拉，其適應(yīng)證為新鮮血栓、體量較小血栓，拖拉后血栓會隨血流進(jìn)入肺循環(huán)。對于體量較大血栓，F(xiàn)ogarty球囊僅作為改變血栓位置的工具，如可將血栓自動(dòng)脈拖拉至回流靜脈再應(yīng)用其他方法進(jìn)行處理；通常選用型號為4F或5.5F Fogarty球囊。PTA球囊為半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊，主要用于擠壓碎栓及糾正并存的解剖學(xué)狹窄，其適應(yīng)證為無明顯瘤樣擴(kuò)張(管腔內(nèi)徑<8mm)者。明顯瘤樣擴(kuò)張、瘤內(nèi)徑過大者PTA擠壓無法充分?jǐn)D碎瘤壁血栓，若選擇更大型號球囊可能使鄰近血管面臨破裂風(fēng)險(xiǎn)。PTA球囊直徑選擇：以血栓部位非狹窄血管的內(nèi)徑為參考，應(yīng)小于參考血管內(nèi)徑1～2mm，以降低因血栓占據(jù)一定體積導(dǎo)致擠壓碎栓時(shí)血栓段血管破裂風(fēng)險(xiǎn)；長度選擇8～10cm長球囊，以提高碎栓效率并避免操作過程中血栓“逃逸現(xiàn)象”。該方法可與溶栓聯(lián)合應(yīng)用。BAD是本中心應(yīng)用最多的方法。BAD除栓的另一個(gè)方式為封堵血流，封堵后采用其他除栓方式(溶栓、按摩、擠壓等)處理血栓以進(jìn)一步增加操作安全性[12]，同期可以繼續(xù)應(yīng)用封堵的球囊進(jìn)行拖拉或擠壓碎栓。封堵部位可以為血栓的上游區(qū)域(包括吻合口及吻合動(dòng)脈)、下游區(qū)域(回流靜脈)、上游區(qū)域聯(lián)合下游區(qū)域等。該方法中球囊依據(jù)整體治療(包括狹窄存在與否、內(nèi)徑大小等)進(jìn)行選擇，可以為Fogarty球囊或PTA球囊，也可兩者均選。此外該方法中應(yīng)用其他方式處理血栓過程中入路導(dǎo)管鞘可以酌情開放進(jìn)行減容。此方法近年開始應(yīng)用于AVF血栓治療。適應(yīng)證：存在較大瘤樣擴(kuò)張伴或不伴陳舊血栓者。具體操作為：經(jīng)皮置入11F導(dǎo)管鞘或用手術(shù)刀一次性自皮膚至血管腔切開1cm的切口，該切口作為腔內(nèi)治療的一部分，隨時(shí)進(jìn)行血栓清除，清除間期可應(yīng)用血管阻斷鉗臨時(shí)夾閉。該方法中血栓清除可以使用擠壓或以器械鉗夾，新鮮或陳舊血栓均可通過該切口清除。若同時(shí)合并解剖學(xué)狹窄，可經(jīng)該切口或另建立入路進(jìn)行后續(xù)PTA治療。血栓清除結(jié)束以普利靈(prolene)線自血管腔至皮膚全層縫合切口即可，手術(shù)后14d左右拆除縫線。該方法應(yīng)用于AVF血栓治療有望拓寬腔內(nèi)治療對于血栓體量的限制。機(jī)械除栓因?yàn)橘M(fèi)用昂貴，在我國絕大多數(shù)中心尚未開展，因此不在本文討論范疇。相對腔內(nèi)手術(shù)而言，開放手術(shù)適用于絕大多數(shù)內(nèi)瘺，尤其適用于以下情況：心肺功能差、存在心臟由右向左分流等需將血栓取出；合并較大瘤樣擴(kuò)張病變(血栓體量>100ml)；合并假性動(dòng)脈瘤；出現(xiàn)血栓靜脈炎表現(xiàn)；預(yù)判合并狹窄腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢性差如瓣膜、迂曲、鈣化、外壓等導(dǎo)致的狹窄。對于合并較大瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤內(nèi)瘺，進(jìn)行開放手術(shù)取栓既可降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)又能同期進(jìn)行瘤重塑、假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)。部分瓣膜病變腔內(nèi)治療效果欠佳應(yīng)采用開放手術(shù)。開放手術(shù)無絕對禁忌證，但以下情況為相對禁忌證：伴長段狹窄病變、伴彌漫性鈣化病變、血栓時(shí)間超過30d。1.2.2 手術(shù)前評估：參見AVF腔內(nèi)治療1.1.2內(nèi)容。開放手術(shù)治療方式的操作核心技術(shù)為手術(shù)切口的選擇，切口選擇原則：根據(jù)病變特點(diǎn)(包括狹窄、瘤樣擴(kuò)張、鈣化等)確定切口部位，詳見圖1。如果選擇糾正病變段，建議在病變處進(jìn)行切口，如對于合并瘤樣擴(kuò)張確定糾正瘤樣擴(kuò)張段者，可在瘤樣擴(kuò)張段進(jìn)行手術(shù)切口，取出血栓后進(jìn)行瘤壁重塑。如果舍棄病變段可以選擇病變近端重建或平行于病變建立旁路。本建議主要針對人工血管移植物內(nèi)瘺進(jìn)行闡述。AVG血栓治療方式的選擇很大程度上依賴于通路醫(yī)生的個(gè)人傾向。AVG血栓腔內(nèi)治療較AVF容易流程化，因?yàn)椋?/span>(1)首先是人工血管內(nèi)瘺術(shù)式相對單一；(2)人工血管壁厚，質(zhì)硬易觸診，易穿刺建立治療入路；(3)人工血管內(nèi)徑恒定，長度42cm的移植血管中血栓體量僅約3.2ml;(4)多數(shù)AVG狹窄出現(xiàn)在靜脈吻合口及穿刺區(qū)部位。目前在AVG血栓治療中腔內(nèi)治療居于主導(dǎo)地位。 圖1 AVF血栓開放手術(shù)流程 注：AVF:自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺- 手術(shù)前超聲提示AVG回流靜脈完全閉塞且管腔結(jié)構(gòu)消失；
- AVG回流靜脈存在較大瘤樣擴(kuò)張且合并血栓。
相對禁忌證、適應(yīng)證同AVF腔內(nèi)治療1.1.1內(nèi)容。需要注意的是：與AVF血栓機(jī)化時(shí)可以出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn)不同，AVG移植血管內(nèi)通常不伴隨血栓機(jī)化，因此一旦局部出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑感染。同樣，由于AVG移植血管通常不伴隨機(jī)化，理論上其腔內(nèi)治療沒有嚴(yán)格的時(shí)限界定。有報(bào)道AVG血栓后8年通過腔內(nèi)技術(shù)成功開通，本中心開通的最長AVG血栓時(shí)間為18個(gè)月。盡管如此，為不影響患者下一次血液透析治療及避免過渡通路中心靜脈導(dǎo)管及其相關(guān)并發(fā)癥，原則上AVG血栓形成也應(yīng)盡早予以處理。此外，在小樣本長時(shí)間血栓的AVG再開通報(bào)道中，入組病例內(nèi)瘺齡均較短(3周到6個(gè)月)，因此對于已經(jīng)歷反復(fù)穿刺的、較長時(shí)間血栓的AVG，當(dāng)需要開通時(shí)，腔內(nèi)治療的經(jīng)驗(yàn)尚需進(jìn)一步進(jìn)行探索。在進(jìn)行任何方式的腔內(nèi)治療前均應(yīng)進(jìn)行充分的手術(shù)前評估，包括：病史、物理檢查、輔助檢查等。評估要點(diǎn)大致同AVF。但AVG血栓超聲檢查重點(diǎn)關(guān)注狹窄的部位；血栓蔓延的范圍。與AVF血栓不同，AVG一旦血栓形成很快蔓延移植血管全程并沿回流靜脈蔓延至有屬支匯入處，如回流靜脈無屬支，血栓可能會延展至中心靜脈。AVG一旦血栓形成往往是全程受累，由于人工血管壁一般比較僵硬，尤其是帶支撐環(huán)以及即穿型人工血管，手法按摩效果不佳。另外，大多數(shù)AVG以肱動(dòng)脈或更近心端動(dòng)脈作為流入道，鑒于這種情況下手法按摩時(shí)一旦血栓脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞廣泛，后果更嚴(yán)重，不推薦該方法應(yīng)用于AVG血栓治療。2.1.3. 2 藥物溶栓(lysis-wait技術(shù))適應(yīng)證血栓形成時(shí)間<7天。具體方法同AVF腔內(nèi)治療1.1.3內(nèi)容，文獻(xiàn)報(bào)道[16]該方法平均溶栓時(shí)間為11h，尿激酶劑量為820 000IU，成功率70%，溶栓成功與否與溶栓時(shí)機(jī)、尿激酶用量、內(nèi)瘺齡無明顯相關(guān)性，但與AVG流出道狀態(tài)有關(guān)，溶栓失敗均見于流出道閉塞者。因此不建議流出道閉塞患者采用此方法。另外尚有脈沖導(dǎo)管溶栓報(bào)道。由于AVG血栓形成多數(shù)是全程受累，溶栓效果總體不佳。2.1.3. 3 血栓抽吸(thromboaspiration)適應(yīng)證與禁忌證遵循AVG血栓腔內(nèi)治療總原則有不同血栓抽吸工具，本中心采用導(dǎo)管鞘作為抽吸工具，技術(shù)要點(diǎn)如下：采用交叉鞘方法，盡量靠近動(dòng)、靜脈吻合口人工血管處置入導(dǎo)管鞘并連接10ml注射器，一側(cè)注入肝素生理鹽水，同時(shí)另一側(cè)抽吸，反復(fù)多次，抽吸出AVG內(nèi)部分血栓。然后分別先后應(yīng)用PTA球囊處理靜脈吻合口及回流靜脈，F(xiàn)ogarty球囊拖拉動(dòng)脈吻合口血栓頭。該方法優(yōu)點(diǎn)在于：導(dǎo)管鞘是腔內(nèi)治療入路建立必不可少的器材，從而避免了額外的抽吸器材花費(fèi)。6F導(dǎo)管鞘管腔大而圓，鞘壁堅(jiān)韌，在靠近動(dòng)靜脈吻合口同時(shí)置入導(dǎo)管鞘，雙鞘分別推注及抽吸，同時(shí)進(jìn)行，與單個(gè)血栓抽吸工具單純依靠負(fù)壓抽吸相比抽吸過程更加順暢。是本中心基于傳統(tǒng)的脈沖藥物機(jī)械溶栓(pulsed-spray pharmacome‐chanical thrombolysis,PMT)技術(shù)的改良，也是本中心目前最常用的AVG溶栓方法，已總結(jié)制定出標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。技術(shù)適應(yīng)證與禁忌證遵循AVG血栓腔內(nèi)治療總原則。技術(shù)要點(diǎn)：采用超聲介入，必要時(shí)結(jié)合放射介入，首先于近靜脈吻合口處置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入Fogarty球囊，將動(dòng)脈血栓頭向人工血管腔內(nèi)拖拉約5cm，經(jīng)Fogarty球囊邊注射尿激酶肝素溶液(尿激酶200 000IU溶于6250U/ml肝素鹽水溶液2ml中)邊回撤，使尿激酶均勻進(jìn)入人工血管血栓內(nèi)進(jìn)行溶栓直至導(dǎo)管鞘入口處，隨后應(yīng)用PTA球囊對自動(dòng)脈吻合口至鞘入口處血栓進(jìn)行擠壓碎栓；在已清除血栓的靜脈側(cè)人工血管處置入另一個(gè)導(dǎo)管鞘并經(jīng)該導(dǎo)管鞘進(jìn)行靜脈側(cè)血栓的碎栓及伴隨狹窄的處理。該方法先開通動(dòng)脈側(cè)血流同時(shí)輸注新鮮血液補(bǔ)充纖溶酶原，促使尿激酶溶栓加速，進(jìn)而PTA球囊擠壓碎栓的機(jī)械作用增加血栓與尿激酶接觸面，兩者共同作用縮短血流恢復(fù)時(shí)間，也有效減少總的操作時(shí)間、減少尿激酶用量。因?yàn)槭中g(shù)全程超聲可以隨時(shí)確認(rèn)AVG內(nèi)血栓性狀，可待血栓相對溶解后再充分開通血栓下游病變，從而避免除栓過程中大的栓子脫落引起癥狀性肺栓塞。先將動(dòng)脈血栓頭向人工血管腔內(nèi)拖拉5cm也為隨后PTA球囊擠壓碎栓留出足夠的安全距離，避免動(dòng)脈栓塞。本中心應(yīng)用該技術(shù)手術(shù)時(shí)間平均(66.65±10.08)min，血流開通時(shí)間(16.75±4.28)min，尿激酶用量(279 100±80 500)IU；技術(shù)成功率97.94%，臨床成功率97.26%，總并發(fā)癥發(fā)生率6.85%，未出現(xiàn)癥狀肺栓塞及動(dòng)脈栓塞；干預(yù)后30d、90d、180d原發(fā)通暢率分別為91.55%,70.42%,42.95%。適應(yīng)證為：腔內(nèi)治療存在禁忌(如：心肺功能差、內(nèi)瘺存在巨大瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致血栓體量過大、心臟存在右向左分流等需要將血栓取出的情況)；確定開放手術(shù)療效明顯優(yōu)于腔內(nèi)；腔內(nèi)治療失敗等。開放手術(shù)無絕對禁忌證，但伴長段狹窄病變時(shí)為相對禁忌證。2.2.2 手術(shù)前評估：參見AVG腔內(nèi)治療2.1.2部分內(nèi)容。開放手術(shù)治療的核心技術(shù)為手術(shù)切口的選擇，建議于病變部位行手術(shù)切口，取出血栓，并對該病變進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)方式包括補(bǔ)片或跨越狹窄閉塞段間置人工血管)；補(bǔ)片可以為自體血管或人工血管。2.3 開放手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)治療的雜交技術(shù)經(jīng)典的雜交技術(shù)為小切口雜交血栓切除術(shù)(minimally invasive hybrid thrombectomy)。以袢型AVG為例，具體操作如下：于袢底進(jìn)行約2cm切口，分離皮下組織，充分暴露人工血管，橫向切開人工血管，應(yīng)用Fogarty球囊及陳舊型取栓導(dǎo)管取出血栓，再行PTA處理并存狹窄。該方法綜合了開放與腔內(nèi)2種技術(shù)的部分優(yōu)勢，據(jù)報(bào)道[21]技術(shù)成功率91.2%,6個(gè)月累積通暢率82.2%。本中心開展AVG血栓治療初期采用該方法，本中心研究顯示該方法與血栓抽吸相比，技術(shù)成功率(92.31%比89.23%,P=0.55)及6個(gè)月原發(fā)通暢率(48.33%比55.17%,P=0.51)、累積通暢率(83.33%比84.49%,P=0.79)均類似，但手術(shù)時(shí)間較長[(109.05±19.20)min比(74±14.21)min,P<0.05)[19]。隨著腔內(nèi)取栓技術(shù)的不斷完善，加之開放手術(shù)導(dǎo)致的AVG感染問題，目前AVG血栓開放手術(shù)有逐漸減少趨勢。再次強(qiáng)調(diào)，無論AVF還是AVG,腔內(nèi)除栓結(jié)束后均需同期處理合并的解剖學(xué)狹窄，該狹窄不僅限于回流靜脈，還包括頭靜脈弓、中心靜脈狹窄、流入動(dòng)脈：一方面頭靜脈弓及中心靜脈本身可能存在狹窄，另一方面除栓過程中血栓脫落可導(dǎo)致醫(yī)源性狹窄。有研究顯示頭靜脈弓狹窄是影響除栓治療干預(yù)后通暢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22],另外有報(bào)道，中心動(dòng)脈狹窄有可能是AVG反復(fù)血栓的原因[23]。因此，除栓治療結(jié)束之后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的物理檢查及必要的造影檢查以便發(fā)現(xiàn)并存的中心動(dòng)脈、外周動(dòng)脈、頭靜脈弓、中心靜脈狹窄，并進(jìn)行處理，提高血栓干預(yù)后內(nèi)瘺通暢時(shí)間。此外，近年研究在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓(含AVF和AVG)處理中，腔內(nèi)治療無論技術(shù)成功率還是干預(yù)后1年原發(fā)通暢率均與開放手術(shù)相當(dāng)。2009年前后腔內(nèi)技術(shù)對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的治療效果存在明顯差異，可能與近年來腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)步及新耗材應(yīng)用有關(guān)，兩者不僅使合并狹窄治療更充分，也延長狹窄干預(yù)后的通暢時(shí)間，從而改善腔內(nèi)血栓治療的預(yù)后。因腔內(nèi)技術(shù)微創(chuàng)、可重復(fù)、可以更好的保留血管資源，其在血栓處理發(fā)揮越來越重要的作用。由于腔內(nèi)治療方式眾多，目前薈萃分析并未進(jìn)行亞組分析，且各中心對于技術(shù)掌握嫻熟程度不一，因此腔內(nèi)還是開放手術(shù)、腔內(nèi)具體方式的選擇應(yīng)該遵循個(gè)體化原則。手術(shù)成敗與術(shù)者的手術(shù)技能及思路密切相關(guān)，與開放手術(shù)相比腔內(nèi)治療成敗與治療思路關(guān)系更為密切，因此腔內(nèi)治療思路一旦形成容易達(dá)到同質(zhì)化操作。綜上，對于AVF血栓治療目前沒有公認(rèn)的流程，需要通路醫(yī)生結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)、血栓性質(zhì)、血栓體量及合并的解剖異常進(jìn)行個(gè)體化治療，AVG血栓治療相對容易流程化、同質(zhì)化，各中心通路醫(yī)師可結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)選擇治療方式。近年腔內(nèi)技術(shù)在血栓處理中應(yīng)用逐漸廣泛。對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，我們應(yīng)完善術(shù)前評估、把握好各種治療方式指證、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?、重視技術(shù)細(xì)節(jié)，使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓處理更加安全、有效、規(guī)范，造福更多患者。
上文分享來自：王玉柱,張麗紅,詹申. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療臨床實(shí)踐建議[J]. 中國血液凈化,2022,21(08):545-549+568. 致謝作者們辛苦付出。 圖文轉(zhuǎn)載自排版：血液透析那些事兒微信公眾號，作者：王玉柱、張麗紅、詹申，轉(zhuǎn)載非商業(yè)用途僅作交流學(xué)習(xí)
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