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葛某某，女，37歲。初診日期2020年11月24日 胃疼18年，胃竇小彎炎，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，常脹痛，左臥疼重，受涼心情變化加重，口干，大便溏，日1-2行，月經(jīng)前期3-7天，有時(shí)起床心慌；苔白舌淡，脈細(xì)弦。 老師處方：當(dāng)歸10 桂枝10 白芍18 炙甘草6 炒五靈脂10 自加生姜3片 大棗4枚 飴糖（分沖）45，七劑。 2023年3月21日復(fù)診，上方服藥1周后，胃痛已，共服藥1月，經(jīng)常發(fā)作的18年胃痛控制，后僅是偶爾出現(xiàn)胃疼?，F(xiàn)癥：食后胃脹，晚上明顯，燒心，有時(shí)口干苦，大便日1行，有時(shí)不成形；苔白，脈細(xì)弦。 老師處方：姜半夏30 黨參10 陳皮30 茯苓12 生白術(shù)18 枳實(shí)10 生苡仁30 柴胡12 黃芩10 烏賊骨10 浙貝母10 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。 患者服藥1周后隨訪，胃脹減，口干口苦減，仍間斷有燒心，囑原方繼服。 體會(huì)： 患者胃疼18年，胃脹疼，受涼加重，大便溏，為中虛有寒；月經(jīng)前期3-7天，苔白舌淡，為血?dú)獠蛔?；中虛血少，血不足于養(yǎng)心則心悸，有時(shí)起床心慌，或者血?dú)獠蛔阌陴B(yǎng)心，或?yàn)楸聿唤鈿馍蠜_；雖有口干，但無里熱之象，考慮為津血不足，津液枯燥。治以溫中補(bǔ)虛、和里緩急、養(yǎng)血止痛，遣方當(dāng)歸建中湯加五靈脂，效如浮鼓。 胡老說小建中湯治腹痛如神，對(duì)于虛寒性胃痛都好使，小建中湯是由桂枝湯化裁而來，對(duì)于中虛有寒，血?dú)獠蛔?，表不解，效果好?/strong>小建中湯是桂枝湯倍增芍藥，更加大量溫中補(bǔ)虛的膠飴，芍藥治腹中拘攣痛，但芍藥微寒，因此用大量飴糖甘溫補(bǔ)中緩急制寒，故治桂枝湯證中虛有寒而腹中急痛。馮老說小建中湯芍藥雖涼，但用大量甘溫飴糖，以太陰為主。陳雁黎老《胡希恕傷寒論方證辨證》言：小建中湯在《湯液經(jīng)》中稱建中補(bǔ)脾湯，本方實(shí)為桂枝湯倍芍藥，米粥改為飴糖，有溫中補(bǔ)虛，和里緩急之功。小建中湯證的主癥為：腹中急痛，心中悸而煩。腹中指胃脘，急痛為虛寒性胃痛，輕按則痛，重按則痛減，痛時(shí)喜按。 老師答疑解惑： 問：小建中湯為桂枝湯證中虛有寒而腹中急痛，但該案四診信息，表證不明顯，考慮為太陰病，為中虛有寒并血?dú)獠蛔?，臨床中小建中湯證可否不見表證？ 答：本來小建中湯表證就不明顯，它不講表證了，小建中湯用桂枝，肯定有表，有氣上沖，但表輕了，不講表而講里了。桂枝加芍藥以后是太陽陽明合病，加大量的飴糖，變成太陽陽明太陰了嘛，所以我們還是說太陽陽明太陰合病，如果嫌飴糖麻煩，我們就用五靈脂代替。小建中湯關(guān)鍵是飴糖，飴糖是大溫的，所以這個(gè)叫太陽陽明太陰合病，或者直接叫太陽太陰合病也行，有的就叫太陰病也可以，完全可以，其實(shí)理念是輕重的問題，從方子的組成來看，有表。 問：這個(gè)病人后來隨訪，她說胃疼18年，吃1周開始見效，不疼了，連吃了1個(gè)月，她這18年的胃疼就緩解了，她就是偶爾有些，不明顯了，她說這個(gè)方子太好了，她是麻醉師。2023年3月21日復(fù)診，她說口苦，胃脹，用的小柴胡湯合茯苓飲、烏貝散，老師，這個(gè)合方去了甘草，為啥？ 答：胃脹之茯苓飲沒有甘草，與小柴胡湯合方之后，可以用可以不用，脹的厲害就不用了，對(duì)腹脹不利，老爭(zhēng)論柴胡加龍骨牡蠣湯有沒有甘草，實(shí)際我們經(jīng)常用，它為什么沒甘草啊，這里頭就是抄寫的過程中落下了，但是我們臨床用的時(shí)候，根據(jù)病情可以用，也可以不用。你看，如果桂枝甘草湯證明顯的，氣上沖明顯的，一般還要桂枝甘草一塊用，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，一般都加甘草，桂枝甘草解表的，如果沒有其它癥狀，胸脹滿明顯，甘草可以不用，這個(gè)要靈活，也不是絕對(duì)的。所以，用不用甘草，看情況，甘緩的嘛，不利于去脹。 問：上次有個(gè)患者心梗后腹脹便秘汗出眠差，用的是桂甘龍牡湯合茯苓飲，這里面為什么有甘草？ 答：對(duì)，桂枝甘草龍骨牡蠣，甘草應(yīng)該用，不能少，發(fā)汗后，下之后，其人心下悸，欲得按者，氣上沖的厲害，桂枝甘草一塊用。單純的解表，表厲害的時(shí)候，必須同用，桂枝甘草生姜大棗，尤其是和生姜一塊用，就是辛溫健胃生津液發(fā)汗。所以，桂枝甘草就是桂枝湯相似的方，它簡(jiǎn)化了，簡(jiǎn)化了以后力量更專了，專什么呢？解表，治氣上沖，桂枝治汗出惡風(fēng)，沒有生姜大棗這些，可能治療汗出惡風(fēng)差點(diǎn)，不如用生姜大棗好，桂枝湯就是靠生姜大棗甘草這些健胃，加芍藥斂一下。 |
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