【楊志敏團(tuán)隊(duì)臨證思維?】扶陽(yáng)助衛(wèi)治失眠

經(jīng)方人生 2023-04-11 發(fā)布于四川

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來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

文｜廣東省中醫(yī)院楊志敏

營(yíng)衛(wèi)不和是不寐的基本病機(jī)，具體細(xì)分又有營(yíng)血虛衰、衛(wèi)不入營(yíng)、營(yíng)衛(wèi)生化乏源等區(qū)別。衛(wèi)氣“晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰”（《靈樞·邪客》），與自然界陽(yáng)氣的晝夜變化相一致，并與營(yíng)氣相協(xié)同，主導(dǎo)著平人寐寤的正常節(jié)律?！敖褙蕷饪陀谖迮K六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”（《靈樞·邪客》），指出衛(wèi)氣入陰不利、留滯陽(yáng)分是造成營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)之一。針對(duì)該病機(jī)，可擬定扶陽(yáng)助衛(wèi)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作為基本治則。本案以扶陽(yáng)助衛(wèi)為法則，以千金小續(xù)命湯辨治不寐而獲佳效，現(xiàn)論述如下。

謝某，男，25歲，2022年11月22日初診。主訴：眠差3月余?；颊?月前因思慮繁多而出現(xiàn)入睡困難，常需1~2小時(shí)方可入睡，眠淺易醒，醒后可復(fù)睡，睡眠維持8~9小時(shí)，白天精神欠佳，情緒易緊張焦慮，晨起頭脹，自覺(jué)記憶力、反應(yīng)力下降，雙眼干澀。平素較少出汗。納尚可，腹部怕冷，偶有腸鳴，少許口干，無(wú)口苦，欲飲溫。大便質(zhì)軟成形，日行1次，小便調(diào)，無(wú)夜尿。曾于其他醫(yī)院就診，診斷為混合型焦慮和抑郁障礙，現(xiàn)每天規(guī)律服用碳酸鋰片500mg。查體見(jiàn)手溫手潮，舌淡暗苔薄白，雙側(cè)脈弦緊。

中醫(yī)診斷：不寐（營(yíng)衛(wèi)不和）。

治法：扶陽(yáng)助衛(wèi)。

處方用千金小續(xù)命湯：麻黃5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，生姜30g，川芎10g，防己10g，防風(fēng)10g，黃芩10g，赤芍10g，人參10g，熟附子10g。7劑，水煎服，日1劑。

11月29日二診：服藥后入睡較前好轉(zhuǎn)，脈較前和緩，余癥同前。守方再進(jìn)10劑。

12月27日隨訪，患者服藥后睡眠、情緒改善，停藥后癥狀穩(wěn)定?，F(xiàn)10余分鐘即可入睡，眠淺易醒消失，睡眠維持8~9小時(shí)，白天精神可；情緒較前穩(wěn)定，腹部怕冷已無(wú)。

按 “衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤”（《靈樞·口問(wèn)》），“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛。不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”（《靈樞·大惑論》），《黃帝內(nèi)經(jīng)》上述論述指出不寐與營(yíng)衛(wèi)交合密切相關(guān)，衛(wèi)氣運(yùn)行障礙，入陰不利，留滯陽(yáng)分，以致陰陽(yáng)不相交接從而導(dǎo)致不寐。而衛(wèi)氣功能是否正常與陽(yáng)氣盛虛直接相關(guān)，《景岳全書(shū)·雜證謨》言“衛(wèi)氣者，陽(yáng)氣也。人于寐時(shí)，則衛(wèi)氣入于陰分。此其時(shí)，非陽(yáng)虛于表者而何？”

該案中患者入睡困難為衛(wèi)陽(yáng)不能與營(yíng)陰交合所致；平素較少出汗、睡眠時(shí)長(zhǎng)可，但白天仍精神不佳、晨起頭脹均提示衛(wèi)陽(yáng)郁閉，不能透達(dá)于表；腹部怕冷，欲飲溫為伏寒之征象。“《金匱要略》曰：寒令脈急。經(jīng)曰：諸緊為寒”“《脈經(jīng)》云：弦與緊相類，以弦為虛，故雖緊而弦，而按之不移，不移則不足也?！保ā蹲⒔鈧摗罚┕驶颊呦揖o脈提示伏寒在里以及營(yíng)血虧虛?！靶l(wèi)為水谷之悍氣，屬陽(yáng)，陽(yáng)性悍滑利，故行脈外”（《醫(yī)原·衛(wèi)氣行度一經(jīng)星經(jīng)天論》），伏寒在里則水谷之氣化生衛(wèi)陽(yáng)受阻。故患者整體病機(jī)為伏寒在里，衛(wèi)陽(yáng)閉郁，結(jié)合不寐之衛(wèi)氣入陰不利以致陰陽(yáng)不相交接的病機(jī)，以及衛(wèi)氣屬陽(yáng)的性質(zhì)，治療當(dāng)以扶陽(yáng)助衛(wèi)為法，方予千金小續(xù)命湯。

千金小續(xù)命湯出自孫思邈《備急千金要方》，用于治療“中風(fēng)冒昧不知痛處，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，四肢緩急，遺矢便利”，方中含麻黃湯、桂枝湯、黃芩湯等經(jīng)典方劑的配伍。麻黃與杏仁，乃麻黃湯類方中經(jīng)典藥對(duì)，二者相配，一宣一降，潤(rùn)燥相濟(jì)，可解表透邪、宣通肺氣，加強(qiáng)肺氣對(duì)津液的輸布功能。而桂枝與芍藥為桂枝湯類方之經(jīng)典藥對(duì)，辛溫發(fā)散之桂枝可宣通氣化、布散陽(yáng)氣，芍藥斂陰入營(yíng)、充養(yǎng)血脈，一陰一陽(yáng)，散收并用，使腠理開(kāi)合正常，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。同時(shí)，麻黃湯合桂枝湯加入防風(fēng)、防己以增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之義。黃芩與芍藥，為黃芩湯之藥對(duì)，黃芩清少陽(yáng)之里熱，芍藥清熱養(yǎng)血，二者清熱而不傷營(yíng)血。川芎同時(shí)具有活血化瘀、行氣解郁之效。附子破陰散寒，溫化患者在里之伏寒；人參安神補(bǔ)益，與祛風(fēng)散寒藥同用，有扶正祛邪之功。全方在散寒溫陽(yáng)、助衛(wèi)和營(yíng)的同時(shí)，兼以益氣養(yǎng)血，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)和，陰陽(yáng)調(diào)和，故患者失眠癥狀較前改善。二診見(jiàn)患者脈較前和緩，乃寒凝漸化，衛(wèi)陽(yáng)漸達(dá)，猶初春寒冰逐漸消融，故守方再進(jìn)。陽(yáng)氣得復(fù)，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，故患者腹部怕冷、入睡困難諸癥亦隨著好轉(zhuǎn)。

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