梔子豉湯，除了強(qiáng)調(diào)煩的癥狀（虛煩、不得眠、心中懊憹等），也更加強(qiáng)調(diào)氣機(jī)郁滯，如

77．發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

78．傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

375．下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

77．發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

梔子豉湯的病位是胸中、心中，氣機(jī)郁滯明顯，所以有胸中窒、心中結(jié)痛。胸中窒，窒，是窒悶感，只是氣機(jī)郁滯不通所致的窒悶感，也屬于胸悶范疇。不是胸中疼痛，說(shuō)明只是無(wú)形邪熱，不是實(shí)邪所致。

78．傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

傷寒五六日，邪氣往往入里，即使有表證，經(jīng)過(guò)大下之后，也會(huì)引邪入里，同時(shí)大下之后，也說(shuō)明腸道內(nèi)不會(huì)有陽(yáng)明腑實(shí)證，所以這里的身熱不去，不是表證，也不是陽(yáng)明腑實(shí)證，所以，這里的身熱不去，是陽(yáng)明經(jīng)熱，是無(wú)形之熱。

心中結(jié)痛，需要和結(jié)胸鑒別。結(jié)胸也是表證下之導(dǎo)致邪氣入里結(jié)于胸脅的。如第131條的“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”。結(jié)胸是心下鞕、拒按疼痛。而梔子豉湯的心中結(jié)痛，并未提拒按、按之鞕，且以方測(cè)證來(lái)看，當(dāng)屬于自覺(jué)癥狀，心中氣機(jī)郁結(jié)、疼痛程度輕，因?yàn)槭切闹?，心臟在胸腔內(nèi)，外面有胸骨、肋骨保護(hù)，是無(wú)法按之的，所以沒(méi)有按之鞕的描述。

同時(shí)以方測(cè)證來(lái)看，推測(cè)只是隱隱痛，痛并不重，如375條的“按之心下濡者”，濡也是虛軟的感覺(jué)，不是實(shí)邪，所以不能下之。只能清熱的同時(shí)宣透氣機(jī)。未欲解也，屬于余邪未盡，梔子豉湯清宣郁熱，除了梔子清熱，更在于豆豉宣透、透散氣機(jī)，少了豆豉，就起不到清宣郁熱的作用了。

臨床中，遇到陽(yáng)明腑實(shí)證的大承氣湯，服大承氣湯后，疾病當(dāng)痊愈。若余邪未盡的時(shí)候，該怎么辦？通過(guò)第78條可以看出，大下之后，身熱不去，是否可以用梔子豉湯清解余熱呢？只能說(shuō)還是要辨證論治，存在梔子豉湯的機(jī)會(huì)。

正是因?yàn)闅鈾C(jī)郁阻明顯，所以梔子豉湯第77條“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。煩熱，結(jié)合前面的癥狀，是自覺(jué)心中煩熱，不是身熱、發(fā)熱。通過(guò)胸中窒者，胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)是，食道疾病多有梔子豉湯的可能。但梔子豉湯的胸悶（胸中窒）和小柴胡湯的胸悶（胸脅苦滿）鑒別：梔子豉湯主要以胸骨后食道部位的滿悶為主，同時(shí)存在心煩等郁熱，而小柴胡湯的部位更寬泛，胸脅部位。伴有口苦、咽干、目眩等半表半里特點(diǎn)。

375．下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

肥梔子十四個(gè)，擘 香豉四合，綿裹

右二味，以水四升，先煮梔子，取二升半，內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分再服，一服得吐，止后服。

如果是陽(yáng)明病的下利，應(yīng)當(dāng)用芩連柏類方了，有表用葛根芩連湯加減，無(wú)表用白頭翁湯加減。所以本條的下利后，用梔子豉湯來(lái)治療，不用芩連柏類方，說(shuō)明目前已經(jīng)不存在下利的癥狀了。

下利后更煩，煩是煩躁的癥狀，說(shuō)明不是腑實(shí)證。若是腑實(shí)證，下利后當(dāng)能緩解癥狀，不會(huì)更煩。且按之心下濡，不是按之痛，說(shuō)明不是邪實(shí)，也不是結(jié)胸。濡是按之手下有軟、弱的意思。強(qiáng)調(diào)是陽(yáng)明經(jīng)熱、無(wú)形之熱導(dǎo)致的虛煩，熱與氣機(jī)郁阻與心下，導(dǎo)致了心下濡，以煩躁癥狀為主的，用梔子豉湯。

221．陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。

肥梔子十四枚，擘 香豉四合，綿裹

右二味，以水四升，煮梔子，取二升半，去滓，內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓。分二服，溫進(jìn)一服，得快吐者，止后服。

脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘。

本條，也是歷來(lái)存在爭(zhēng)論。脈浮而緊，是一個(gè)表邪未解，屬于麻黃湯證的典型脈象。咽燥口苦，屬于里熱，腹?jié)M而喘也是一個(gè)里熱。應(yīng)該是表里合病，大青龍湯證。

發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。

發(fā)熱、汗出、不惡寒、反惡熱，是典型的里熱，不是表證。屬于陽(yáng)明病。陽(yáng)證的時(shí)候?qū)儆谂d奮、亢奮狀態(tài)，往往身體輕快，重則亢奮譫妄、爬樹(shù)上墻、登高而歌、棄衣而走。身重，說(shuō)明有濕邪因素，雖然里熱重，但濕邪未去，濕阻氣機(jī)，所以身重。

若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。

發(fā)熱汗出和脈浮緊，是一個(gè)矛盾的癥狀。發(fā)熱、汗出、不惡寒、反惡熱、咽燥口苦，腹?jié)M而喘，都說(shuō)明陽(yáng)明里熱相對(duì)明顯，由于汗出，不應(yīng)當(dāng)脈浮緊，因?yàn)槊}浮緊說(shuō)明表證重，應(yīng)當(dāng)是無(wú)汗的，所以這里的脈浮緊存疑。

陽(yáng)明里熱的時(shí)候，有熱當(dāng)清、有腑實(shí)當(dāng)下，此處并未提及大便難的情況，所以認(rèn)為是無(wú)形之熱、陽(yáng)明經(jīng)證。治法當(dāng)清熱。發(fā)汗針對(duì)的是表證，本條是陽(yáng)明里熱，所以發(fā)汗是不對(duì)的，辛溫的麻黃桂枝會(huì)加重陽(yáng)明里熱，這就是為何溫病學(xué)派畏懼麻桂如虎，因?yàn)楣鹬ο卵?、?yáng)盛則斃。若加溫針，溫針也是溫性治法，加重里熱，從而出現(xiàn)了若發(fā)汗則燥、心憒憒反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。都是發(fā)汗、溫針（溫?zé)嶂畏ǎ?，加重里熱、損傷津液的表現(xiàn)，汗為心之液，損傷心陽(yáng)、心陰（津液），出現(xiàn)了心臟癥狀的心憒憒反譫語(yǔ)、怵惕煩躁不得眠。

若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之

前面分析了，本條不是陽(yáng)明腑實(shí)證，只是陽(yáng)明經(jīng)證的無(wú)形之熱。因此不能下之。若下之，則虛其里，出現(xiàn)胃中空虛，客氣動(dòng)膈。

熱邪未去，熱邪擾心則心中懊憹。此時(shí)是陽(yáng)明經(jīng)證，無(wú)形之熱，不是大熱、大汗、大渴、脈洪大的白虎加人參湯證，只是以心臟癥狀（心中懊憹）為主的無(wú)形之熱，因此用梔子豉湯來(lái)清宣郁熱。

228．陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

若是陽(yáng)明病的陽(yáng)明腑實(shí)證，下之是正確的治法，而本條陽(yáng)明病下之，出現(xiàn)了其外有熱、手足溫等癥狀，說(shuō)明不是腑實(shí)證，只是陽(yáng)明經(jīng)證，因此下之是一個(gè)錯(cuò)誤的治法。因?yàn)橄轮^(guò)早容易形成結(jié)胸，仲景告訴我們，不結(jié)胸，雖然下之，不是結(jié)胸，也沒(méi)有大便難、大便鞕等癥狀，只是外有發(fā)熱、手足溫、心中懊憹、饑不能食、但頭汗出者，是里熱表現(xiàn)。

此時(shí)饑不能食、但頭汗出，說(shuō)明里熱不盛。因?yàn)橛袩岙?dāng)消谷善饑，如第122條“當(dāng)消谷引食”，若里熱充盛，除了消谷善饑，還會(huì)熱迫津液外泄表現(xiàn)為汗出，上半身胸腹以上當(dāng)汗出，熱重的話，甚則遍身、手足漐漐汗出。因此第228條描述的是無(wú)形之熱、但熱不盛，以心中懊憹為主要表現(xiàn)，故用梔子豉湯治療。

122．病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。

81．凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。

梔子豉湯是清熱的，屬于陽(yáng)明病。病人舊微溏者，是素有便溏，屬于太陰病的便溏，用梔子豉湯自然不合適。也體現(xiàn)了關(guān)注患者平素體質(zhì)情況，也是三因制宜的因人制宜原則的體現(xiàn)。若張飛體質(zhì)患者表現(xiàn)為梔子豉湯證，放心大膽用。假若林黛玉體質(zhì)的患者，平常就氣血不足、陽(yáng)氣虛弱，可能存在平常大便不成形（舊微溏者），即使存在梔子豉湯證，用梔子豉湯也要小心。如第280條指出，即使要用，也要宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。

第280條：太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。

以此類推，舊有微溏者，石膏、黃連、大黃的應(yīng)用都要警惕，也不是不能用的，還是要辨證論治。如果存在梔子豉湯證，但又存在病人舊微溏者，可以仿照梔子干姜湯的思路，梔子豉湯清宣郁熱+干姜溫下寒。

胡希恕梔子豉湯驗(yàn)案一則

胡希恕先生醫(yī)案：昔時(shí)鄰居老工人尹某，一日來(lái)告。謂經(jīng)過(guò)鋇餐造影檢查，確診為食道憩qi室，請(qǐng)我治療，因笑答曰：食道憩室我未曾見(jiàn)過(guò)，請(qǐng)告所苦。據(jù)述只覺(jué)食道阻塞，心煩不寧，因與梔子豉湯三服后，證大減，但食時(shí)尚覺(jué)不適，續(xù)服二十余劑，癥全消失。后再進(jìn)行鋇劑造影檢查，未再見(jiàn)憩室形象。

這個(gè)案例，癥狀不多，只覺(jué)食道阻塞，心煩不寧，沒(méi)有其它癥狀，沒(méi)有大便難，除外陽(yáng)明腑實(shí)證，是個(gè)陽(yáng)明病的無(wú)形之熱，以心煩不寧為主訴，考慮食道阻塞為熱與氣機(jī)阻結(jié)所致，故用梔子豉湯清宣郁熱。

關(guān)于加減

若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

梔子甘草湯豉方

梔子十四個(gè)，擘 甘草二兩，炙 香豉四合，綿裹

右三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

梔子生姜豉湯方

梔子十四個(gè)，擘 生姜五兩 香豉四合，綿裹

右三味，以水四升，先煮梔子、生姜，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

少氣，即氣短感，有氣虛，甘草甘溫補(bǔ)益，有益氣作用，大家其實(shí)忽略了甘草的作用，甘草也有補(bǔ)益作用，如桂枝甘草、干姜甘草的辛甘化陽(yáng)、芍藥甘草的酸甘化陰，都體現(xiàn)了甘草的作用。除了甘草的甘溫補(bǔ)益，還在于甘草的甘緩、緩急作用，就像腹部著涼疼痛的時(shí)候，喝上一碗熱熱的糖水，就能緩解疼痛癥狀，體現(xiàn)了甘緩的作用。

嘔者，加生姜。生姜具有溫胃化飲止嘔的作用，半夏也常常用來(lái)止嘔，因?yàn)閲I雖然有多種病因，如外感時(shí)的嘔，桂枝湯證。還有水飲所致的嘔。小柴胡湯的喜嘔，用半夏、生姜，其實(shí)也說(shuō)明了小柴胡湯是半表半里的虛實(shí)錯(cuò)雜，用半夏、生姜來(lái)溫胃化飲，說(shuō)明也存在一定的胃虛水飲的因素。梔子生姜豉湯的嘔，加生姜五兩，量大，說(shuō)明是胃虛水飲內(nèi)停，加生姜。

梔子厚樸湯

79．傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。

梔子十四個(gè)，擘 厚樸四兩，炙，去皮 枳實(shí)四枚，水浸，炙令黃

右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

梔子豉湯去豆豉加了厚樸、枳實(shí)。在講大承氣湯的時(shí)候強(qiáng)調(diào)過(guò)，枳實(shí)、厚樸配伍大黃，枳實(shí)、厚樸只是通暢氣機(jī)，所以能夠除滿。但大承氣湯證，大黃是主藥，不用大黃，只是用厚樸、枳實(shí)是不行的。這里沒(méi)有用大黃，說(shuō)明沒(méi)有大便難，不是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)，只是一個(gè)腹?jié)M的癥狀。所以不用大黃。

腹?jié)M和熱也是有關(guān)系的，熱導(dǎo)致的心煩、導(dǎo)致的腹?jié)M，心煩和腹?jié)M又導(dǎo)致了臥起不安。

為何去豆豉？

豆豉是宣通的作用，針對(duì)的是氣機(jī)郁結(jié)，這里只是心煩，沒(méi)有心中懊憹、沒(méi)有胸中窒的表現(xiàn)，只是有熱，沒(méi)有胸中氣機(jī)郁滯，用梔子清熱，腹?jié)M，用厚樸、枳實(shí)，所以不需要豆豉配合梔子。

枳實(shí)梔子湯

393．大病差后勞復(fù)者，枳實(shí)梔子湯主之。

枳實(shí)三枚，炙 梔子十四個(gè)，擘 豉一升，綿裹

右三味，以清漿水七升，空煮取四升，內(nèi)枳實(shí)梔子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。

梔子厚樸湯、枳實(shí)梔子湯方證鑒別

梔子厚樸湯

梔子十四個(gè) 枳實(shí)四枚 厚樸四兩 

枳實(shí)梔子湯

梔子十四個(gè) 豉一升 枳實(shí)三枚

梔子厚樸湯中，也有梔子、枳實(shí)。本方也有梔子、枳實(shí)。梔子厚樸湯是梔子豉湯去豆豉加枳實(shí)、厚樸，腹?jié)M癥狀突出。枳實(shí)梔子湯是梔子豉湯加枳實(shí)，一方面說(shuō)明存在梔子豉湯方證的虛煩、不得眠、心中懊憹、胸中窒等癥狀，同時(shí)加入枳實(shí)，沒(méi)有提腹?jié)M、腹痛的癥狀，也沒(méi)有用大黃、厚樸，且枳實(shí)劑量也小于梔子厚樸湯中枳實(shí)劑量，說(shuō)明腹部癥狀應(yīng)當(dāng)不明顯。

大病差后，邪去正虛，脾胃尚虛弱，過(guò)勞或過(guò)食，當(dāng)然不見(jiàn)得一定是勞復(fù)，導(dǎo)致病情反復(fù)，最有可能的就是大邪雖去，但余熱未清，出現(xiàn)了虛煩的癥狀，用梔子豉湯，若氣機(jī)郁滯更加明顯，再加枳實(shí)，增大疏利氣機(jī)，且枳實(shí)偏涼，也不助熱，還有清熱作用。

枳實(shí)梔子湯方后注曰：若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。

若有宿食，大便難，枳實(shí)力量小，加大黃。在《金匱要略》有梔子大黃湯治療酒黃疸，推測(cè)應(yīng)存在大便難的情況，屬于陽(yáng)明實(shí)熱。

酒黃疸，心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之。

梔子大黃湯方

梔子十四枚   大黃一兩  枳實(shí)五枚   豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

梔子干姜湯

80．傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

梔子十四個(gè)，擘 干姜二兩

右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

丸藥大下之的丸藥，指的是巴豆一類的藥物，中藥劑型除了湯劑外，還有丸、散、膏、丹等，丸藥便于儲(chǔ)存、攜帶、服用，來(lái)了一個(gè)急癥的患者，或者外出時(shí)遇到患者，抓藥、煎煮來(lái)不及的時(shí)候，丸藥就比較方便。巴豆是古代常用的攻下藥物，但巴豆性溫，容易助熱。醫(yī)以丸藥大下之，說(shuō)明下的力度還比較大，雖然得下，里實(shí)已去，但身熱不去、微煩者，有熱，但不重，用梔子清解余熱。

以方測(cè)證來(lái)看，梔子干姜湯中梔子清熱、干姜溫中，屬于寒熱并用，應(yīng)該存在虛寒的情況。如果只是大下后的余熱不解，用梔子清熱即可，若同時(shí)存在虛寒表現(xiàn)，如便溏、下利、脈弱、惡寒，再加干姜。因此有學(xué)者認(rèn)為本條是：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，（利不止）身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

小結(jié)一下，從條文看出，梔子豉湯多見(jiàn)于發(fā)汗吐下后，更常見(jiàn)于下之后，屬于傷寒錯(cuò)誤治療后出現(xiàn)的方證，但臨床上并不拘泥于此，只要辨六經(jīng)為陽(yáng)明病，無(wú)形之熱，有熱但熱不重，同時(shí)氣機(jī)郁滯明顯，以心煩、胸中窒為主要特點(diǎn)的，就可以選用梔子豉湯來(lái)治療。梔子豉湯屬于火郁發(fā)之的治法，體現(xiàn)了梔子的清熱與豆豉的宣透。至于梔子豉湯的加減法，也是臨床常見(jiàn)的加減。

豆豉具有一定的解表作用，當(dāng)然力量比較弱，表證的時(shí)候，不能單用豆豉，需要配合其他藥物，如配伍蔥白的蔥豉湯。為何梔子豉湯相關(guān)條文，方后注有“覆令微似汗”的描述呢？因?yàn)闂d子豉湯多見(jiàn)于發(fā)汗吐下后，更常見(jiàn)于下之后，雖然經(jīng)過(guò)錯(cuò)誤質(zhì)量，但不除外尚存在輕微表證，通過(guò)方后注有“覆令微似汗”的描述，推測(cè)可能有輕微表證未解，服梔子豉湯清宣郁熱、火郁發(fā)之，可以達(dá)到上焦得通、津液得下、胃氣因和，再加上溫覆等輔汗法，可濈然汗出而解。不是說(shuō)梔子豉湯屬于表證方劑，因?yàn)槠渲饕饔迷谟谇逍魺幔辉谟诮獗怼?/span>

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。

擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。