附子瀉心湯

164．傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

154．心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

155．心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

附子瀉心湯是在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加入附子一枚，因此附子瀉心湯的心下痞就是大黃黃連瀉心湯的心下痞。心下痞是大黃黃連瀉心湯，是陽明病，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱不惡寒反惡熱，出現(xiàn)了惡寒、汗出，說明陷入于陰證了。附子瀉心湯的汗出、惡寒，不是表證如桂枝湯的汗出、惡寒，也不是陽明病的汗出，而是由于汗出、傷津、傷陽，陷入于陰證的汗出、惡寒。

結(jié)合第164條“不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞?！北碜C解了，才能用大黃黃連瀉心湯。所以大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯的三條條文可以合并為：

傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，解表宜桂枝湯。心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，表解乃可攻痞，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

講的就是一個(gè)臨床案例，大黃黃連瀉心湯的心下痞，同時(shí)表未解，治療要先解表，用桂枝湯解表后，才能用大黃黃連瀉心湯攻痞。如果表解后，由于汗出過多、傷陽，陷入陰證，在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加入附子溫陽，就是附子瀉心湯。

我們對于汗出的患者，經(jīng)常問，汗出后怕冷嗎？汗出后不惡寒、反惡熱，是陽證的陽明病。汗出后惡寒是陰證。因?yàn)楸旧硖摵?，汗出后帶走熱量，更加虛寒，就表現(xiàn)為汗出后惡寒。在第304條附子湯，也有背惡寒的表述，當(dāng)灸之、溫之，用附子。

304．少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。

附子瀉心湯，大寒的大黃、黃連、黃芩與大熱的附子并用，很多人理解起來有問題，我們不過多追究條文背后的病機(jī)，而是強(qiáng)調(diào)在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上，見到陰證的汗出、惡寒的時(shí)候，加入附子溫陽，就是附子瀉心湯方證。

從六經(jīng)歸屬來看，附子瀉心湯屬于寒熱錯(cuò)雜的陽明太陰合病，臨床堅(jiān)持先辨六經(jīng)繼辨方證即可。

為何見到惡寒、汗出，需要加附子？第20條桂枝加附子湯，也是惡風(fēng)、汗出，是遂漏不止的大汗出，導(dǎo)致陽氣損傷陷入陰證，出現(xiàn)了陰證的惡風(fēng)，所以加附子。

20．太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之

白虎湯證是陽明里熱，時(shí)間長了，津氣耗傷了，就需要加人參。同理，大黃黃連瀉心湯，也會里熱傷津耗氣，汗出過多，也有加人參的機(jī)會。在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上，大汗出、汗出過多，出現(xiàn)了汗出不止（陽虛不能固攝）、惡寒的時(shí)候，屬于機(jī)體功能沉衰，陷入于陰證了，需要加附子，就是附子瀉心湯。大黃黃連瀉心湯的脈是關(guān)上浮，滑大有力，推測附子瀉心湯方證的脈應(yīng)當(dāng)有沉弱之象，類似于白虎湯是脈洪大，白虎加人參湯是脈洪大而芤。

按照這個(gè)道理，白虎湯可以傳變?yōu)榘谆⒓尤藚?，那有沒有白虎加附子湯的情況呢？

附子瀉心湯方證，大黃、黃連、黃芩與附子并用，說明寒熱均明顯，寒熱錯(cuò)雜，當(dāng)屬陽明太陰合病。為了比較，和大黃黃連瀉心湯一起放在陽明病篇學(xué)習(xí)了。此時(shí)熱象仍重，故仍用大黃黃連瀉心湯清熱，汗出、惡寒，陽虛，陷入陰證，再加入附子溫陽，振奮人體機(jī)能。

黃連阿膠湯

303．少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩一云三挺

右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

173．傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

黃連阿膠湯的主癥是心中煩、不得臥，是心火亢盛的表現(xiàn)。心火的標(biāo)志性特點(diǎn)就是口舌生瘡、心情煩躁、失眠不寐、出血等。黃連湯是胸中有熱，熱在胸中，最容易出現(xiàn)心煩的情況，就是心火亢盛，用黃連來命名本方，就體現(xiàn)了黃連苦寒清熱，擅長清心火的特點(diǎn)。

第303條冠以少陰病，不見得一定是少陰病。得之二三日以上，不是疾病初起。把條文看做一個(gè)醫(yī)案，癥狀就是心中煩、不得臥，再以方測證，黃連、黃芩清熱，屬于心火亢盛、熱擾心神影響睡眠、坐臥不安的情況。冠名少陰病，可能平常有氣血津液不足的情況，加之熱邪傷津，心火傷心血，再加芍藥、阿膠、雞子黃養(yǎng)津液養(yǎng)血。屬于清熱滋陰的治法，清熱減少了熱邪消耗津液，滋陰也有助于清熱，互相配合。臨床上，對于以不寐、失眠為主訴的患者，若辨證存在心火亢盛的同時(shí)，津血不足，即可辨證應(yīng)用本方。

黃連阿膠湯的心煩不得臥和梔子豉湯的虛煩不得眠的鑒別：

梔子豉湯是虛熱郁于胸膈，沒有陰虛血虛的情況，以反復(fù)顛倒、心中懊惱、胸中滯、心中結(jié)痛等癥狀為主，屬于心煩兼有氣郁，熱不實(shí)，所以不用黃芩黃連清熱。黃連阿膠湯是陰虛熱重，舌質(zhì)必然是紅絳的，而且干燥少津液，重點(diǎn)在于黃芩黃連苦寒清心火，芍藥、阿膠、雞子黃養(yǎng)津血，是滋陰苦寒清熱并用的。梔子豉湯只是清宣郁熱，清熱的力量并不大，針對的是虛熱。

黃芩、芍藥配合，也是黃芩湯的代表。在后世《溫病條辨》中，吳鞠通對苦寒與酸寒藥物的配伍說的比較清楚，是酸苦合化。就是黃芩、黃連與芍藥的配伍。

《傷寒論》中有黃連湯，也有黃芩湯。

172．太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

黃芩湯方

黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘

右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

黃芩湯屬于陽明病范疇的熱性下利。黃芩苦寒清熱、燥濕止利，芍藥有治療腹痛的作用，同時(shí)熱傷津液，芍藥、甘草也有滋養(yǎng)津液、緩解止痛的作用。甘草大棗和中緩急，兼理腸胃之虛，山西名醫(yī)李翰卿先生認(rèn)為本條沒有太陽少陽的具體癥狀，所以“太陽與少陽合病”的這句話可以刪除。他認(rèn)為本條多數(shù)是便膿血的痢疾，少數(shù)是便稀糞者，是治療熱性下痢的專方。后世的治療痢疾的方劑大多數(shù)都是由黃芩湯化裁而來，比如朱丹溪治療熱痢，把本方更名為黃芩芍藥湯，后世的芍藥湯也是源自于本方。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。

擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。