臨床上判斷疾病的傳變也比較重要，我們的診斷依靠的是確定病位和病性，也有醫(yī)家提出病勢的概念，就是疾病傳變的趨勢。病情是會發(fā)生傳變的，正邪旗鼓相當?shù)脑挘∏槟軌蚓S持穩(wěn)定，不傳變，正邪雙方力量的斗爭，不是東風壓倒西風，就是西風壓倒東風，最終是要分出勝負的，要么是正勝邪去，要么是正虛邪進。

邪氣大于正氣，正氣不支，疾病就會往里傳變，最有名的莫過于第97條的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……”。可見正氣虛（血弱氣盡）才是邪氣入里的根本原因。疾病的傳變分為病性的傳變和病位的傳變，病性傳變由陽證傳變?yōu)殛幾C，病位傳變，由表入里。正常情況下，疾病的傳變都是由表往半表半里和里證傳，甚至由表直接入里，越過半表半里的病位。一般情況下疾病不會主動由里往外傳，必須經(jīng)過治療之后，疾病才有可能從里往外傳。

今天我們學習疾病的傳變。

4．傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

傷寒一日，并非一定是一日，是個概指。指的是傷寒初起的時候，多是太陽病的階段。正邪交爭于表，是沒有半表半里證和里證的癥狀反應的。此時太陽病的脈，麻黃湯是脈浮緊而有力的，是正邪交爭有力、邪實正氣不虛的狀態(tài)。桂枝湯是脈浮緩或弱。麻黃湯證的時候可以高熱到39或40℃，脈率快，脈也數(shù)，但為何我們不說麻黃湯的脈是脈浮緊數(shù)呢？因為一般情況下，脈遲數(shù)定寒熱，這里的寒熱指的是寒證、熱證。麻黃湯、桂枝湯表證的發(fā)熱只是癥狀，是正邪交爭于表，欲汗不得汗，陽氣郁遏、氣機不通導致的發(fā)熱，但不是熱證，因此我們不提麻黃湯證脈浮緊數(shù)，只是提脈浮緊。到了銀翹散，有熱證需要清熱，就提銀翹散的脈是脈浮數(shù)了。

表證的時候，脈象雖然因為發(fā)熱而快，是數(shù)脈，但手指下的感覺相對安靜，并不躁動不安，因為沒有熱邪。雖然快卻有從容和緩的感覺。所以仲景說脈靜，就是單純表證。那么如何判斷疾病是否要發(fā)生傳變了呢？

頗欲吐，若躁煩。因為半表半里證常見嘔，如小柴胡湯證的心煩喜嘔，常以嘔代指半表半里證。但需要注意表證的時候也有嘔的表現(xiàn)，比如在桂枝湯12條也提到的“鼻鳴干嘔”，但表證的嘔吐相對輕，而這里的頗欲吐，頗就是很、甚的意思，頗欲吐就是吐的癥狀明顯，是半表半里的嘔吐，說明出現(xiàn)了半表半里證。

躁煩多見于熱證，熱擾心神則躁煩。如大青龍湯證就是在麻黃湯證基礎上見到“煩躁”一癥。

38．太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

脈數(shù)急，就是脈不靜，急就是急迫、躁動不安的脈，說明出現(xiàn)了熱邪，出現(xiàn)了并非表證的癥狀表現(xiàn)，就說明疾病往里面?zhèn)髯兞恕?/p>

麻黃湯無熱證，雖然脈浮緊、脈率快（脈數(shù)），但沒有熱邪、沒有熱證，所以手指下的脈相對安靜的狀態(tài)，并不躁動。當手指下的脈由安靜轉變?yōu)樵陝硬话驳臅r候，就說明出現(xiàn)了內熱，表證無熱證，只有半表半里證少陽和里證陽明才有內熱，所以必然是表證往里傳變所致。

頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。合在一起看，類似于喜嘔（頗欲吐）、心煩（躁煩）、脈數(shù)急（躁動不安），說明已經(jīng)出現(xiàn)了半表半里和里的熱，說明已經(jīng)由太陽的表往里傳了。如果太陽病已罷，就是少陽或陽明，如果太陽病依然存在，那就是太陽少陽并病或太陽陽明并病，甚至三陽并病。

5．傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。

第4條是傷寒一日太陽受之，這里是傷寒二三日。都是一個疾病早期的階段，疾病從陽證來看，分為表陽證、半表半里陽證、里陽證，分別是太陽、少陽、陽明。如果少陽陽明證不見者，那就說明疾病仍然在表陽的太陽病，就是不傳。

那少陽、陽明的常見癥狀代表是什么呀？其實就是上一條所說的，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急等癥狀表現(xiàn)，

8．太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。

本條說的也是一個傳變的問題，太陽病有頭痛，如在太陽病提綱條文說“太陽之為病，脈浮頭項強痛……”，頭項強痛當然包括了頭痛，大家在感冒的時候，頭痛也是常見的癥狀。

頭痛至七日以上自愈者。人體都有自動祛邪、恢復健康的機能，對于身體健康的人，正氣充足，他可能感冒7日左右的時候呢，能夠邪氣自去，頭痛自然痊愈。假若機體不能依靠本身力量祛除邪氣，那就需要治療，用藥物或針灸等辦法扶助正氣、扶正祛邪了。

針足陽明，指的是經(jīng)絡的穴位，如足三里，起到一個補益氣血、扶正祛邪的目的，促使疾病向愈，阻斷了疾病的傳變。

10．風家，表解而不了了者，十二日愈。

風家也是外感的一個代指，表解，但部分癥狀不了了，不多也不重，但就是沒有完全好，像是留了個小尾巴，比如臨床上見到很多感冒患者，感冒的時候沒有咳嗽，在感冒快好的時候，卻出現(xiàn)了咳嗽，也稱之為感染（感冒）后咳嗽，其實就是感冒沒有好徹底留下的小尾巴，就是表解而不了了者。

表證大部分解了，但是余邪未盡，也不重，怎么辦呢？也不需要治療，正氣充足的情況下，會自行慢慢的痊愈，大概經(jīng)過12天這么一個意思。如果正氣偏虛，可以考慮桂枝湯，陽虛明顯則加附子。

9．太陽病，欲解時，從巳至未上。

胡希恕先生認為各經(jīng)欲解時，是沒有臨床意義的，我們把六經(jīng)欲解時的六個條文，放在課程最后，統(tǒng)一分析。這里暫略。

總結：臨床上判斷疾病是否傳變、是否有傳變的趨勢，比較重要，仲景就告訴了我們要觀察的要點“頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急”，其實也是少陽病、陽明病的診斷要點。同時對于正氣偏弱的，如“風家，表解而不了了者”，需要加以解表。對于“若欲作再經(jīng)者”，可采用“針足陽明”等辦法，扶正以截斷其傳變，也都是關注正氣的體現(xiàn)。