經(jīng)方在骨傷科的應(yīng)用

﹣腰突癥微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀的認(rèn)識(shí)和思考

一、基于臨床報(bào)道文獻(xiàn)的經(jīng)方處方分析

大概在2004年、2005年的時(shí)候，我開(kāi)始進(jìn)行骨傷科的處方分析，當(dāng)時(shí)的方法很笨拙、很粗暴，不像現(xiàn)在有大數(shù)據(jù)。我選擇了常見(jiàn)的五、六個(gè)病，比如說(shuō)膝骨性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)根型頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥和骨壞死等幾個(gè)病。

比如說(shuō)膝骨性關(guān)節(jié)炎這個(gè)病，我們選擇文獻(xiàn)研究40個(gè)驗(yàn)方，同時(shí)發(fā)現(xiàn)常用的藥物和常用的藥對(duì)，然后看經(jīng)方來(lái)源是什么方子。那是最早期的研究，在2005年，發(fā)表過(guò)相關(guān)的文章。另外又慢慢開(kāi)始做腰椎間盤突出癥的研究，也是選擇了40首驗(yàn)方，也得出了一些數(shù)據(jù)和結(jié)論。

神經(jīng)根型頸椎病我們只選擇了20個(gè)驗(yàn)方，當(dāng)然都有論文。一年基本上做一個(gè)病，做得比較慢。我簡(jiǎn)單地總結(jié)一下，具體數(shù)據(jù)就不說(shuō)了。做了以后發(fā)現(xiàn)一個(gè)基本規(guī)律，通過(guò)骨傷科常見(jiàn)病用藥頻次的初步處方分析發(fā)現(xiàn)：臨床基本遵循辨證施治原則，驗(yàn)方大多來(lái)源于經(jīng)方。也就是說(shuō)，我借這個(gè)研究的機(jī)會(huì)，發(fā)現(xiàn)很多專家和臨床醫(yī)生總結(jié)的驗(yàn)方絕大多數(shù)來(lái)源于經(jīng)方，瞬間使我對(duì)黃老師仰慕，覺(jué)得學(xué)習(xí)經(jīng)方太重要了。

雖然如此，我對(duì)經(jīng)方在骨傷科的臨床應(yīng)用價(jià)值心得仍是不多，在臨床應(yīng)用的過(guò)程當(dāng)中，還是打折扣的，或者說(shuō)是有疑慮的，自信心不夠。后來(lái)因?yàn)閹а芯可?，要做一些研究，于是從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)了一些規(guī)律，也就是說(shuō)當(dāng)事實(shí)和真相告訴我們、當(dāng)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在我眼前的時(shí)候（我們常說(shuō)數(shù)學(xué)是科學(xué)的語(yǔ)言），我一下子肅然起敬，有了很多不同的看法。我決定要好好研究、慢慢總結(jié)，來(lái)提高臨床應(yīng)用的意義和價(jià)值。

后來(lái)很榮幸做了中醫(yī)學(xué)院的院長(zhǎng)，所以我一直跟黃老師匯報(bào)說(shuō)，做院長(zhǎng)的第一天要做的事情就是要搞經(jīng)典大講堂，要學(xué)經(jīng)典，要搞傳承，要搞經(jīng)方。推廣經(jīng)典大講堂是經(jīng)典傳承的一種呈現(xiàn)形式和經(jīng)驗(yàn)積累，于我而言，做經(jīng)方、應(yīng)用經(jīng)方也是我傳承的一個(gè)部分。

以頸椎病為例，中藥新藥研究技術(shù)指導(dǎo)原則應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的理念和思路，基于病證結(jié)合的方法開(kāi)展研究，在療效評(píng)價(jià)中強(qiáng)調(diào)對(duì)主要癥狀和體征進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)方式的轉(zhuǎn)變我不多說(shuō)了，總而言之，在座各位都知道，中西結(jié)合的思路和理念就是辨證結(jié)合。

二、經(jīng)方的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展

客觀數(shù)據(jù)引人入勝，但是不是真實(shí)有效，要用科學(xué)的語(yǔ)言來(lái)闡釋。后來(lái)我又選擇了一些方子，看看經(jīng)典方劑的藥劑研究進(jìn)展。我簡(jiǎn)單地羅列一下（下圖）。

比如我們骨傷用得特別多的獨(dú)活寄生湯。獨(dú)活寄生湯不僅有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制、抑制膠原降解的作用，還有改變軟骨性能的作用，比如能夠改變滑膜組織病理形態(tài)，這可了不得了。所以，我既知道別人都在用這個(gè)房子，而且又知道它重要，后來(lái)我又看了藥理研究以后，一下子就覺(jué)得這個(gè)方子很不一般。我愛(ài)上的不僅僅是經(jīng)方，其實(shí)愛(ài)上了一系列的經(jīng)典名方，比如獨(dú)活寄生湯，我感覺(jué)我上門診天天在用這個(gè)方子。

第二個(gè)方子是補(bǔ)陽(yáng)還五湯。發(fā)現(xiàn)它不僅僅有抗炎的作用，還有改善微循環(huán)的作用。關(guān)于此方稍后再做具體匯報(bào)。

再比如桂枝加葛根湯，我們常常用于骨傷科疾病，比如頸椎病、腰背疼痛等，這個(gè)方子用得很多。經(jīng)過(guò)藥理研究后發(fā)現(xiàn)，它的很多機(jī)制確實(shí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能解釋、能接受的。我們搞骨科開(kāi)放治療，跟潘老師一樣搞外科，外科可能更多強(qiáng)調(diào)的是結(jié)構(gòu)。其實(shí)我們一直在處理的就是兩個(gè)東西，一個(gè)是結(jié)構(gòu)，一個(gè)是功能。天天忙的要么就是為了功能追求結(jié)構(gòu)，要么就是為了結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)功能，就處理這兩個(gè)之間的關(guān)系，天天就干這個(gè)活，是修理匠。和其他的道理一樣，結(jié)構(gòu)性調(diào)整往往是第一位的，但是必須要強(qiáng)調(diào)功能利益和價(jià)值所在，才能通過(guò)結(jié)構(gòu)來(lái)反哺。

比如左歸丸，現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的病人都在用這個(gè)藥，包括我自己也報(bào)了好幾個(gè)自然基金項(xiàng)目，其實(shí)也在做一些機(jī)制的研究，探討的都與這些經(jīng)典方劑有關(guān)系。

好多人問(wèn)我思路怎么來(lái)的，我回答：一全來(lái)源于臨床，二全來(lái)源于經(jīng)方。有標(biāo)題為證，在網(wǎng)上可以查。我組織了一些科技項(xiàng)目，基本上都能體現(xiàn)經(jīng)方的成分和元素。這一部分也是文獻(xiàn)研究的第二個(gè)部分，做了以后發(fā)現(xiàn)各個(gè)方面的研究都不夠系統(tǒng)和深入，剛才都是摘錄了一部分。就是說(shuō)張三做了一抗炎的部分，李四做的可能是軟組織再生的，王五做的可能是滑膜病變的，都不夠系統(tǒng)。

另外就是驗(yàn)證性的研究為多，現(xiàn)在還處在初級(jí)階段，強(qiáng)調(diào)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)和方法來(lái)闡釋我們古典醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)方的道理及奧妙，探索性的不夠。

另外沒(méi)有講經(jīng)方的優(yōu)勢(shì)，沒(méi)有在真正意義上將人和病結(jié)合起來(lái)，辨證論治是很好，融合方面可能還不夠，也正因?yàn)橐偨Y(jié)問(wèn)題才能尋找方向。

打個(gè)比方，這兩年又有了網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，我在第一時(shí)間讓一部分學(xué)生開(kāi)始做網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)。我們就又重新研究補(bǔ)陽(yáng)還五湯，發(fā)現(xiàn)這首方中的150個(gè)不同成分具有共同或相似靶點(diǎn)，說(shuō)明7味藥物組分之間具有協(xié)同作用。這就是一種新的語(yǔ)言的闡釋。

三、基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件分析（膝骨關(guān)節(jié)炎）

研究一：中醫(yī)內(nèi)服藥治療骨性關(guān)節(jié)炎用藥規(guī)律

舉個(gè)例子，因?yàn)槲易约涸卺t(yī)院里也是名醫(yī)工作室的成員之一，所以我自己，包括很多人，都一直有一個(gè)夢(mèng)想跟黃老師學(xué)，但我自己科室是骨傷科的，所以我很敬佩陸主任（注：陸為民主任）一直在跟黃老師學(xué)習(xí)。借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的軟件，醫(yī)院里的師承都是用這個(gè)軟件，我們又做了一個(gè)病，即骨關(guān)節(jié)炎用藥規(guī)律，這樣的數(shù)據(jù)用的更大，用的更多。

之前做40個(gè)方子，現(xiàn)在做273個(gè)方子，219味中藥，總頻次3345。發(fā)現(xiàn)的規(guī)律兩者是一樣的，還是那張獨(dú)活寄生湯是其中一個(gè)非常重要的部分?？上攵獮槭裁次覄偛耪f(shuō)天天都在用這個(gè)方子，用在好多病。當(dāng)然前提是辨證。

研究二：中醫(yī)外用藥治療骨性關(guān)節(jié)炎用藥規(guī)律

第二個(gè)就是我們經(jīng)常在談外用泡腳或熏洗的方子，好像看起來(lái)簡(jiǎn)單，其實(shí)不然。我們對(duì)外用方做了研究，發(fā)現(xiàn)了用藥規(guī)律，146個(gè)方劑（180味中藥，總頻次1769次），也是大同小異，發(fā)現(xiàn)基本上都是《醫(yī)宗金鑒》海桐皮湯加減化裁而來(lái)。如此看來(lái)，經(jīng)方有多重要，萬(wàn)變不離其宗。感覺(jué)這個(gè)大師、那個(gè)名醫(yī)好像做到最后總結(jié)了一個(gè)方子，一查原來(lái)它的核心部分還是經(jīng)方。經(jīng)方重要不重要？不言而喻。

這部分工作做了以后就發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大檢索的樣本量結(jié)果與我們最笨拙的、最原始的方法結(jié)果是基本的一致，驚人的一致。高頻次的藥物組合與經(jīng)方的核心藥物是一致的。

但是更多與證型相關(guān)的隱形經(jīng)驗(yàn)還需要挖掘，這就是我們搞傳承的落腳點(diǎn)所在，也是我下一步比如我跟黃老師抄方肯定要做的事情，這是我要做的工作。

于是我結(jié)合自己的臨床實(shí)際，做了一些最簡(jiǎn)單的思考。大家都知道，我不僅僅在這個(gè)病上，還在其他的疾病上也做經(jīng)方的研究。

四、對(duì)腰突癥微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀的思考

1）腰突癥手術(shù)概況

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：我國(guó)人口基數(shù)龐大、社會(huì)老齡化以及加工業(yè)和服務(wù)業(yè)發(fā)達(dá)，體力勞動(dòng)者數(shù)量眾多；腰痛患者眾多，腰突癥占門診腰腿痛患者的20%左右：截止2010年，我國(guó)腰突癥手術(shù)量每年約為120人次/百萬(wàn)。

國(guó)外現(xiàn)狀：美國(guó)人一生中曾做過(guò)腰椎手術(shù)的患者大約為3%至4%左右，因腰痛所做的手術(shù)數(shù)量大約為20-30萬(wàn)/年。

2）手術(shù)方式演變

1934年 -- 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為主要手術(shù)方式。

1997年 -- Foley和Smith提出微創(chuàng)手術(shù)方式。

21世紀(jì) -- 顯微內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腰椎手術(shù)趨向于顯微化和微創(chuàng)化，顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)成為微創(chuàng)治療的代表技術(shù)。

近年來(lái) -- 放大手術(shù)野、良好照明系統(tǒng)，術(shù)者視野更清晰，操作更精細(xì)，周圍組織的損傷也較小。

當(dāng)下 -- 精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展與完善。

3）微創(chuàng)手術(shù)種類

經(jīng)皮治療技術(shù)：髓核化學(xué)溶解術(shù)、臭氧髓核消融術(shù)、等離子髓核消融術(shù)、激光汽化椎間盤減壓術(shù)、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)等。

內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)：后路顯微內(nèi)鏡手術(shù)、腹腔鏡下椎間盤摘除術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)等。（YESS技術(shù)和THESSYS技術(shù)）。

過(guò)去是經(jīng)皮，現(xiàn)在是內(nèi)鏡，各自有其優(yōu)點(diǎn)。我們做臨床研究的人，關(guān)注的更多在于不同術(shù)式的療效。按照循證的思路，這是最多的，也是最敞亮的。

但是我們中醫(yī)人可能還應(yīng)該有中醫(yī)的思路。我在門診天天都能碰到，影響治愈率的因素眾多。術(shù)后殘留癥狀處理不到位，這表明手術(shù)不成功。我們?cè)谠u(píng)價(jià)一個(gè)事件的時(shí)候，值得我們學(xué)習(xí)的西醫(yī)不僅僅是技術(shù)，其實(shí)還有對(duì)科學(xué)的態(tài)度和那種科學(xué)家的精神。中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，而我們要關(guān)注的那個(gè)點(diǎn)恰恰就是尋找我們的空間和我們的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)橛袃?yōu)勢(shì)才有我們的空間，才有我們的競(jìng)爭(zhēng)。

4）微創(chuàng)手術(shù)后殘留癥狀

- 微創(chuàng)手術(shù)根本目的是提高疾病治愈率。

- 真正意義上的治愈：提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，而術(shù)后殘留癥狀將會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活。

- 影響治愈率因素眾多。

- 術(shù)后殘留癥狀處理不到位。

5）腰椎微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀是什么？

名稱的爭(zhēng)議？殘余疼痛癥狀；殘余癥狀；殘余神經(jīng)癥狀，下肢殘余癥狀；殘余下肢麻木；殘余痛；殘余腰背痛；術(shù)后殘留癥；殘余神經(jīng)痛；等等……

名稱不同，含義類似：微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥后已解除突出髓核對(duì)受壓神經(jīng)根或硬膜囊的刺激，雖減輕癥狀表現(xiàn)，改善腰部功能，但部分患者手術(shù)后腰背部或下肢仍殘留有疼痛、麻木、感覺(jué)異常等癥狀。

關(guān)于腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀的認(rèn)識(shí)，近5年來(lái)無(wú)論是中醫(yī)和西醫(yī)非常地繁榮，大家基本上界定一個(gè)名稱叫“殘留癥狀”，不認(rèn)同是并發(fā)癥，基本上也不界定為后遺癥，兩者還是有一些區(qū)別。我認(rèn)為，“殘留癥狀”這個(gè)概念比較中性，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)的比較認(rèn)同的叫名稱叫“術(shù)后殘留癥狀”。

6）究竟哪一些是術(shù)后殘留癥狀？

術(shù)前癥狀未見(jiàn)完全緩解，部分患者表現(xiàn)為術(shù)前并不感到疼痛和麻木的部位出現(xiàn)了新癥狀。腰、臀部及下肢疼痛不適、肌肉萎縮、畏寒肢冷、肢體麻木、感覺(jué)障礙、肌力減退等癥狀?！拔泛洹钡劝Y狀是西醫(yī)解釋不了的。

7）發(fā)生率

關(guān)于腰椎間盤突出術(shù)后殘留癥狀這個(gè)問(wèn)題，國(guó)外的文獻(xiàn)最早就報(bào)導(dǎo)，其殘留癥狀的發(fā)生率超過(guò)五分之一，有些專家的數(shù)據(jù)接近了一半。上世紀(jì)90年代末有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后約有45%的患者殘留腰痛，約有30%殘留腿痛。

國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，缺少大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但大致發(fā)生率在21%到65%。我們根據(jù)目前的數(shù)據(jù)在25%左右。這么大的發(fā)病率，怎么不值得我們?nèi)リP(guān)注呢？

8）發(fā)生的原因

發(fā)生的原因可能很多，不談外科學(xué)，比如定位錯(cuò)誤、診斷不當(dāng)、間隙有問(wèn)題等等。

腰突癥病理機(jī)制原因：壓迫+炎癥。

“壓迫”理論：1934年，Mixter和Barr提出腰椎間盤突出引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛。

“炎癥”理論：神經(jīng)根被壓迫時(shí)，形態(tài)尚未變形前，會(huì)產(chǎn)生類似“發(fā)炎”現(xiàn)象，而此現(xiàn)象為腰背痛的主因。

椎間盤退變?yōu)檎T因，神經(jīng)炎癥為條件，Na+分布異常，異常電活動(dòng)。

看看我們所做的基本分析。首先剛才說(shuō)到了功能與結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，一就是突出物沒(méi)拿掉，二還有炎癥。說(shuō)得粗俗一點(diǎn)，一個(gè)就是物理的、機(jī)械的，一個(gè)就是化學(xué)的，無(wú)非這兩個(gè)方面。我們作為一個(gè)醫(yī)生就要去思考，思考就要尋找一些辦法。

微創(chuàng)手術(shù)本身原因：術(shù)式局限性、術(shù)者技術(shù)性等。

微創(chuàng)手術(shù)原理：影像導(dǎo)引下將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的微創(chuàng)技術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，療效滿意，恢復(fù)快，手術(shù)出血少，皮膚切口小，更美觀，住院時(shí)間短，疾病復(fù)發(fā)和再發(fā)時(shí)更容易補(bǔ)救，甚至可以補(bǔ)救開(kāi)放手術(shù)的問(wèn)題。

缺點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，局限性，治療不徹底，易復(fù)發(fā)，易殘留腰腿痛、麻木等。

9）預(yù)防和治療

我又做了進(jìn)一步的分解，發(fā)現(xiàn)預(yù)防更為重要。預(yù)防包括，一、減少醫(yī)源性的原因，二、探索最佳入路、術(shù)式，三、尋找有效的綜合治療方法。

中醫(yī)的方法有針灸、推拿、按摩、理療，以及中藥內(nèi)服外用。今天我主要就是說(shuō)我是如何尋找經(jīng)方來(lái)給予我們幫助的。周良春大師曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“療效決定價(jià)值”。

10）如何評(píng)價(jià)？

我們是怎么評(píng)價(jià)的？我個(gè)人一直強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)藥的介入在外科疾病治療當(dāng)中或者外科手術(shù)治療的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中，它應(yīng)該不僅僅是一個(gè)環(huán)節(jié)，一定程度上要納入臨床路徑，要從臨床路徑的角度來(lái)認(rèn)識(shí)，也就是說(shuō)它不是參與，而是重要組成部分。

現(xiàn)在臨床，中醫(yī)搞優(yōu)勢(shì)病種，搞臨床路徑，我一直認(rèn)為比如要做微創(chuàng)手術(shù)，要主張應(yīng)該適當(dāng)吃點(diǎn)中藥，當(dāng)然前提是辨證論治。我們醫(yī)院搞了幾個(gè)經(jīng)方。發(fā)病率很高，預(yù)防可能更多的要大于治療，吃中藥有它的積極意義。

第二個(gè)參與宣講是這個(gè)問(wèn)題是可以被改善和制約的，我有臨床報(bào)道、有論文，今天就不展示匯報(bào)了。

我剛才反復(fù)講要辯證論治，基本思路是什么？我個(gè)人理解，一是扶正（術(shù)后體虛），二是驅(qū)邪（殘留癥狀）。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合來(lái)解決殘留癥狀，這個(gè)值得關(guān)注。

11）其他方面

還是從經(jīng)方入手。比如說(shuō)補(bǔ)陽(yáng)還五湯這張方，神經(jīng)科腦病科用的比較多。其實(shí)我們周圍神經(jīng)病變用補(bǔ)陽(yáng)還五湯用得也非常多。

- 對(duì)照組治療vs對(duì)照組治療+中藥 √

- 西藥 vs 中藥 √

- 單獨(dú)使用，聯(lián)合使用均可

- 中藥療效顯著，值得研究及應(yīng)用

- 應(yīng)基于病證結(jié)合的方法開(kāi)展研究，在療效評(píng)價(jià)中強(qiáng)調(diào)對(duì)主要癥狀和體征進(jìn)行觀測(cè)和評(píng)價(jià)。

微創(chuàng)手術(shù)要同病異治，當(dāng)然辨證論治強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療的基礎(chǔ)和前提。

參考中醫(yī)“腰痛病”辨證治則；殘留癥狀偏重可作為辨證參數(shù)；疼痛﹣氣滯﹣行氣；麻木﹣血虛﹣補(bǔ)血；肌力下降﹣痿證﹣調(diào)理脾胃；寒涼感﹣腎陽(yáng)虛﹣補(bǔ)腎扶陽(yáng)；立足經(jīng)方，參考相關(guān)癥候擬定證型；總體上補(bǔ)腎扶陽(yáng)：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方﹣﹣扶陽(yáng)宣痹湯。

我自己總結(jié)，結(jié)合朱老溫腎陽(yáng)的經(jīng)驗(yàn)，所以我們提出補(bǔ)腎扶陽(yáng)，擬了一個(gè)基本方子扶陽(yáng)宣痹湯。然后做了一些臨床觀察，做了一些探討，發(fā)現(xiàn)臨床的效果確實(shí)還是很令人滿意的。

我的組方思想：從經(jīng)方學(xué)習(xí)遣方用藥的中醫(yī)原理，結(jié)合現(xiàn)代疾病的演變和特點(diǎn)加減，設(shè)計(jì)出更為適宜當(dāng)下的中藥方劑。

- 殘留癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）的偏重不同可作為辨證論治的新參數(shù)。

- 如何從臨床路徑的角度來(lái)認(rèn)識(shí)和研究？以療效為基礎(chǔ)跟蹤。

- 腰突癥微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥的研究需進(jìn)行大樣本、多參數(shù)、高質(zhì)量的RCT，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，建立相對(duì)統(tǒng)一的辨證論治體系。

- 中藥作用的相關(guān)機(jī)制可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)結(jié)果進(jìn)行探討和驗(yàn)證，并進(jìn)一步指導(dǎo)中藥新藥的研發(fā)。