第235篇原創(chuàng)文章：

真實記錄剛理賠完成的一單企業(yè)員工工傷的雇主責任保險理賠過程，看看保險公司在企業(yè)工傷風險導致財務損失的情況下能起到什么作用？

原以為是一單普通工傷，沒想到需要承擔的責任遠遠多于企業(yè)預期。

員工在工地作業(yè)時，不慎切傷臉部，一道傷口從眉毛上一直斜穿到嘴巴上方，沒有傷到骨頭。

在工作時間和工作場所，因工作受傷，典型的工傷，無爭議。

企業(yè)在員工出險后第一時間通知了我，我在問清楚出險時間、地點和就醫(yī)醫(yī)院后，及時進行了報案（對于較重大傷情來說，及時報案非常重要，因為保險公司可能會派人進行現場查勘），并要求企業(yè)提供了傷者及傷口的照片，存檔。

照片也非常重要，尤其是能夠看到傷口部位的照片，可以讓理賠順暢很多。

本來企業(yè)認為只是一件不大的意外傷，但是出于職業(yè)敏感度，我在詢問了傷口大概尺寸后，第一時間去翻閱了《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014），其中有一條：

當即跟企業(yè)溝通，這單理賠，可能至少是十級傷殘，請企業(yè)留意。

企業(yè)有為員工購買社保，但出險員工為新員工，剛上班不久還沒來得及購買社保就出險了。

按照《工傷保險條例》第六十二條的規(guī)定：

也就是說，如果沒有其它保險，企業(yè)需要自己扛起這次工傷的全部經濟損失。

不過企業(yè)本身保險意識非常強，為所有員工購買了平安財險意外傷殘保額為80萬的雇主責任保險，并且在新員工入司當天就把名單添加了進來。

保險責任如下 ：

其中傷殘標準與工傷保險采用相同殘標，10級傷殘賠付比例10%，10-1級每級遞增10%，直至1級100%。

意外醫(yī)療為0免賠，社保范圍內賠付100%。

這份保險唯二的缺陷有兩個：

1、意外醫(yī)療不包含社保外的用藥費用。

2、4M以上高空作業(yè)不保。

但是，這幾年財產險公司在高風險雇主責任險這方面基本上把底褲都快賠掉了，能夠找到一份這樣的險種已經是非常不容易了，企業(yè)也挺認可這份保險的保險責任。

在預知企業(yè)可能需至少按十級傷殘進行賠付后，我馬上查閱了公司所在地的《工傷保險條例》，按該地的工傷保險條例，企業(yè)應付的除醫(yī)療費、誤工費外的責任有哪些呢？

可知的是，除醫(yī)療費、護理費、誤工費等之外，企業(yè)至少還要承擔三筆較大額的費用：

一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金，這三筆費用可不算低。

這三筆費用分別是多少：

一次性傷殘補助金如下：

一次性工傷醫(yī)療補助金如下：

一次性傷殘就業(yè)補助金為：

詳細計算過程不表，到這里，企業(yè)心里就有數了，這單要賠的錢不少。不過企業(yè)也比較安心，畢竟有雇主責任保險。

同時，也與企業(yè)保持溝通，在適當的時候充當企業(yè)與員工之間的溝通媒介。畢竟傷者身心受損，剛開始可能會有一些情緒，有個中間人溝通有時候會更順暢一些。

2022年末，經勞動力鑒定委員會鑒定，傷者實際傷殘等級為九級。

也就意味著，企業(yè)需要比預期的多出一大筆錢。

后面經企業(yè)與傷者協商，雙方達成了賠付協議：企業(yè)除已墊付的醫(yī)療費外，再額外賠付15萬給員工，分三期支付，首期支付7萬給員工。

然后，正式啟動了雇主責任險的理賠。

說一個常識：

雇主責任保險的理賠與傳統(tǒng)的意外險理賠有很大不同，雇主責任保險本質上是一個報銷型的險種，不管是醫(yī)療費用還是傷殘賠付，都是。而傳統(tǒng)的意外險，傷殘賠付是給付型的，并不是報銷費用。

本次雇主責任險理賠，涉及醫(yī)療、傷殘賠付，我按要求提供了醫(yī)療病歷、發(fā)票、勞動合同、賠付協議、工資證明、考勤表等資料給保司。在將資料電子版發(fā)給保司后，保司認為企業(yè)并未完全履行賠付責任，15萬只賠了7萬給員工，還有8萬未賠付，這個問題需要解決。

然后我與保司商量，能不能把未賠付給員工的8萬，直接代賠付給員工，剩余的錢賠到公司賬戶，這樣讓員工與企業(yè)簽訂一下代賠付協議就可以。保司很爽快的答應了。

我草擬了一個代賠付協議，并分別與企業(yè)負責人及傷者溝通，很快得到雙方同意并順利拿到了協議原件。

至此，資料準備全部完成。

補充資料寄到保司時間為2023年2月22日上午，平安財險理賠部孟津憲老師看完資料后給我電話，確認賠付15萬+醫(yī)療費用。

然后我當即與企業(yè)領導確認企業(yè)是否認可，在得到肯定答復后，讓保司開始推進下一步工作。

2月23日晚，我接到保司理賠人員微信通知，理賠款已打出，預計兩到三個工作日到賬。

2月24日下午，也就是我寫文章之前，傷者確認款項已到賬，

當然，理賠過程中，無論是企業(yè)還是傷者，都非常配合。而保險公司理賠人員也展現出了足夠的專業(yè)與效率，理賠服務令人非常滿意。

理賠款到賬后，我和孟津憲老師聊了一下，感謝他的專業(yè)指導以及絲滑的理賠，他說了一句話讓我印象非常深刻：

“既然做了理賠，正常案件就痛痛快快賠，不要拖拉，主動跟進，主動反饋，直到結案”

這句話，與所有保險從業(yè)人員共勉。

1、《工傷保險條例》對員工的保護非常的細致，如果沒有購買工傷保險，也沒有購買雇主責任保險，那么一旦員工發(fā)生工傷，企業(yè)可能需要承擔較大的經濟損失。

2、員工的法律意識越來越強，這名傷者在出險后，第一時間就咨詢了律師，對于自己的權利與公司的義務了解得非常清楚，這也為后面雙方順利協商打下了堅實基礎。