一～五：定義/病因及發(fā)病機(jī)制/診斷/鑒別診斷/病情評(píng)估（見(jiàn)上篇）。

六：治療：

繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張以原發(fā)病治療為主。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張規(guī)范治療有利于中斷病程改善預(yù)后。

（一）非手術(shù)治療：

藥物治療聯(lián)合壓力治療及手術(shù)的綜合治療方案在遏制和緩解下肢淺靜脈曲張病理生理變化作用顯著。

1： 藥物治療：

貫穿整個(gè)治療始終，可與硬化劑治療、手術(shù)和(或)壓力治療聯(lián)合使用，至少使用 3~6 個(gè)月。改善靜脈功能，緩解下肢沉重、酸脹不適、痙攣、疼痛、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和水腫等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。分為靜脈活性藥(VAD)和其他藥。術(shù)前使用為手術(shù)創(chuàng)造條件延緩疾病進(jìn)展，術(shù)中及術(shù)后用可預(yù)防早期并發(fā)癥發(fā)生，鞏固手術(shù)療效 。

①靜脈活性藥物（VAD）：

共同作用機(jī)制:(1)降低毛細(xì)血管通透性，抗炎、抗?jié)B出;(2)保護(hù)靜脈，提高靜脈彈性增加靜脈張力，促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)淋巴回流，提高肌肉泵功能，改善微循環(huán);(3)抗氧自由基，保護(hù)受損傷的組織細(xì)胞。使用時(shí)間3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。常用的 VAD 包括三大類(lèi)：

a：黃酮類(lèi)：主要成分為地奧司明。常用藥葛泰（地奧司明片）為微粒化藥物，小腸吸收率是非微粒化黃酮類(lèi)的2倍，具有抗炎作用，抑制白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用。非微?；S酮類(lèi)VAD對(duì)緩解癥狀也有一定效果也有較廣泛應(yīng)用。

b：七葉皂苷類(lèi)：主要成分為七葉素和馬栗種子提取物（馬栗種子提取物片和邁之靈片），降低毛細(xì)血管滲透性、減少滲出減輕水腫；增加靜脈張力、活化靜脈瓣膜、促進(jìn)靜脈血液回流；清除氧自由基等作用。療效確切國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，推薦劑量每日口服100~150 mg。

c：香豆素類(lèi)：來(lái)源于草木犀植物提取物，可降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)及增加血液流量，促進(jìn)淋巴回流，有效減輕水腫，特別是對(duì)炎性腫痛療效更佳 。

②其他藥物：

a：纖維蛋白降解藥物:改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤其對(duì)脂溢性皮炎的炎性反應(yīng)和組織硬化的效果較好。常用藥：多磺酸粘多糖（多磺酸粘多糖乳膏又名喜遼妥乳膏）、舒洛地特等。多磺酸粘多糖通過(guò)作用于血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而發(fā)揮抗血栓形成的作用。通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而發(fā)揮抗炎作用。其還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生。因此，纖維蛋白降解藥物能防止淺表血栓的形成，促進(jìn)其吸收，阻止局部炎性反應(yīng)的發(fā)展，加速血腫的吸收。舒洛地特具有血管內(nèi)皮修護(hù)、抗炎、抗血栓的作用，口服可緩解癥狀，加速靜脈潰瘍愈合，預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)和深靜脈血栓形成后綜合征(PTS) 。

b：前列腺素E1（前列地爾）：降低皮膚病變的炎性反應(yīng)，抑制血小板聚集及改善肢體循環(huán)。對(duì)淤滯性皮炎、脂溢性皮炎和靜脈性潰瘍均有治療作用。

c：活血化瘀中藥:具有活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥對(duì)皮膚損害具有較好效果。

d：非甾體抗炎藥物:對(duì)于脂溢性皮炎的復(fù)發(fā)和活動(dòng)期具有良好的抗炎、消腫和止痛作用。

e：其他常用藥物包括羥苯磺酸鈣藥物、抗凝藥物和抗血小板藥物，均對(duì)下肢靜脈曲張有一定的療效，根據(jù)病情可選擇使用。

2 ：物理治療—壓力治療：

壓力治療原理是降低下肢遠(yuǎn)端因靜脈反流造成的靜脈高壓。包括梯度壓力醫(yī)用彈力襪（循序減壓彈力襪）、彈力綁帶及可調(diào)節(jié)的壓力泵裝置（間歇充氣加壓裝置）。醫(yī)用彈力襪壓力選用20~30mmHg。使下肢遠(yuǎn)端至近端所受的壓力逐漸降低，淺表靜脈完全萎癟，促使血液通過(guò)深部回流。壓力治療可用于靜脈曲張及并發(fā)癥的治療，是手術(shù)后尤其微創(chuàng)手術(shù)治療后的必要措施，適用于靜脈曲張各期。壓力治療應(yīng)達(dá)到以下要求:緩解病理性血液淤滯狀態(tài)及其程度，遏制包括靜息性、運(yùn)動(dòng)性在內(nèi)的病理性靜脈高壓;促進(jìn)水腫組織中過(guò)多的水分重吸收，緩解靜脈及淋巴系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，減少長(zhǎng)期水腫引發(fā)的炎性反應(yīng)。

（二）手術(shù)治療：

目前最有效治療方法，術(shù)式有以下幾種。

靜脈曲張臨床表現(xiàn)分級(jí)

1：開(kāi)放式手術(shù)治療：

①大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)：從根本上消除大隱靜脈瓣膜功能不全所引起的反流，是相對(duì)徹底的手術(shù)方法，適用于所有C2級(jí)及以上的下肢淺靜脈曲張者。缺點(diǎn)是該手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大。分為順行剝脫、逆行剝脫、順逆結(jié)合剝脫術(shù)和基于血流動(dòng)力學(xué)的門(mén)診手術(shù)--CHIVA等多種方式。逆行剝脫：內(nèi)踝處作切口，找出大隱靜脈主干，遠(yuǎn)端結(jié)扎，插入剝離子裝置并送至卵圓窩處，于該處作切口，找出其屬支并結(jié)扎切斷，距隱股交界0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，近心端結(jié)扎并縫扎，遠(yuǎn)心端扎于剝離子上，從上到下抽除大隱靜脈。新型剝脫導(dǎo)管用于改良的逆行剝脫。順行剝脫：在卵圓窩處作切口，找出大隱靜脈及其屬支，結(jié)扎并切斷其屬支，距隱股交界0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，近端結(jié)扎并縫扎，向遠(yuǎn)端插入剝離子并送至內(nèi)踝，于該處作切口游離此處大隱靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端扎于剝離子上，從下到上抽除大隱靜脈。順逆結(jié)合剝脫術(shù)：大隱靜脈在膝關(guān)節(jié)上下方多有交通支，剝離子在此多遇阻礙，可分別于卵圓窩處、內(nèi)踝處及膝關(guān)節(jié)附近作切口，分段將大隱靜脈抽除。該術(shù)式臨床上較常用。CHIVA：是法語(yǔ)簡(jiǎn)稱(chēng)，中文名稱(chēng)為針對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)障礙的保守型門(mén)診手術(shù)，是一種靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方式。CHIVA對(duì)靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)的破壞性、廢棄性有了一定減輕，通過(guò)術(shù)前超聲對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)分析，進(jìn)行血流改道手術(shù)。手術(shù)一般在顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎并切斷相關(guān)屬支，屬于點(diǎn)式剝脫的一種特定方式。

②外套式剝脫導(dǎo)管剝脫術(shù)：是一種針對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行的新型外套式剝脫術(shù)式。手術(shù)方式:將外套式剝脫導(dǎo)管通過(guò)腹股溝切口將需要?jiǎng)兠摰倪h(yuǎn)端大隱靜脈主干，從導(dǎo)管前端喇叭口導(dǎo)入導(dǎo)管并從側(cè)孔引出，從導(dǎo)管尾部注射麻醉腫脹液于隱靜脈室內(nèi)，向前緩慢、輕度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，切割大隱靜脈屬支，同時(shí)剝離主干，到達(dá)遠(yuǎn)端需要切斷的位置時(shí)，使用頭端內(nèi)置切刀切斷主干，最遠(yuǎn)可到達(dá)膝關(guān)節(jié)上方。切斷后，殘端自然痙攣、回縮，同時(shí)在腫脹液的有效壓迫下可避免出血。該術(shù)式是從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的革新，避免了熱損傷，有效解除了導(dǎo)致曲張的下行壓力入路，是一種全新的開(kāi)放手術(shù)方式和治療理念，也屬于點(diǎn)式剝脫的一種方式。

2：腔內(nèi)消融治療：

①熱消融治療：包括腔內(nèi)激光消融術(shù)(EVLA)、射頻消融術(shù)(RFA)、微波消融術(shù)等。除激光光纖直接閉合靜脈之外，其他熱消融術(shù)因?yàn)楣饫w或?qū)Ч苤卧陟o脈內(nèi)均不能直接閉合，而是撤出支撐后壓力治療導(dǎo)致閉合、粘連、機(jī)化和吸收，從而達(dá)到治療目的，故壓力治療是熱消融治療根本保證。a：腔內(nèi)激光消融術(shù)（EVLA）：是本世紀(jì)初出現(xiàn)的治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)新技術(shù)。原理:穿刺靜脈置入光導(dǎo)纖維，激光經(jīng)光導(dǎo)纖維轉(zhuǎn)化為熱能，作用于靜脈內(nèi)膜引起熱損傷，靜脈內(nèi)膜膠原皺縮，隨后纖維化，使曲張靜脈閉塞。與大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)的療效相當(dāng)，操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟(jì)、住院時(shí)間短、康復(fù)快、可門(mén)診手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是激光的穿透性造成靜脈血管劈裂引起瘀斑，隱神經(jīng)受損引起麻木、刺痛等。主干直徑4~10 mm是推薦的EVLA適宜范圍。當(dāng)大隱靜脈根部管腔直徑超過(guò)10mm或存在瘤樣擴(kuò)張，或存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。 EVLA憑借其安全、有效、復(fù)發(fā)率低、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，頗受認(rèn)可。b：腔內(nèi)射頻消融術(shù)（RFA）：通過(guò)射頻發(fā)生器和專(zhuān)用的電極導(dǎo)管產(chǎn)生熱能，致血管內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮，直至血管閉合最終纖維化。推薦適宜范圍為主干直徑4~15 mm，在大隱靜脈根部管腔直徑超過(guò)15 mm或存在瘤樣擴(kuò)張，或存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。c：腔內(nèi)微波消融術(shù)：原理與RFA類(lèi)似，是通過(guò)轉(zhuǎn)換熱能使靜脈內(nèi)膜纖維化收縮，進(jìn)而管腔閉鎖。推薦適宜范圍為主干直徑4~15 mm，腔內(nèi)微波消融術(shù)僅處理近端主干，遠(yuǎn)端主干及屬支均需另行處理。隱靜脈根部管腔直徑超過(guò)15 mm或存在瘤樣擴(kuò)張，或者存在大量血栓時(shí)，建議行點(diǎn)式切口的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。

②化學(xué)消融（腔內(nèi)硬化劑注射治療）：硬化劑類(lèi)型：推薦將泡沫硬化劑（表面活化劑或去污劑）作為臨床治療首選硬化劑，包括聚多卡醇和聚桂醇。該類(lèi)物質(zhì)直接破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，具有較小劑量、較大內(nèi)膜接觸面、較長(zhǎng)接觸時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)證：原理是利用硬化劑注入曲張靜脈腔內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)膜，發(fā)生粘連，導(dǎo)致纖維化閉合，從而消除或減輕局部的靜脈高壓。可用于所有類(lèi)型下肢靜脈曲張。輕癥靜脈曲張或管徑較小的毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和小靜脈曲張，以及非隱靜脈主干的大口徑曲張靜脈，可單獨(dú)使用;也可為手術(shù)時(shí)的輔助治療，處理術(shù)后殘留曲張靜脈尤為合適；針對(duì)一些不適合進(jìn)行更積極手術(shù)處理的部位，如足背環(huán)狀靜脈，硬化劑治療通常為首選處理方式；同時(shí)，硬化劑治療還可適用于不能耐受開(kāi)放手術(shù)者。

3：術(shù)后處理：

①術(shù)后壓力治療：是外科手術(shù)治療后的重要輔助措施，有效壓力支持治療可起到有效止血、強(qiáng)化閉合效果、促進(jìn)下肢靜脈回流、預(yù)防下肢DVT等重要作用。為了達(dá)到術(shù)后有效壓迫的目的，術(shù)后壓力治療開(kāi)始的時(shí)間宜盡早。(a)開(kāi)放手術(shù)或熱消融術(shù)后，使用彈力繃帶(或彈力襪+彈力繃帶)行有效壓力支持24h后，可拆除彈力繃帶，后以穿戴彈力襪方式繼續(xù)壓力支持至少1個(gè)月；術(shù)后最初1周內(nèi)堅(jiān)持24 h穿戴彈力襪，1周后調(diào)整為白天穿戴夜間脫下。(b)對(duì)C2級(jí)以下曲張進(jìn)行單純硬化劑治療后注射完成后即刻開(kāi)始行偏心性壓迫，使用彈力襪進(jìn)行持續(xù)壓力支持，建議持續(xù)時(shí)間為至少1周，之后堅(jiān)持白天或活動(dòng)時(shí)穿戴并持續(xù)至少1個(gè)月。(c)由于壓力治療的效果可靠建議：對(duì)于所有下肢淺靜脈曲張患者，尤其是對(duì)于同時(shí)合并下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者，無(wú)論是否接受手術(shù)治療，均堅(jiān)持長(zhǎng)期穿戴彈力襪，進(jìn)行連續(xù)有效的壓力治療。

②術(shù)后藥物治療：術(shù)后通常僅需少量VAD 以改善靜脈回流，減輕術(shù)后下肢腫脹不適。對(duì)合并靜脈血栓或血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高者，或在術(shù)中使用了熱消融/化學(xué)消融經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，可適量用抗凝藥物。對(duì)于合并靜脈炎或靜脈性潰瘍者，可視情況予抗生素預(yù)防圍術(shù)期感染，但須符規(guī)范使用。

4：圍手術(shù)期并發(fā)癥防治：

①隱神經(jīng)損傷：隱神經(jīng)損傷應(yīng)以預(yù)防為主，盡量避免出現(xiàn)。術(shù)中操作時(shí)小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)分布區(qū)域盡量減少機(jī)械性損傷及熱損傷，治療時(shí)推薦以泡沫硬化劑作為首選方式，僅在該區(qū)域存在明顯曲張靜脈團(tuán)或明確交通靜脈時(shí)，再局部進(jìn)行點(diǎn)狀剝脫術(shù)，原則上禁止在該區(qū)域使用熱消融治療。一旦術(shù)后出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)可予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)癥治療。

②下肢 DVT：因腔內(nèi)熱消融和硬化劑注射本就可誘導(dǎo)治療后的淺靜脈血栓化，故治療后淺靜脈內(nèi)形成的血栓無(wú)需特別處理。靜脈曲張術(shù)后壓力治療及鼓勵(lì)活動(dòng)均是防治DVT的有效手段，但是，靜脈曲張和手術(shù)卻是DVT的好發(fā)因素，因此，住院期間可給予抗凝治療，僅在患者存在其他血栓高危因素時(shí)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間。一日出現(xiàn)DVT，可根據(jù)患者病情進(jìn)行抗血栓規(guī)范化治療。

5：術(shù)后隨訪(fǎng)：

短期隨訪(fǎng)除注意是否存在曲張靜脈殘留外，還應(yīng)注意是否存在術(shù)區(qū)疼痛、麻木等不適，是否存在沿靜脈走行條索狀硬結(jié)，及是否伴有壓痛。這些不適癥狀或表現(xiàn)通常提示患者可能存在術(shù)后感染、隱神經(jīng)損傷、淺靜脈內(nèi)血栓或硬化劑導(dǎo)致的淺靜脈炎等。遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)應(yīng)觀察是否存在復(fù)發(fā)，及記錄壓力治療堅(jiān)持情況等。隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年。

西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰（2023年3月6日）