二、散寒溫陽(yáng)、活血化瘀治愈胸痹一例

崔某，男，81歲。

初診：1997年5月12日。

主訴及病史：胸前區(qū)疼痛，伴胸悶心悸半年，1周來(lái)胸痛、胸悶加重，下午及晚間為甚，疼痛如刺如絞，固定不移，或有氣短，神疲少力，夜間少寐，時(shí)有形寒，四肢不溫，食欲如常，二便尚調(diào)。

診查：面色暗滯，形體偏胖，舌紫暗，苔薄白，脈象沉澀夾有結(jié)代。心電圖檢查示：多發(fā)性房性期前收縮，偶見(jiàn)室性期前收縮，T波輕度改變。辨證：心氣素虛，寒凝氣滯，陽(yáng)氣不振，瘀血內(nèi)阻。

治法：散寒溫陽(yáng)，活血化瘀。

處方：炙桂枝8g 炒白芍12g  北細(xì)辛5g  淡干姜5g  炒當(dāng)歸12g  失笑散（包煎）30g 紫降香10g 紫丹參 30g 三七粉（分吞）3g 白檀香 5g 紅參（另燉沖）6g 炙甘草8g 5劑

二診：5月17日。服第1劑后胸痛緩解，胸悶減輕。服完第3劑胸痛、胸悶明顯好轉(zhuǎn)。服至第5劑，胸痛、胸悶近除，心悸、氣短、畏寒、肢清好轉(zhuǎn)，精神漸振。原方去白芍，加炙黃芪30g，囑服7劑。

三診：5月24日。又服7劑后，胸痛、胸悶未作，氣短明顯好轉(zhuǎn)，形寒、肢清已除，但仍有心悸、少寐，面色暗，舌質(zhì)紫，脈沉緩，偶有結(jié)代。此為寒凝漸化，陽(yáng)氣略振，瘀血去而不凈，治以原方化裁。

處方：炙桂枝5g 炒當(dāng)歸12g 炒黨參30g 紫降香10g  白檀香5g 炙黃芪30g 琥珀屑（入煎）5g 紫丹參20g 炙甘草8g 酸棗仁 20g 辰茯神 20g 三七粉（分吞）3g 7劑

四診：6月2日。上方服7劑后，胸中舒適，疼痛未作，心悸好轉(zhuǎn)，氣短已除，夜間能寐，面黑減退，舌紫轉(zhuǎn)淡，脈弦緩，或有結(jié)代。乃為寒凝已去，陽(yáng)氣已振，瘀血未凈，新血少生，治以祛瘀生新，益氣養(yǎng)陰，安神寧心。

處方：炙甘草8g 炒黨參20g 大生地15g 炙桂枝5g 阿膠珠10g  炙黃芪30g 炒麥冬20g 紫丹參20g 三七粉（分吞）3g 紫降香10g 酸棗仁20g 辰茯神20g 7劑

此后又來(lái)診3次，均以四診方略作加減服用，五診時(shí)減去三七粉，加片姜黃12g；六診時(shí)減去辰茯神，加五味子6g。前后共診7次，諸癥消失，精神振作，睡眠如常，后改用成藥黃芪參麥飲合復(fù)方丹參片連服兩個(gè)月，并囑冬季進(jìn)補(bǔ)別直參2～3支，以增強(qiáng)心氣。隨訪1年余，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)胸痛發(fā)作。

【按語(yǔ)】胸痹之名，始見(jiàn)于漢代張仲景《金匱要略》?！秲?nèi)經(jīng)》則稱為心痛或心痹，心痛重者稱為真心痛、卒心痛、厥心痛，而后代則稱謂不一，有稱心痛者，有稱胸痹者等。此病可分寒凝心脈、氣滯郁結(jié)、瘀血痹阻、心陽(yáng)虛弱、心氣不足等類型。本例屬心氣素虛，損及心陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，寒邪凝滯，瘀血內(nèi)阻所致，故曾投瓜萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、丹參飲、生脈飲等，療效不顯著，胸痛不止。陽(yáng)虛則陰盛，陰盛則寒凝，寒凝則血滯，血滯則成瘀，故見(jiàn)胸前區(qū)疼痛，如刺如絞，固定不移；心陽(yáng)不足，血運(yùn)不暢，氣機(jī)阻滯，而為胸悶；心氣不足，神失安寧，因而心悸時(shí)作，夜間少寐；心肺同居膈上，心虛累及于肺，則見(jiàn)氣短；心為君主，心虛累及于脾，故而神疲乏力；陽(yáng)氣不足，則時(shí)有形寒、四肢不溫；瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈不暢，故出現(xiàn)面暗滯、舌紫暗、脈沉澀。治療方藥，先以散寒溫陽(yáng)、活血化瘀為主，取桂枝、細(xì)辛、干姜散寒溫陽(yáng)，血得溫則行，瘀血自化；當(dāng)歸、丹參、三七、失笑散化瘀活血，去舊生新；降香、檀香調(diào)氣和血，寬胸止痛；紅參、炙甘草補(bǔ)益心氣，氣足則血自行。此外，白芍配桂枝能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以去形寒；紅參配失笑散中五靈脂取其相畏相成，以增強(qiáng)活血化瘀作用。諸藥相合，故療效顯著。二診時(shí)，胸痛已止，形寒好轉(zhuǎn)，故去白芍，加黃芪，以加強(qiáng)補(bǔ)益心氣作用。三診以后，逐漸減少溫藥，以寒去故也；素體心氣不足，再則久痛必耗氣傷陰，故酌加養(yǎng)血益陰之品，使其陰生則陽(yáng)亦長(zhǎng)。后以用成藥黃芪參麥飲合復(fù)方丹參片連服兩個(gè)月，鞏固療效；并適時(shí)服別直參進(jìn)補(bǔ)，是溫補(bǔ)陽(yáng)氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干。