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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾?。–VD），如缺血性心臟病和缺血性腦卒中等是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。近年來，我國ASCVD的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，防控工作形勢嚴(yán)峻。血脂管理刻不容緩。 基于上述背景，《中國血脂管理指南2023》重磅發(fā)布，旨在指導(dǎo)臨床實踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)CVD防治。特邀中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授對新指南進(jìn)行解讀。 《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》更名為《中國血脂管理指南（2023年）》。由于人群血脂合適水平隨ASCVD風(fēng)險分層的級別不同而異，在沒有危險因素的人群中，可視為正常的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平對 ASCVD超（極）高?；颊叨詣t屬明顯升高；另外，血脂異常和動脈粥樣硬化開始于兒童，血脂管理需從兒童抓起，本指南包含了兒童血脂管理的內(nèi)容，覆蓋從兒童到老年全生命周期的血脂管理。近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加。以高膽固醇血癥的增加最為明顯。CVD超（極）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。1.臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯（TG）； 2.LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點，以危險分層確定其目標(biāo)值。 1.ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。 2.推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險評估。 
圖1 中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖 首先，按照是否患有ASCVD劃分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況。在已診斷ASCVD的人群中，將發(fā)生過≥ 2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群，其他ASCVD患者列為極高危人群。在尚無ASCVD的人群中，符合如下3個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估：（1）LDL-C≥ 4.9mmol/L（或TC≥ 7.2mmol/L）；（2）年齡≥40歲的糖尿病患者；（3）慢性腎臟病（CKD）3～4期。不具有以上3種情況的個體（包括＜40歲的糖尿病患者），在考慮是否需要降脂治療時，應(yīng)進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險的評估：按照LDL-C、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數(shù)分成21種組合，10年發(fā)病平均風(fēng)險＜5%，5%～9%和≥ 10%分別定義為低危、中危和高危。對于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險為中危的人群，如果年齡＜55歲，則需進(jìn)行ASCVD余生風(fēng)險的評估。具有以下任意2個或以上危險因素者ASCVD余生風(fēng)險為高危：（1）收縮壓≥ 160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥ 100mmHg；（2）非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥ 5.2mmol/L；（3）HDL-C＜1.0mmol/L；（4）體重指數(shù)≥ 28kg/m2；（5）吸煙。 特別是對于風(fēng)險評估結(jié)果為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合CVD風(fēng)險增強因素（表2），患者合并有多個風(fēng)險增強因素時更傾向按高危處理。包括冠狀動脈鈣化≥ 100AU，超聲提示頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥ 0.9mm或存在頸動脈粥樣斑塊。在常用的血脂指標(biāo)中，與ASCVD發(fā)病風(fēng)險呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點的血脂指標(biāo)是LDL-C。中等強度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢。降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念。注：*：阿托伐他汀80mg國人使用經(jīng)驗不足，請謹(jǐn)慎使用8、他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于LDL-C水平的降低，獲益大小與其降低LDL-C幅度呈線性正相關(guān)；需要長期服用，減少患者LDL-C的終身暴露量 他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于LDL-C水平的降低；
他汀類藥物降低ASCVD事件的臨床獲益大小與其降低LDL-C幅度呈線性正相關(guān)；他汀類藥物應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用，其目的是減少患者LDL-C的終身暴露量。有研究提示，停用他汀類藥物增加心血管事件。糖尿病是ASCVD的重要獨立危險因素，血脂異常對糖尿病患者ASCVD風(fēng)險影響最大；
≥ 40歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥ 20年可作為高危。LDL-C控制在1.8mmol/L對于ASCVD風(fēng)險為中、低危的糖尿病患者，均應(yīng)將LDL-C控制在2.6mmol/L 以下對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C ＜ 1.4mmol/L；（Ⅰ A）
對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C ＜ 1.8 mmol/L；非HDL-C ＜ 2.6mmol/L（Ⅰ A）對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治療（Ⅰ A）高血壓：高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素，在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險評估時（圖1），將有無高血壓特別列出，強調(diào)對高血壓患者血脂管理的重要性。應(yīng)根據(jù)危險分層，確定高血壓個體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療；
CKD：（1）合并CKD的CVD患者死亡風(fēng)險顯著增高。CKD 3~4期患者直接歸于ASCVD高危人群；（2）對于非透析依賴的CKD 3～5 期患者，建議使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑降低（I A）老年人（75歲及以上）血脂管理：（1）對于≥ 75歲合并ASCVD的患者建議進(jìn)行降脂治療（Ⅱ a）（2）對于≥ 75歲ASCVD高危人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命及患者意愿，如獲益超過風(fēng)險，建議啟動他汀類藥物治療進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅱ b）臨床血脂檢測是血脂管理的重要組成部分，檢測結(jié)果準(zhǔn)確性是有效開展臨床血脂異常管理工作的基本需要。本指南在附件中包括《中國臨床血脂檢測指南》。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，心血管內(nèi)科一級主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，首屆湘雅名醫(yī)。參考文獻(xiàn)：
1.中華心血管病雜志 2023年3月第51卷第3期 China J Cardiol, March 2023,Vol.51,No 32.中國循環(huán)雜志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（總第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol. 38 No.3（Serial No.297）
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