從理論認(rèn)識(shí)到臨證施治，中醫(yī)這樣辨治抑郁癥

中醫(yī)知識(shí)圈 2023-03-21 發(fā)布于山東

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抑郁癥是當(dāng)今社會(huì)最常見(jiàn)的心理疾病之一，以連續(xù)且長(zhǎng)期的心情低落為主要臨床特征，對(duì)患者的日常生活、工作乃至社交都造成了不同程度的負(fù)面影響。中醫(yī)辨治抑郁癥，從理論認(rèn)識(shí)到臨證施治都具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本報(bào)4版特約相關(guān)中醫(yī)專(zhuān)家撰文，分享其辨治抑郁癥的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)臨床工作者有所助益。

	抑郁癥志意辨證論治解析
	閻兆君山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

抑郁障礙是一類(lèi)具有發(fā)作性特點(diǎn)的精神疾病，其核心癥狀為心境低落、興趣喪失以及精力缺乏，伴有其他認(rèn)知、生理以及行為改變。抑郁癥是抑郁障礙類(lèi)疾病中的主要亞型之一，特征為持續(xù)至少2周的發(fā)作，包括情緒、認(rèn)知及自主神經(jīng)系統(tǒng)顯著的變化。全球約有3.22億抑郁癥患者，我國(guó)抑郁癥患病率為6.8%，其中重度抑郁為3.4%，中國(guó)抑郁癥患病率、發(fā)病率女性均高于男性，約為男性的2倍。

中醫(yī)學(xué)無(wú)“抑郁癥”病名，多將其歸屬于情志病范疇，臨床癥狀與“郁證”“臟躁”“百合病”“卑惵”等病癥相關(guān)。初期五志異常本證合證階段，神魂不足，意郁魄抑；中后期病及形志兼證階段，或肝郁魄抑，或心脾兩虛、神意不足，或心腎陰虛、志不諧神。應(yīng)分別辨病機(jī)、析主證、重舌脈，選擇方藥穴位，相宜施治。

病因病機(jī)

從抑郁癥主要表現(xiàn)、伴隨癥狀可以認(rèn)為，抑郁癥屬人與社會(huì)的失和諧狀態(tài)，而非外感病（人與自然界的失和諧狀態(tài)）和內(nèi)傷?。ㄈ俗陨淼氖Ш椭C狀態(tài)），臨床論治抑郁癥，應(yīng)根據(jù)病證類(lèi)屬及主證，選擇相宜辨治法則，所謂各得其法為相宜，對(duì)抑郁癥采用志意辨證是可能相宜的選擇之一。

本病隸屬精神、志意、魂魄失調(diào)。初起為精神、意志、魂魄稟賦差異的本證，漸及五志異常合證階段，神魂不足，意郁魄抑；中后期病及形志兼證階段，或肝郁魄抑，或心脾兩虛、神意不足，或心腎陰虛、志不諧神。若調(diào)治失宜，病涉臟腑氣血，則心身共病。

情志失調(diào)，尤其青少年，形體旺盛，志控不足，受認(rèn)知及排解能力限制，個(gè)體世界觀可以直接決定其人生的發(fā)展，對(duì)多數(shù)事物有負(fù)面認(rèn)知的消極者，在遇事上多會(huì)出現(xiàn)“憂(yōu)”“悲”的情志，容易七情過(guò)極，刺激過(guò)于持久，超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂(yōu)惱怒最易致病，造成抑郁情緒。惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂(yōu)思過(guò)度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰，化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。體質(zhì)因素，志意差距，人性百態(tài)，受成長(zhǎng)環(huán)境、性格稟賦等影響，心理強(qiáng)度及抗壓程度不盡相同。意志堅(jiān)強(qiáng)者，遇事不慌，神志不亂，心神穩(wěn)定，病不得生；意志薄弱者，遇事不決，神志不安，心神慌亂病從其生。意志薄弱者難以承受較高的精神壓力，壓力過(guò)大時(shí)，神志就會(huì)慌亂失去規(guī)律，此時(shí)“憂(yōu)”“悲”等情志乘虛而入，致使人表現(xiàn)出抑郁癥狀。少年兒童，少陽(yáng)體質(zhì)，原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化泛源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng)；郁火暗耗營(yíng)血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。

綜上所述，本病性質(zhì)多屬形神共病，臨床過(guò)程往往以五志異常為先，漸及臟腑氣血津液功能及形體改變。病理階段演變初起為魂魄、意志、精神本證、合證時(shí)，選用志意辨證，病及臟腑形體兼證，則臟腑氣血津液辨證與志意辨證結(jié)合。

辨治要領(lǐng)

筆者從志意辨證角度分析，抑郁癥的基本病機(jī)是神魂不足、意郁魄抑。

辨病機(jī)

神魂不足：神有廣義、狹義之分。廣義之神，指人的生命活力，如《素問(wèn)·上古天真論》：“故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！豹M義之神則是各類(lèi)心理活動(dòng)的總稱(chēng)。神具有多種表現(xiàn)形式，神為生命的萌芽，參與新陳代謝，具有統(tǒng)御精神動(dòng)作行為的功能。“神勞則魂魄散，志意亂”，神不足則無(wú)以控精馭氣、調(diào)節(jié)心理活動(dòng)。抑郁癥患者呈現(xiàn)持續(xù)性心境低落，沉湎于憂(yōu)郁情緒中無(wú)法自控、難以擺脫，甚則出現(xiàn)精力缺乏，均為神不足引起的外顯癥狀?！半S神往來(lái)者謂之魂”，從魂魄辨證角度分析，魂魄具有先天性、內(nèi)向性、本能性的特征，以自律性的生理功能、無(wú)意識(shí)的本能活動(dòng)為主要內(nèi)容，魂與怯勇、精神情緒調(diào)節(jié)有關(guān)?；耆鮿t精神、動(dòng)作、行為，尤其思維、情感、評(píng)價(jià)與外界交流并反饋回機(jī)體的活動(dòng)能力發(fā)用不力。抑郁癥患者神魂俱不足，則表現(xiàn)為情緒低落，感情淡漠，思想消極，思維遲緩，且癥狀易反復(fù)發(fā)作。

意郁：“心有所憶謂之意”，意是心意、意識(shí)，既與注意記憶思維和推測(cè)等心理活動(dòng)有關(guān)，又是思慮、思維的體現(xiàn)，如“脾藏意”“脾在志為思”“脾為諫議之官”，《三因方》：“脾主意與思，意者記所往事，思者兼心之所為也。”同時(shí)意是心與身的媒介，心理過(guò)程轉(zhuǎn)化為身體活動(dòng)，須以意為之傳送。意郁，肝氣不疏，則出現(xiàn)心境抑郁、情緒不暢；脾氣被郁，脾失健運(yùn)，則有憂(yōu)愁多思、食欲異常、便秘等癥狀。意郁則精神行為指向性、選擇性以及注意、記憶、臆度推測(cè)的廣度均受到抑制，典型表現(xiàn)為興趣減退、思維遲緩、聯(lián)想困難，認(rèn)知過(guò)程改變表現(xiàn)為注意力難于持久和記憶困難。

魄抑：“隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！被昱c魄共同組成中醫(yī)學(xué)生命體動(dòng)作行為的營(yíng)鎮(zhèn)裝置，二者均為與生俱來(lái)，基于形氣且與形體功能強(qiáng)弱有密切關(guān)系。相對(duì)而言，魄屬陰神，屬形體，“靜以鎮(zhèn)形謂之魄”，如“體魄”之說(shuō)，是較低級(jí)的神經(jīng)精神活動(dòng)，如非條件反射動(dòng)作、冷熱痛癢等感知覺(jué)，魄抑則精神、動(dòng)作、行為，尤其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等功能馭收不利，可見(jiàn)言語(yǔ)、動(dòng)作減少，嗜睡、性欲減退等，抑郁癥患者通過(guò)自殺意念或自傷行為，損傷形體，以解除魄抑。

析主證

抑郁癥主癥為心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感，辨證圍繞五志偏稟相對(duì)盛衰的神魂不足、意郁魄抑本證合證為主。

心境低落：心情、情緒抑郁，思想消極，精神衰弱，責(zé)之肝魂不足、脾意抑郁，依據(jù)魂證辨證，為思維、想象、評(píng)價(jià)、決斷、情感與外界交流并反饋回機(jī)體的能力不足；心境低落呈持續(xù)性，沉湎于憂(yōu)郁情緒中無(wú)法自控、難以擺脫，均為神不足，不能控精馭氣，繼而不能正常調(diào)節(jié)心理活動(dòng)所引起的外顯癥狀。

興趣和愉悅感喪失：“意者，心之所發(fā)?！睆闹疽庹?，志是人心之主，而意是欲有所為。意是以人的意念、欲望為基礎(chǔ)的，如王夫之所言“己所不欲，意不自生”，抑郁癥患者不僅對(duì)曾經(jīng)感興趣的事或物失去興趣，還表現(xiàn)出對(duì)周遭事物普遍性興趣減退，愉悅、欣快的情感體驗(yàn)減少甚至喪失，責(zé)之意欲被郁、不能發(fā)用。

精力不濟(jì)或疲勞感：一方面，抑郁癥患者精神不振，神疲困頓，同時(shí)精神集中力下降，注意力持久度降低，責(zé)之神氣衰弱、心神不振、心脾兩虛；另一方面若出現(xiàn)軀體乏力、常感疲勞、氣短或動(dòng)作遲緩，是因肺魄因神不足、意郁而被抑。抑郁癥患者一般無(wú)定向及記憶智能障礙，故意無(wú)損、精無(wú)虧；無(wú)病理征及其他腦損害證據(jù)，故無(wú)精形經(jīng)髓損害，結(jié)合“并精而出入者謂之魄”，《醫(yī)述·卷一》“精足則生魄，魄為陰神”，可知魄抑實(shí)則為魄以精養(yǎng)形的功能和魄協(xié)神馭氣的作用被抑制，進(jìn)而出現(xiàn)形氣漸衰的外在表現(xiàn)。

重舌脈

抑郁癥患者舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈左關(guān)弦而不暢者，提示肝郁氣滯；舌質(zhì)紅苔黃剝脫，脈左關(guān)弦數(shù)而躁者，提示肝郁化火；舌質(zhì)淡、舌體胖大且邊有齒痕、苔薄白，脈雙關(guān)沉細(xì)而弱者, 常提示心脾兩虛；舌質(zhì)淡苔白，或滑膩或黃膩，左寸關(guān)脈弦細(xì)或弦滑，提示心虛膽怯，痰火內(nèi)郁；舌淡紅形小苔薄白或類(lèi)剝，脈左尺沉弱或弦細(xì)者，提示腎精氣虛；舌紅少苔，脈左尺虛數(shù)或左寸細(xì)數(shù)者，提示心腎不交；舌淡白形胖或有齒痕苔潤(rùn)，脈右尺沉細(xì)或沉遲者，常提示腎陽(yáng)虛；舌紅形瘦苔少，脈左尺細(xì)而數(shù)者，常提示腎陰虛。左寸神脈弱，左關(guān)魂脈弱，右關(guān)意脈拘束，右寸魄脈小而不及，提示神魂不足、意郁魄抑。

治則治法

本病辨證，須把握患者主證，辨別病理階段、類(lèi)屬，其次結(jié)合患者兼證、發(fā)病經(jīng)過(guò)，審證求因。明辨志意魂魄精神何者失常，分清虛實(shí)，位在何臟，辨析氣、血、陰、陽(yáng)虛之所在；實(shí)證以氣郁居多，可夾痰、化火。治療大法則以論裁志意、補(bǔ)虛瀉實(shí)、減輕抑郁發(fā)作為主。

選方用藥

初期五志異常本證合證階段：神魂不足、意郁魄抑：心境低落，情緒抑郁，思想消極，悲傷沮喪，持續(xù)且反復(fù)發(fā)作，伴有興趣或愉悅感減退，甚則有自傷或自殺傾向。精力不濟(jì)，神疲乏力，可兼見(jiàn)食欲異常，睡眠障礙，舌淡白形常偏小，苔白根略厚，脈左寸、關(guān)脈弱，右關(guān)脈拘束，右寸脈小而不及。治宜強(qiáng)神魂、舒意郁、解魄抑，方選強(qiáng)魂舒意散加減（蒼術(shù)、巴戟天、黃芪、半夏、桂枝、當(dāng)歸等）。

中后期病及形志兼證階段：①肝脾氣滯、意郁魂弱：以“疏、行”為主，兼以調(diào)魂養(yǎng)魂。選擇肝經(jīng)氣分藥，切忌過(guò)燥生火。若抑郁，情緒低落，善怒易哭，郁郁寡歡，喜嘆息者，可選用柴胡、枳殼、薄荷疏肝氣，茯苓、木香、北沙參安肝魂、舒脾意；胸悶不舒，脅腹脹痛，選用佛手、郁金。②心脾兩虛，神意不足：以“補(bǔ)、養(yǎng)”為先，兼以舒意養(yǎng)神。選擇甘溫之品。若抑郁反復(fù)發(fā)作，心悸怔忡，善悲欲哭，面色蒼白無(wú)華，少動(dòng)懶言，神思恍惚，疲倦乏力，不思飲食，便溏者，可選用白術(shù)、茯神、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草補(bǔ)益心脾，柴胡、木香舒意，龍眼肉、遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)神安神；失眠多夢(mèng)，加百合、炒棗仁安神魂。③腎陰虛弱，志不諧神：以“滋、潛”為要，兼以養(yǎng)精調(diào)神，選擇滋腎潛收之劑。若抑郁日久，精神不振，善恐易驚，驚悸不安，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘者，可選用生地黃、龜板、天冬、白芍、當(dāng)歸滋養(yǎng)腎陰。山萸肉、女貞子、麥冬養(yǎng)精，遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)神；心煩失眠，加蓮子心、琥珀清心安神。④痰火內(nèi)郁，神虛魂怯：則“養(yǎng)、化”結(jié)合，虛則補(bǔ)之，實(shí)則清化，兼以安養(yǎng)神魂。若抑郁善悲，心意煩亂，坐臥不安，夢(mèng)中驚悸，自汗盜汗者，益氣養(yǎng)心選擇人參、地黃、五味子、甘草、大棗，化痰選擇半夏、枳實(shí)、陳皮，佐以桑椹、茯神、桑白皮安神魂。⑤脾腎陽(yáng)虛，志消意郁：重在“溫、補(bǔ)”，兼以增志調(diào)意。柔劑陽(yáng)藥，熱而不燥。若抑郁持續(xù)，意志消沉，思慮多疑，嗜臥肢涼、乏力，納差、腹脹，溏泄，腰膝酸軟，動(dòng)則頭暈頭痛者，選擇人參、山萸肉、蒼術(shù)、白術(shù)、干姜、五味子溫補(bǔ)脾腎，熟地黃、巴戟天、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志增志調(diào)意。

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來(lái)自：中醫(yī)知識(shí)圈 > 《精神情志抑郁癥老年癡呆等》

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