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2022-10-15 運用經(jīng)方治療月經(jīng)后期臨證心得   概 說 大家好，我給大家分享的是《運用經(jīng)方治療月經(jīng)后期臨證心得》。在我日常的中醫(yī)婦科門診中，經(jīng)常有很多患者僅僅發(fā)生一次或兩次的月經(jīng)延后就急于前來就診。 其中年輕女性擔心的是否存在多囊卵巢綜合征，是否將來會影響生育；40歲以下的女性擔心的是突然出現(xiàn)的月經(jīng)延后，是否提示有卵巢早衰的跡象；圍絕經(jīng)期的女性擔心，是否一旦絕經(jīng)女人就會老得更快。 為了更好的回答她們的問題，我們首先來了解一下什么是月經(jīng)后期。 1. 月經(jīng)后期定義 正常的月經(jīng)周期為23-37天，如果月經(jīng)周期超過37天，甚至延長至3-5個月，連續(xù)出現(xiàn)3個周期以上，稱為月經(jīng)后期，西醫(yī)稱為月經(jīng)稀發(fā)。 這里不包括生理性月經(jīng)后期：月經(jīng)初潮后1-2年內(nèi)、分娩后、哺乳期、圍絕經(jīng)期（自然絕經(jīng)年齡45-55歲，平均50歲；停經(jīng)1年以上算絕經(jīng)）。 盡管定義明確，對于出現(xiàn)1-2次的月經(jīng)延后患者，我們依然需要認真對待，我認為可以把月經(jīng)后期定義的范圍適當放寬。 2. 常見的四種病理因素引起的月經(jīng)后期 我把導致月經(jīng)后期的病理因素概括為以下常見的四種：第一精神應(yīng)激，第二肥胖，第三消瘦，第四卵巢功能下降。 根據(jù)這四種病理因素，我把月經(jīng)后期分為四種類型，接下來我就為大家詳細講解一下這四種類型。 2.1 精神應(yīng)激型月經(jīng)后期 臨床表現(xiàn)：既往月經(jīng)周期正常，突然發(fā)生1-2次的月經(jīng)延后，此型最為常見。 病理機制：突然的或短期的精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等因素，引起機體的神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，進而抑制下丘腦﹣垂體生殖軸功能，導致月經(jīng)延后。 西醫(yī)在無法找到 PCOS 或 POF 證據(jù)時，常給予孕酮或黃體酮催經(jīng)。 2.2 肥胖型月經(jīng)后期 多囊卵巢綜合征（PCOS）是目前最常見的引起月經(jīng)后期的疾病，以高雄激素血癥（HA）、胰島素抵抗（IR）、高胰島素血癥（HI）、長期排卵障礙為特征。 正常女性的 BMI 是18.5-23.9，腰臀比是0.67-0.8；PCOS 患者分為肥胖型（BMI >24），非肥胖型（腹型肥胖，BMI 正常，腰臀比＞0.8）。 研究表明：肥胖型 PCOS 患者絕大部分存在胰島素抵抗（IR），非肥胖型PCOS 患者，70%存在胰島素抵抗。胰島素抵抗在多囊卵巢綜合征中普遍存在。 胰島素抵抗（胰島素敏感性降低）對機體的影響：引起高雄、卵泡成熟障礙、子宮內(nèi)膜增生、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、異常子宮出血、不孕；還可引起II型糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓、冠心病、肥胖等代謝綜合征及心腦血管疾病。 高危因素： 1. 高雄、II型糖尿病、高血壓、心梗家族史 2. 肥胖： BMI >24或腰臀比＞0.8 3. 吸煙、雌激素降低等 生理性胰島素抵抗：青春期、妊娠期、精神應(yīng)激 相關(guān)皮膚體征 - 黑棘皮癥（嚴重型 IR） 檢測指標：
最新研究證實： PCOS 患者的人體成分，在體脂量、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積方面，較健康人群有明顯升高。肥胖型PCOS 患者IR的體成分機制是體脂過多，通過減脂治療（運動鍛煉＋飲食控制），可恢復胰島素敏感性，從而恢復正常月經(jīng)；非肥胖型患者IR的體成分機制是骨骼肌低下、體脂偏多，通過增肌＋減脂治療，也可恢復胰島素敏感性，從而恢復正常月經(jīng)。 運用人體成分分析儀對 PCOS 患者進行人體成分的分析，給予個性化的治療方案，可更好地協(xié)助他們進行減重減脂以及增肌的治療。 既然 PCOS 患者的首選是減脂治療，除了使用二甲雙肌等胰島素增敏劑之外，如果配合使用具有減肥作用或可以治療代謝綜合征的經(jīng)方，可以達到縮短療程、提高療效的目的。 臨床中還有很多月經(jīng)后期患者，也存在超重或肥胖、或短期內(nèi)體重明顯增加，但暫無 PCOS 依據(jù)（高雄、B超PCO改變），如一些新婚女性，常常1-2個月內(nèi)體重上升十幾斤，很容易出現(xiàn)月經(jīng)延后，這一類患者也可采用上述治療方案。 2.3 消瘦型月經(jīng)后期 初潮發(fā)生和月經(jīng)維持有賴于一定比例（20％左右）的機體脂肪。 長期營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食（保持體型需要或情感出現(xiàn)劇烈矛盾時）或減肥不當，引起的體重急劇下降（1年內(nèi)體重下降10％或體脂丟失30%)、或人體成分的骨骼?。颈嚷试黾?，均可引起瘦素水平下降，進而引起垂體促性腺激素分泌下降、生殖軸功能受抑制，導致月經(jīng)后期。 2.4 卵巢功能下降型月經(jīng)后期 2.4.1 卵巢功能下降三個階段 卵巢儲備功能減退（FSH >10）、早發(fā)性卵巢功能不全（FSH >20），卵巢早衰（FSH >40）。這里所指的卵巢功能下降，不包括生理性卵巢功能下降（圍絕經(jīng)期）。卵巢功能下降導致的月經(jīng)后期，最早可出現(xiàn)在30歲左右。 2.4.2 卵巢功能下降原因 半數(shù)以上患者原因不明，約1/4為遺傳因素。一小部分為染色體異常、卵巢病毒損傷史、卵巢不敏感綜合征。還有一小部分為醫(yī)源性因素造成的卵巢功能缺陷：如卵巢手術(shù)、放療、化療史。 對于上述原因造成的卵巢功能下降，單純中醫(yī)藥治療效果不佳，需配合補充雌孕激素序貫治療。還有一部分患者，可能是由于機體免疫機能下降、干擾了卵巢的周期節(jié)律功能，導致月經(jīng)后期，其中以自身免疫性甲狀腺疾病、Addison ?。I上腺功能減退癥）最多見。 另外，不良環(huán)境、不良生活方式、不良嗜好也會加速卵巢功能的下降：如長期的家庭負擔重或工作壓力大，體力透支、身心疲憊；長年熬夜或者長期失眠；長期飲食結(jié)構(gòu)不合理（素食或不吃主食），或有不同程度的情緒心理障礙。對于以上這幾種情況，經(jīng)方有一定優(yōu)勢，圍絕經(jīng)期女性的月經(jīng)后期，也適用。 3．經(jīng)方治療與案例分享 3.1 精神應(yīng)激型月經(jīng)后期的治療 1 解郁湯：心身疾病常用方，適用于四肢冷、咽喉異物感、脈弦、易胸悶、易惡心嘔吐、易腹脹腹痛、大便干稀不定、易經(jīng)前乳脹、易痛經(jīng)、易失眠、情緒不穩(wěn)定者。 2 溫膽湯：古代情志病方，清熱化痰和胃方，適用于體型偏胖、眼睛大而明亮、眼神飄忽、膽小易受驚、易眩暈、易胸悶心悸者。 3 半夏瀉心湯：和胃降逆方，也是精神心理疾病方，適用于營養(yǎng)良好、焦慮神情、粘膜充血、易腹瀉且便粘臭、易口腔潰瘍或口干苦粘或有口氣、舌苔黃膩者。 4 柴胡加龍骨牡蠣：經(jīng)典情志病方，和解安神方，適用于表情淡漠、語速慢、易驚恐不安、易失眠、易疲乏怕冷、易胸悶心悸、易便秘者。 醫(yī)案 1 溫膽湯醫(yī)案 W 女，23歲，大學實習生，2021.12.8初診。 主訴：月經(jīng)45天未至。 病史：既往月經(jīng)規(guī)則7/28天，LMP :10.26。近期家中有親人去世，情緒不穩(wěn)。 體征：體型中等，圓臉，腹軟，舌淡胖苔薄膩，脈滑。屬半夏人。 西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（痰熱）。 處方：溫膽湯加當歸川芎，7劑。 2021.12.15反饋：服藥2劑月經(jīng)來潮，LMP:12.10。 醫(yī)案 2 半夏瀉心湯醫(yī)案 G 女，25歲，參加工作2年，2022.3.25初診。 主訴：月經(jīng)后期2年。 病史：既往月經(jīng)規(guī)則7/30天，近2年月經(jīng)延后45天一行，LMP:3.21-, PMP:1.16。平素易口潰，大便偏稀粘，胃痛偶作，近期面部痤瘡反復。結(jié)婚半年，目前備孕中。 體征：體型中偏瘦，下巴痤瘡，輕度肌緊張，舌紅苔膩，脈弦。 西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（郁火）。 處方：半夏瀉心湯合四逆散，7劑。 2022.5.12反饋：藥后諸癥改善，月經(jīng)按期來潮，LMP:4.23，量中，5天凈。 醫(yī)案 3 柴胡加龍骨牡蠣湯醫(yī)案 我治療過一個43歲、既往月經(jīng)正常、現(xiàn)在停經(jīng)3個月的患者，自她父親半年前去世后，她一直處于自責、悲傷、后悔的心境中。她認為自己月經(jīng)3個月不來，可能已經(jīng)提前進入更年期，想放棄治療，后被同事反復催促，前來找我就診。該患者的性激素和B超檢查均無異常，我投以柴胡加龍骨牡蠣湯，治療2個月并結(jié)合心理疏導后，這位女性情緒穩(wěn)定，月經(jīng)也逐漸恢復正常。 3.2 肥胖型月經(jīng)后期的治療 肥胖型月經(jīng)后期的治療我分為兩種：一是指肥胖型，二是指腹型肥胖，即非肥胖型。 肥胖型有四種情況，相應(yīng)有4張方：防風通圣散、葛根芩連湯、越婢加術(shù)湯和五積散。其中葛根芩連湯是治療代謝綜合征的常用方，四張方里均有麻黃。 治療非肥胖型也有四張方，其中大柴胡湯是治療代謝綜合征的常用方，而其他三張葛根湯、麻黃溫經(jīng)湯和黃連阿膠湯也各有優(yōu)勢。 治療一 1. 防風通圣散：表里雙解、清熱散風方，適用于體格壯實肥胖、毛發(fā)濃密、皮膚干燥粗糙、易患過敏性疾病、易便秘者，多伴高血壓、高脂血、糖尿病、習慣性便秘。 2. 葛根芩連湯：解表清熱方，適用于體格壯實、易腹瀉、怕熱多汗、項背強急、脈滑數(shù)者，多見胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、高血糖。 3. 越婢加術(shù)湯：清熱利水方，適用于體格壯實、關(guān)節(jié)疼痛、肥胖多汗、膚白唇紅、有面部痤瘡或皮膚濕疹者。 4. 五積散：治療五積病專方，適用于體格壯實、面色黃暗、皮膚干燥粗糙、惡寒無汗、關(guān)節(jié)痛、易惡心嘔吐、易腹瀉、舌苔白膩者。 治療二 1. 大柴胡湯：和解清熱瀉下方，適用于體格壯實、上腹部脹滿者，多伴代謝綜合征、或胃及食管反流癥等消化道疾病。常合桂枝茯苓丸。 2. 葛根湯：解肌散寒升清方，適用于肌肉厚實、體毛多、面色黃暗或黝黑、皮膚干燥粗糙、項背及頭部癥狀多、易困倦、反應(yīng)遲鈍、易頭昏頭暈者。葛根可以降糖、降壓、降脂，含有植物性雌激素異黃酮，可適度改善高雄癥狀。 3. 麻黃溫經(jīng)湯：即溫經(jīng)湯＋麻黃，適用于豐腴的溫經(jīng)湯人（多伴手掌皮膚干燥角化）。麻黃可以催經(jīng)，因麻黃發(fā)散風寒，激發(fā)陽氣，陽氣一通，月經(jīng)自然能夠按時而至，而且汗腺與子宮卵巢都是人的腺體，麻黃既然能發(fā)汗，也就能通經(jīng)。 4. 黃連阿膠湯：黃連可以改善胰島素抵抗，黃教授使用本方時，常加生地、甘草，以增強滋陰調(diào)經(jīng)的功效。 醫(yī)案 4 越婢加術(shù)湯醫(yī)案 W 女，37歲，2020.10.13初診。 主訴：月經(jīng)50天未至。 病史：既往月經(jīng)規(guī)則7/35天， LMP:8.23。平素怕熱，手足汗多，每到梅雨季節(jié)尤甚，易口腔潰瘍，時有口苦，心煩易怒，大便偏干不暢，偶入睡困難。近1年體重上升6kg。 體征：體型偏胖，165/67kg（BMI:24.6），語速快，面黃，雙手潮濕，舌淡苔薄黃膩，脈弦滑。 實驗室檢查：妊娠試驗陰性， B 超提示子宮內(nèi)膜1.0cm。 西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（濕熱）。 處方：越婢加術(shù)湯，7劑；并囑堅持鍛煉、控制飲食。 2020.12.30反饋：服藥后月經(jīng)按期來潮，手足出汗減少，大便通暢，體重下降2kg。 醫(yī)案 5 大柴胡湯醫(yī)案 M 女，18歲，高二，2020.3.11初診。 主訴：月經(jīng)4月未至。 病史：既往月經(jīng)不規(guī)則40-60天一行，LMP:11.6。近半年體重上升5kg，反復背部座瘡一年，大便偏稀，食欲欠佳，易腹脹、暖氣、惡心。易緊張焦慮。 體征：體型中等，166cm/58kg（BMI:21），腰臀比0.86，表情嚴肅，兩脅下抵抗感，舌紅苔薄，脈弦。 實驗室檢查：性激素提示LH / FSH >3；B超提示PCO改變。 西醫(yī)診斷：PCOS。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（氣滯血痰） 處方：大柴胡湯合桂枝茯苓丸，7劑；并囑堅持鍛煉、控制飲食。 2020.7反饋：藥后月經(jīng)分別于3.31、5.11、6.25來潮，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹緩解，體重下降近3kg，痤瘡控制，大便正常，情緒漸穩(wěn)。 3.3 消瘦型月經(jīng)后期的治療 常用具有類激素類雌激素樣作用的溫經(jīng)湯。 溫經(jīng)湯：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方，具有類雌激素樣作用。適用于消瘦、口唇干燥、手掌干枯、易少腹不適者。多有長期素食、長期腹瀉、營養(yǎng)不良史。 醫(yī)案 6 溫經(jīng)湯醫(yī)案 我曾治療過一個18歲既往月經(jīng)正常、現(xiàn)停經(jīng)將近半年的女孩，這個女孩為了保持苗條身材，患上了神經(jīng)性厭食，身高163cm，體重卻只有35kg。我把她父母都喊到診室里，給他們?nèi)易鏊枷牍ぷ?。耐心溝通交流后，女孩終于明白，體重過低會給身體健康造成嚴重危害。 我的治療方案是，服用溫經(jīng)膏結(jié)合小劑量的雌激素補充治療，同時讓家人督促女孩的正常飲食并加強營養(yǎng)。通過服用半年的治療和調(diào)理，女孩體重上升了10kg，月經(jīng)也逐漸恢復正常規(guī)律。 3.4 卵巢功能下降型月經(jīng)后期的治療
醫(yī)案 7 黃連阿膠湯醫(yī)案 M 女，38歲，教師，2021.3.25初診。 主訴：月經(jīng)2月未至。 病史：既往月經(jīng)規(guī)則7-8/25天，LMP:1.17，量偏多。平素易心煩心悸，入睡困難，口干舌燥，口潰反復，出汗少，大便偏稀，偶有腰酸，近日面部皮膚過敏、遇熱加重伴瘙癢。1月前有獻血史。 家族史：母親長期失眠，42歲絕經(jīng)。 體征：體型中等，165/57kg，膚白，舌紅苔薄少，脈弦數(shù)。 實驗室檢查：妊娠試驗陰性，F(xiàn)SH12.5, B 超提示子宮內(nèi)膜1.0cm，雙卵巢偏小。 西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能減退。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（陰虛火旺）。 處方：黃連阿膠湯加生地甘草，7劑。 2021.4.10反饋：藥后月經(jīng)來潮，LMP:4.2，睡眠改善，皮膚過敏好轉(zhuǎn)。 醫(yī)案 8 柴歸湯醫(yī)案 S 某，32歲，2022.3.30初診。 主訴：月經(jīng)后期2年。 病史：既往月經(jīng)規(guī)則7/35天，無痛經(jīng)。3年前自然分娩，產(chǎn)后1年轉(zhuǎn)經(jīng)，之后月經(jīng)周期延長為45-60天一行。PMP:1.15, LMP :3.28-．量偏少，有血塊，經(jīng)前下腹墜脹痛一周。平素易疲乏，常熬夜，大便2-3日一解。2年前確診甲亢并服藥至今，產(chǎn)后有蕁麻疹發(fā)作史。 體征：體型豐腴，面色黃暗，皮膚略干燥。 實驗室檢查：性激素提示正常。 西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)合并甲亢。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（沖任虛損）。 處方：柴歸湯，10劑隔天服。 5.4二診：藥后大便通暢，月經(jīng)35天來潮，經(jīng)量增加，血塊減少，經(jīng)前下腹墜脹痛消失。 4. 幾點補充 1. 四種病理因素并非完全獨立存在，?；ハ嚓P(guān)聯(lián)或互為因果，如精神應(yīng)激與胰島素抵抗并存、精神應(yīng)激與卵巢功能下降并存，因此在治療時，常需要兩者兼顧，靈活使用經(jīng)方，而非拘泥于一張方。 2. 大柴胡湯、黃連阿膠湯這兩張方，都屬于情志病方，并且前者可改善代謝綜合征起到減脂作用，后者可改善卵巢功能低下，因此這兩方使用廣泛、療效肯定。 3. 在明確西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合黃教授的“方﹣病﹣人”診療思維，調(diào)體與治病相結(jié)合，中西醫(yī)相結(jié)合，必能收獲佳效。 現(xiàn)在我們可以來回答開篇提出的三個問題。 1. 年輕女性患多囊卵巢綜合征是否將來一定會影響生育？ 答案：并不是。堅持鍛煉、控制體重，改善體成分才是最關(guān)鍵。 2. 四十歲以下女性出現(xiàn)月經(jīng)后期是否提示卵巢早衰？ 答案：并不是。絕大部分其實是精神應(yīng)激導致。 3. 圍絕經(jīng)期女性是否一旦絕經(jīng)就會老得更快？ 答案：并不是。只要保持健康的生活方式和良好的心態(tài)，我們都可以健康自然地老去。 我的講課結(jié)束，謝謝大家。 |
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