本文之前，先做一個修正，在《肺結(jié)節(jié)的前世今生（三）》中我說“韓啟德院士發(fā)言：'我并不提倡健康人做癌癥篩查'，這個觀點與我心中暗合?！?/span> 需要修正的是，我的觀點是“健康人可以做肺癌篩查，但應(yīng)該限定于健康人中的高危人群”。 這篇文章寫好了好久，我總有些猶豫，因為這篇文章容易引起不必要的誤會。大家看看就好，不要把這篇傳播出去。
前面說了，NLST是2010年前做完的，2011年發(fā)表，之后，肺癌篩查在我國呈燎原之勢，健康體檢不是醫(yī)保、沒有什么限制，所以各個體檢中心大量進行，全然不顧什么“高危人群才值得篩查”，大家可以發(fā)現(xiàn)每次單位體檢，周圍肺結(jié)節(jié)的人很多，這些人多次復(fù)查CT，這可不也是一門生意？我倒不相信是資本恣意妄為，很可能還是缺乏監(jiān)管。有利益無監(jiān)管，遲早會發(fā)生這樣的事。 不過話再說回來，我國有幾個人真正重視放射線輻射？做CT的時候，醫(yī)生給你穿防護服了嗎？這兩年新冠流行，做胸部CT就更普遍了，我不是唱反調(diào)，而是沒有任何聲音質(zhì)疑只要懷疑，就行胸部CT。這說明我們大家都不在乎輻射。 非高危患者能不能每年做一個LDCT？指南寫不支持，因為這個問題到目前缺乏證據(jù)，指南只是告訴你正確的事情，那就是：高?；颊咧档米龊Y查，并且要清楚篩查的代價。非高?；颊咦霾蛔鲈谟谀膬r值觀，如果您就是害怕腫瘤，接受更高的篩查代價，那當然可以，只是我覺得醫(yī)保不應(yīng)該給您買單。如果您容易焦慮，我還是建議您不要做。不管怎么樣，沒有知情、不加選擇地給健康人做LDCT肯定不妥。 那么臨床上，還有什么亂象？ 1、張冠李戴，混淆檢查的時機 如果您咳嗽、咳痰，到了醫(yī)院。醫(yī)生大筆一揮讓您去做一個胸部CT。做完CT，胸部CT報告寫著“肺部磨玻璃影”，有些人看見這幾個字，很緊張，因為曾經(jīng)在哪個網(wǎng)站看見過“磨玻璃”不是什么好事，或者似乎哪位同事的八大姑二大姨因為“磨玻璃”得了癌癥。 這不是我瞎編的，在就診的病人中，真有些人信“別人說”的話，看見“結(jié)節(jié)”、“磨玻璃影”心里瘆得慌，以為和肺癌要親密接觸了。 請您注意，健康體檢時，您被當作健康人，理論上肺部是應(yīng)該沒有病灶的，生病的時候肺部本身就可以出現(xiàn)一些病灶，尤其是肺部感染，可以出現(xiàn)磨玻璃影，或者結(jié)節(jié)影。這時候，CT上的病灶有可能是新出現(xiàn)的，這和健康體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的意義完全不同。 2、 做的CT不符合要求 平時很少到醫(yī)院的人，可能壓根沒想到胸部CT還分很多種，比如低劑量CT、普通CT、高分辨CT、增強CT、肺動脈造影等等。做CT的機器還是那臺CT，但根據(jù)檢查目的不同，放射科的技師會采用不同的設(shè)置。 低劑量CT空間分辨率差一些，但輻射量小，適合小結(jié)節(jié)篩查。何謂薄層CT？CT的全稱是“計算機斷層掃描”，也就是說把人體切成很多橫斷面，每個橫斷面上掃描一次（見下方示意圖），每兩層之間的距離叫層距，普通CT層距大約8-10mm，而薄層CT層距5mm以下，經(jīng)過重建（類似電腦P圖）可以做到層距2mm以下，甚至1mm以下。
指南建議肺癌篩查應(yīng)連續(xù)掃描“層距至少1.5mm，最好1mm以下”。 為什么小結(jié)節(jié)復(fù)查要用薄層CT？首先，CT是不是薄層會影響判斷小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，用普通CT一個純磨玻璃結(jié)節(jié)可能誤判為實性結(jié)節(jié)。其次，因為層距大可能會漏掉一些小結(jié)節(jié)（見上圖），另外，薄層意味著測量出來的結(jié)節(jié)更準確，更能夠精確計算結(jié)節(jié)的生長速度。 現(xiàn)在全國范圍內(nèi)縣級及以上醫(yī)院普遍使用的是16排以上CT，大醫(yī)院256排CT都較常見了，這樣可以常規(guī)給患者掃描時采用薄層掃描，醫(yī)生做診斷時觀察圖像也是薄層CT掃描出來的圖像，但是否重建到更小的分辨率，這個很難說。 為什么會這樣？大部分情況下不是醫(yī)療能力達不到。比如，小結(jié)節(jié)篩查本應(yīng)該在呼吸科就診，有人在心臟科順便開了胸部CT，心內(nèi)醫(yī)師并不知道這些細節(jié)，所以很可能開成了普通胸部CT，這樣放射科不可能做薄層重建。 幾年前，我還聽過一個放射科技師理直氣壯地說：“我們不做薄層，我們要保護國有資產(chǎn)”，雖然高分辨CT對CT機器的損耗要大一些，但醫(yī)院買CT機當然是為了更好服務(wù)病人，這個理由是不是腦回路太清奇？荒誕的借口背后原因很簡單，因為當時該醫(yī)院高分辨CT收費和普通CT收費一致。 從我接觸的信息看，有些醫(yī)院目前還不開展LDCT，其實LDCT并不需要升級CT設(shè)備，只需要在軟件上稍加設(shè)置就可以了。我至今也很難明白為什么這么多年過去了，還有醫(yī)院不愿意常規(guī)做低劑量CT。 3、 報告不規(guī)范 我說的這個規(guī)范是按照美國指南的規(guī)范發(fā)報告，我國有沒有這樣的規(guī)范，我不是放射科醫(yī)師，也懶得去查詢，但從我接觸的各地CT報告看，似乎沒有規(guī)范。 諸位可以看看自己的CT報告，如果能把結(jié)節(jié)的部位描寫為“某某序列某某層面某某肺葉”都是少數(shù)醫(yī)院，稍好一點這樣寫“左下肺可見肺結(jié)節(jié)”。這就像寄信，把收件人地址寫“北京市朝陽區(qū)”，非不愿意寫清楚門牌號碼，這叫郵遞員如何是好。當然呼吸科醫(yī)師不可能只有看著報告，才能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，但患者有時候只帶CT報告就診，簡單的報告給患者和呼吸科醫(yī)師帶來不便。 其次，缺乏量化數(shù)據(jù)。有些好一點的報告能告訴你結(jié)節(jié)直徑多少mm，差一點的報告只告訴您左肺或右肺有個結(jié)節(jié)。至于結(jié)節(jié)直徑的變化，只描述“變大、不變、變小”，沒有“變大1mm”這樣定量的數(shù)據(jù)。 放射科醫(yī)師的工作，給呼吸科醫(yī)師造成麻煩和困擾。如果采訪放射科醫(yī)師，問他們?yōu)槭裁匆@樣發(fā)報告？我相信他們會吐槽，每天要發(fā)的報告數(shù)量太多了，我沒日沒夜地工作，經(jīng)常加班，哪有時間做這么細，發(fā)報告是流水化作業(yè)，我寫慢了，別人還催我呢？畢竟每個數(shù)據(jù)都要測量，測量難道不要花時間嗎？ 在醫(yī)療行業(yè)，人力永遠最不值錢，我對此也感同身受。另外，我腹黑一下：模糊就是永葆正確，“結(jié)節(jié)稍變大”，多正確多保險，而“結(jié)節(jié)變大1mm”，如果每個大夫測量的起止點不同，那是不是容易惹禍，給自己添亂？
4、“中間窗”的畸形癖好 CT片和照相機的膠片一樣，需要沖洗才能有圖像。CT片為了分別看清楚肺部和縱膈等軟組織，一般洗出來圖像要設(shè)定兩種不同的條件：縱膈窗和肺窗。也就是說同一個層面圖像，故意沖洗得“黑”或“白”一點，下面是一個標準的肺窗和縱膈窗。左側(cè)的是縱膈窗，肺部黑乎乎一片，看不清楚，而重點是看心臟、大血管、縱膈淋巴結(jié)。右側(cè)的是肺窗，看起來白一些，肺外面的皮膚、脂肪、骨頭等都是白色，無法分辨。
我剛當醫(yī)師的時候，放射科是用標準的肺窗和縱膈窗，但有時候也能碰到一種特殊的沖洗設(shè)置，姑且叫中間窗（見下），也就是把肺調(diào)黑一點，這樣肺和縱膈都能看到，但都不是最佳觀察條件，這樣肺部病變和縱膈病變的位置關(guān)系表現(xiàn)得很直觀。逐漸此風(fēng)在全國蔓延，我現(xiàn)在看到越來越多的中間窗代替了肺窗的CT膠片，而LDCT最需要的恰好是肺窗。
與上面2張胸部CT是同一個人，根本找不到結(jié)節(jié)。 《戰(zhàn)國策》有一個故事：從前，楚靈王喜歡細腰的男子。因此，靈王的臣子們，每天只吃一頓飯來節(jié)制自己的體形，在長吸一口氣后趕緊扎住腰帶，扶著墻才能站起來。過了一年，朝廷里的人都是又黑又瘦，楚國還能有什么人才？“中間窗”的畸形癖好，正如“楚王愛細腰”的典故。 放射科閱讀CT，不是看膠片，而是在電腦上，所以，放射科醫(yī)生做診斷時觀察的圖像是薄層CT掃描，且可以自如地調(diào)整窗寬和窗位，肺窗、縱膈窗、中間窗都不再話下，任意切換。但沖洗膠片的時候因為薄層圖像巨大，又會重建為厚層的圖像，然后打印在膠片上。
5、推波助瀾，過度醫(yī)療 CT在70年代就存在，我國至少在80年代就引進了CT，在2000年已經(jīng)很普遍了，可以說20年前CT上經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)節(jié)，但特別小的結(jié)節(jié)都被忽略，在CT報告上根本不出現(xiàn)?？催^我前文的朋友應(yīng)該知道，有些結(jié)節(jié)意義不大，比如微結(jié)節(jié)，即使是高危人群也不必在意，這些微結(jié)節(jié)是否有必要在報告中出現(xiàn)？或者報告了微結(jié)節(jié)的同時，能否明確地寫上“”不需要復(fù)查”。 放射科也有自己的指南，放射科著名的Fleischner協(xié)會根據(jù)NLST，早在2003年就更新了指南。但目前放射科醫(yī)師寫報告往往比較模糊，“建議復(fù)查”。這里面有一部分原因是放射科醫(yī)師不知道患者的具體病史，難以做出更具體的建議。 不是所有的呼吸科醫(yī)師對結(jié)節(jié)復(fù)查具備專業(yè)能力，這是我國的實際情況，即使大醫(yī)院也不一定每個呼吸科大夫?qū)τ诮Y(jié)節(jié)復(fù)查認知一樣?？傮w上，我感覺醫(yī)師讓病人復(fù)查的頻率會更頻繁一些。 我曾經(jīng)遭受過一個投訴，原因就是我不肯給他用醫(yī)保做胸部CT。這個患者先到某主任門診，答復(fù)是6個月后復(fù)查，6個月之后，他找到我。他不足35歲，微結(jié)節(jié)，無任何癥狀，這種復(fù)查完全沒有任何必要，我給他講清楚理由。他不依不饒，我就是要做，“我有醫(yī)保為什么不要自費做？”。每想到被投訴的細節(jié)和處理結(jié)果，我就心寒，但不宜在此多說，因為這有些黑自己的行業(yè)。醫(yī)患糾紛只有把細節(jié)掰碎了，從不同角度充分解讀，才不至于會加重醫(yī)患不信任。我認為我身邊的同事絕大多數(shù)非常敬業(yè)、奉獻，大多數(shù)病人也是善良的，醫(yī)患矛盾主要是信息不對稱和管理的問題。 另外，有些醫(yī)師甚至用“消炎藥”治療結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)，這些行為是指南反對的。指南指出：即使是良性的小結(jié)節(jié)，通常也不需要“消炎藥”。 每個人對于社會環(huán)境影響總是小的，總體環(huán)境我們改善不了，總可以適應(yīng)環(huán)境。對于要進行肺結(jié)節(jié)篩查的人我建議： 1、做不做篩查？
2、如何選擇醫(yī)療機構(gòu)？
3、其他準備：
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