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文章來源：甘草學(xué)園

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作者：于長(zhǎng)振

傷寒論第230條

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

柴胡半斤 黃芩三兩 半夏半升 人參三兩

炙甘草三兩 生姜三兩 大棗十二枚

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目前手上最棘手的病人，仍然是前面講到的結(jié)腸癌患者，我先后用大建中湯、生脈散、小半夏湯、破格救心湯的思路多方嘗試，試圖緩解癥狀。今日一西醫(yī)上級(jí)醫(yī)師主動(dòng)與我探討中藥思路，按“腹脹，閉，嘔，脅下滿，發(fā)熱，舌上白苔”的思路，擬按該條方證相應(yīng)之想法，處予小柴胡湯原方，柴胡30g，余皆9g，惜藥房無生姜，擬干姜6g代之。病處晚期，彌留之際，遂按要求處方，勉力而為而已。

現(xiàn)見傷寒讀法，胡希恕講六經(jīng)八綱病機(jī)辨證，黃煌講方證辨證，劉渡舟臟腑經(jīng)絡(luò)之代表。實(shí)際上，學(xué)院出身，對(duì)劉渡舟思路應(yīng)是最熟悉，因傷寒教材基本按臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)講述。胡希恕之病機(jī)與葉橘泉、黃煌講的方證，我個(gè)人理解不深，不太容易區(qū)分二者。

但個(gè)人淺見，讀傷寒，方證、病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)，應(yīng)是一層深入一層讀法。

按 此條此病此次處方而論，理應(yīng)陽明病是前提，傷寒論講“正陽陽明者，胃家實(shí)是也”。按結(jié)腸癌腸梗阻，大便不通，腹脹痛，嘔吐，是可謂“胃家實(shí)”之癥狀；發(fā)熱，間斷發(fā)熱，夜間發(fā)熱，白天體溫可正常，可謂“往來寒熱”表現(xiàn)之一；149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”；379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”；兩條均提到“嘔而發(fā)熱”，可見“嘔而發(fā)熱”是小柴胡湯應(yīng)用的獨(dú)立指征。至于“胸脅苦滿、脅下滿、胸脅滿不去”、230條“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”，按患者癥狀而言，亦屬可行。這是方證的思維，有方，有證，這個(gè)證最主要是條文癥狀，進(jìn)一步發(fā)揮為用方的證據(jù)。

但是這樣用方，適合初學(xué)者，但未必一定起效。所以接下來，講方證的病機(jī)。按六經(jīng)八綱或者臟腑經(jīng)絡(luò)都行。那如果從病機(jī)言，這個(gè)病人，適不適合這個(gè)方子，其實(shí)是存疑的。第一點(diǎn)，也就是上一條提到的“正陽陽明者，胃家實(shí)是也”；陽明病，屬于三陽病，陽病的主要特點(diǎn)，應(yīng)該是正邪相爭(zhēng)的局勢(shì)，尤其陽明病，是正氣對(duì)邪氣的抗?fàn)庉^為劇烈的階段。陽明病開篇，第179條，“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。”陽明病，有三種來路，由太陽而來，由少陽而來，陽明自發(fā)病。少陽陽明是由于“發(fā)汗利小便”可知津傷的前提，181條“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也”，可見“此亡津液”是前提。正陽陽明沒有明確提及來路，但我認(rèn)為第184條“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”；即是正陽陽明，傷寒論論六經(jīng)病由表入里，陽明外證“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”，加之陽明屬燥金，易于燥化，故而熱盛津傷，成陽明。從這個(gè)角度講，方證、病機(jī)學(xué)派否認(rèn)傷寒與內(nèi)經(jīng)的關(guān)系，個(gè)人認(rèn)為是說不過去的。胡希恕對(duì)傷寒陽明病的認(rèn)識(shí)，屬實(shí)證，里陽證。那從這角度而言，該病人表現(xiàn)為“痛、脹、閉”的實(shí)象，就需要反思是不是真的實(shí)證了。個(gè)人認(rèn)為，按陽明病來認(rèn)識(shí)，殊欠考慮。這個(gè)問題，后面還要提幾句。

再深一層，尤其是對(duì)經(jīng)方的擴(kuò)展應(yīng)用來說，臟腑經(jīng)絡(luò)的角度去認(rèn)識(shí)經(jīng)方，認(rèn)識(shí)傷寒條文的病機(jī)所在，是必不可少，且勢(shì)在必行的。這里不能開展太多，個(gè)人也不可能做的到。就柴胡湯而言，個(gè)人認(rèn)為梅國強(qiáng)教授對(duì)其總結(jié)十分到位“本方寒溫并用 , 攻補(bǔ)兼施 , 升降協(xié)調(diào) 。 外證得之 , 重在 和 解 少 陽 , 疏散邪熱 ；內(nèi)證得之 , 還有疏利三焦 , 調(diào)達(dá)上 下 , 宣通內(nèi)外 , 運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效 ”。梅國強(qiáng)認(rèn)為第230條 “上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”是對(duì)小柴胡湯功效的重要注腳。其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的理論依據(jù)，在《論擴(kuò)大傷寒論方臨床運(yùn)用途徑》一文中可見端倪》其言“仲景 以六經(jīng)立論 。 六經(jīng)者經(jīng)絡(luò)臟 腑之 總 稱也 , 而臟腑經(jīng)絡(luò)各有生理 、病理 特性 , 各 踞其部位 ; 經(jīng)絡(luò)根于臟 腑 , 運(yùn)行氣血陰陽，循其路徑 , 網(wǎng)絡(luò)全身 , 而為有機(jī)整 體 。 故其病證 ,合之為六 , 且曰陰曰陽 , 分之則名目繁多。惟其如此 , 則論中治臟腑病證之方 , 常 可移作經(jīng)絡(luò)病證之法 ；療經(jīng)絡(luò)病證之方 , 亦 可易 為臟腑病證之 用 。而調(diào)治臟腑經(jīng)絡(luò) ,則氣血陰陽得以 和平; 或旨在氣血陰陽 , 而效在臟腑經(jīng)絡(luò)?！?可見其亦是以臟腑病機(jī)為基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)傷寒六經(jīng)的。其主要論點(diǎn)為“1.突出主證，參以病機(jī)”?！爸髯C ” 之第二涵 義 , 即某證候中之主要癥狀 。惟其主癥 出現(xiàn) , 則可據(jù)以選方 , 論中已有明訓(xùn) 。 如“ 傷寒四 五 日 , 身熱惡 風(fēng) , 頸 項(xiàng) 強(qiáng) , 脅下滿 , 手足溫而渴者 , 小柴胡湯主 之 ” ( 99 ) 。 “ 陽明病 , 發(fā)潮熱 , 大便溏 , 小便自可 , 胸脅滿不去者 , 與小柴胡湯 ” ( 2 2 9 ) 。 “ 陽明病 , 脅下 鞭滿 , 不大便而嘔 ,舌上白苔者 , 可與小 柴胡 湯 … … ” ( 2 3 0 ) 。 以 上 三條 , 皆非純屬柴胡 證 , 惟其脅下硬滿之類主癥出現(xiàn) , 選用其方 , 而有所增損 , 此 即但見 一證便是 ,不必悉具 。 筆者引伸其意云 : 主癥參以病機(jī) , 非獨(dú)柴胡證不必悉具 , 其余諸證莫不皆然 。 蓋凡主 癥 ,常為 某 一 證 侯之 重 心 , 病機(jī)之主 腦 , 據(jù)此 選 方 遣藥 , 用之多驗(yàn) 。 “2、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候”，蓋 以 癥狀 為表 象 , 病 機(jī)為實(shí)質(zhì)故也 。 有表象 異 而實(shí)質(zhì)相同者 , 故可異病同治 。少陽病的病機(jī)要點(diǎn)即是“樞機(jī)不利”。 少陽主樞機(jī) , 內(nèi)寄相火 。 若樞機(jī)運(yùn) 轉(zhuǎn)正 常 , 則相火疏泄升發(fā)有度 , 自無賊邪之患 。 若樞機(jī)不利 , 則疏泄失常 , 相火難以守位稟命 。“3.根據(jù)部位 、循其經(jīng)脈 參以病機(jī)”。舉小柴胡湯為例，足少陽膽經(jīng) , 從頭至 足 , 此論痰結(jié)其經(jīng) (經(jīng)界 ) , 主要指乳房部位之某些疾患 。而乳房疾患 , 所關(guān)臟腑經(jīng) 脈較多 , 如足 厥 陰肝 經(jīng) 、足陽明 胃經(jīng)等 , 何以確定病屬 少 陽 ? 答 曰 : 此類病情 , 屬中醫(yī)外科范疇 , 其辨證既與內(nèi)科有聯(lián)系 , 又有 區(qū) 別 。 若病變以乳房外 、上 方為 主 , 是為類屬 少陽 的依據(jù) 之 一 。 蓋 足 少 陽 膽 經(jīng)“… … 從缺盆 , 下腋 , 循胸 , 過季肋 … … ” , 是 沿乳房外 上方 , 繞行 至外 下方 。 其 “ 淵腋 ” 、 “ 輒筋 ” 、 `舊 月 ” (膽經(jīng) 募穴 )三 穴 , 亦在乳房外側(cè) 及其上 下方 , 故 可從足 少 陽膽 經(jīng) 看其聯(lián)系 。 再從證候性質(zhì)來 看 , 有 屬 半 陰半陽者 , 或寒熱 混 雜者 , 似可作半表半 里看 待 , 此 與 內(nèi)科辨證不盡相同 。

更深一層，我認(rèn)為讀傷寒應(yīng)當(dāng)把氣化學(xué)說納入進(jìn)來，作為補(bǔ)充和備用。

專于一家，失之于窄。臨床惟療效論英雄。讀書更需不斷拓展。

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最后要談的問題，實(shí)際上對(duì)我來說還有點(diǎn)大。

第一個(gè)，是對(duì)方劑的應(yīng)用，或者縮小范圍，對(duì)經(jīng)方的應(yīng)用。怎樣做到“方證相應(yīng)”，怎么能對(duì)一個(gè)復(fù)雜病人選擇最合適的方子。這是我基本功的欠缺，比如，今天之前，我也從未想過從方證條文上來給這個(gè)病人開方。

第二個(gè)是，明明方證相應(yīng)，看起來或者實(shí)際上就是真正對(duì)證用藥了，沒有效怎么辦？比如這個(gè)病人，哪怕我從癥狀體征上，認(rèn)為選小柴胡湯可能有效，應(yīng)該有效。但是能嗎？這個(gè)處方給不了我信心。為什么，因?yàn)榧膊”旧?，腫瘤侵犯腸道，導(dǎo)致的痛脹閉，與功能性的胃腸功能紊亂、大便秘結(jié)還是有很大差距的，很難解決病灶。我們一方面講，辨證論治，不看西醫(yī)。但實(shí)際上，不是你不去考慮腫瘤的存在，腫瘤就能消失的。怎么進(jìn)一步發(fā)展提高療效，是很值得思考的。

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