一般情況下我們面對失眠病人伴有煩躁或焦慮等癥，會考慮其氣血不榮，專慮選用“棗仁湯”加減，不是條文中說“虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”就用此方加減，因為此中“煩”是多因虛所致的心煩，心悸，而臨床上多見“煩躁伴心悸、汗出”型失眠病機多屬于虛實夾雜，而用酸棗仁湯并不很適合。門診時多見失眠者多以舌質(zhì)紅伴有虛火或?qū)嵒鹫呔佣?，故而煩躁，心悸汗出的癥狀多因火逆，火邪所導(dǎo)致，其中《傷寒論》第114條“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必（燥）〔躁〕（過）〔到）經(jīng)不解，（為）〔必）圊血（戰(zhàn)便血世）名為火邪?！边@提及的“煩躁”“驚狂”是火邪迫使之汗出，而表又不解，是太陽陽明合病所致，因汗出多，亡津液，里熱甚而煩躁不安或發(fā)驚狂。選用經(jīng)方“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”，本方是由桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣而成，因此，可理解為桂枝甘草湯與龍骨牡蠣證的合方證?！秱摗返?4條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之〞，其主要病因即是心陽不足。辦證要點為心下悸欲得按者為里證主證者，龍骨、牡蠣皆斂汗?jié)?，?zhèn)悸安神，故龍骨牡蠣證為汗多出汗，遺精，煩躁，驚悸，驚恐，失眠等。臨床上在用此方時會依據(jù)個人體質(zhì)而加減化裁。一般情況下，失眠之人必有煩躁，因久而睡眠不足，故而心煩，失眠耗傷津液，及腎水，故燥；所以，煩躁一詞，煩為心煩，燥為腎燥，一般考慮用梔子豉湯治療，后又肝氣不舒，氣滯郁結(jié)于內(nèi)；其脈象均有弦，細(xì)之象，故而常加香附，郁金，以此疏理肝氣，清心除煩，若本方證之煩躁失眠兼血虛心煩悸，汗多者；因其長期失眠故而心氣勞傷，常心陰不足，故而又引發(fā)失眠，常加酸棗仁收斂補虛安神。若患者伴有熱象，小便量少，舌尖紅，常加燈心草3-5g以此利尿，通利心氣。若失眠患者病情嚴(yán)重兼夾痰濕較重者，常以遠志，石菖蒲，合歡皮化濕祛瘀，開竅安神。如有夾瘀，則考慮加用“川芎、丹參〞活血化瘀通絡(luò)；若虛陽外浮，則加用“潛陽封髓丹”潛陽，用生龍骨，鍛牡蠣，其中龍骨不可鍛用，當(dāng)生用，此處張錫純論述過，治療失眠也應(yīng)生用，以此納氣歸腎；若肝血虧虛，加用“白芍”柔肝養(yǎng)血；若患者伴汗出乏力，則加用“玉屏風(fēng)散〞及“浮小麥 30g” 斂汗益氣。如頭暈夾熱者夾熱者加用蔓荊子15g清利頭目，頭痛者重用川芎30g止痛，眩暈夾痰者合用半夏白術(shù)天麻湯止眩定眩，肝氣不舒者宜把桂枝改用桂尖，加用少量茵陳6g增強少陽生生之氣。其次，臨床厥陰病之烏梅丸湯證失眠也較多，一般以夜間口渴，容易后半夜驚醒，伴隨心慌等證為主，臨床上可以仿烏梅丸之義，選用連梅飲加減，或者選用王氏安神湯，也有可能前期是少陰病之熱化黃連阿膠湯證，失眠主要為陽不入陰，所以用雞子黃把亢奮之陽氣引入陰分。失眠是臨床上常見的慢性疾病之一，如得不到及時治療，常常纏綿多日不愈，其失眠病機總結(jié)來，不外乎多以外感或內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)為主，病機總以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰陽臟腑失衡，營衛(wèi)不和為主。”從臨床經(jīng)驗總結(jié)來看，中年人工作多艱巨，多是以干部，仕途上升期間為多的失眠較多，再者，人至中年，上有老，下有小，其操心之事較多，故以肝氣不舒和勞損心陽為主，作息規(guī)律不正常，故而痰濕之氣較重，臨床則多以柴芩溫膽湯加減為主；其還伴有口苦、苔膩、脈滑、腹脹等四大關(guān)鍵癥，符合柴芩溫膽湯證。而老年人精氣衰少，腎精腎氣虧虛，心陽耗損；治療上多以補益腎精，腎氣及重鎮(zhèn)安神為主，而以“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”加減為主。如有情緒低落，甚至情緒亢奮驚狂之表現(xiàn)，則考慮用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，其中鉛丹有一定毒性，則以川楝子代替，但是其有肝腎毒性，不可久用。

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