前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，美國 2019 年新發(fā)前列腺癌預計 174650 例，占當年美國新發(fā)癌癥男性患者的 20% 左右。我國前列腺癌發(fā)病率低于西方國家，隨著中國人均壽命逐步提高，飲食習慣和生活方式的改變導致前列腺癌發(fā)病率逐漸升高。根據(jù)最新的2018中國城市癌癥數(shù)據(jù)報告，大城市男性前列腺癌發(fā)病率增速明顯，位列所有男性惡性腫瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已經成為上海男性第四位高發(fā)腫瘤，預計到2025年前列腺癌將成為上海男性最常見的惡性腫瘤。與歐美西方等發(fā)達國家相比，因為沒有完善的前列腺癌的早期篩查體系，我國患者的初診晚期前列腺癌發(fā)病率更高，2018年4月中國前列腺癌亞組數(shù)據(jù)分析顯示晚期轉移性前列腺癌高達84.6%，晚期前列腺癌的預后較差，也是治療的難點，如何合理選擇和使用各種不同的藥物以提高整體療效，改善患者生活質量，延長患者生存期，成為晚期前列腺癌治療的主要目標。

晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和遠處轉移性前列腺癌。

局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實、Gleason評分大于等于8分，CT或MRI檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結構、盆腔淋巴結轉移等上述檢查中有任意2項的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治療方案目前仍有爭議，前列腺癌根治術 局部淋巴結清掃作為主要治療方法，可以有效降低腫瘤負荷甚至達到完全切除腫瘤的水平，是目前絕大多數(shù)泌尿外科臨床醫(yī)師的首選。一般在根治術前采用新輔助內分泌治療，在縮小腫瘤的同時使腫瘤降級降期，為手術提供便利，還可減少手術并發(fā)癥。新輔助內分泌治療療效程至少3個月，復查血PSA、睪酮、CT或者MRI影像學檢查評估療效，決定是否可行根治手術。新輔助內分泌治療常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動劑或者拮抗劑 抗雄激素藥物?；颊唔樌邮芨问中g后，根據(jù)術后的病理檢查結果，往往即刻給予術后輔助內分泌治療，使用促性腺激素釋放激素激動劑或者拮抗劑，目的是減少腫瘤局部復發(fā)和遠處轉移，根據(jù)患者術后隨訪復查情況，血PSA、睪酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像學檢查結果，指導藥物調整，必要時還要輔以放療，以延長患者術后的生存期。

局部晚期前列腺癌患者，根據(jù)患者自身條件和意愿，也可采用放療 藥物去勢作為常規(guī)治療，也可采用放療聯(lián)合去勢治療及多西他賽化療，進一步延長局部晚期前列腺癌患者的生存期。

遠處轉移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實Gleason評分大于等于8分，CT或MRI影像學檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結構、盆腔淋巴結轉移以及骨肺肝腦等內臟器官轉移，ECT骨顯像檢查提示全身多處骨轉移、主要在脊柱和骨盆部位。去勢治療是轉移性前列腺癌的主要治療方式，也是整個治療的基石，去勢治療的分為手術去勢（雙側睪丸切除）和藥物去勢（促性腺激素釋放激素 激動劑或拮抗劑)，上述兩種去勢方法在療效方面無明顯差異，藥物去勢可以間歇使用，逆轉低睪酮血癥引起的內分泌癥狀和避免手術切除睪丸引起的心理不適。需要注意的是，藥物去勢主要采用的是促性腺激素釋放激素 激動劑，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，會引起早期的“反跳現(xiàn)象”，所以對于遠處轉移性患者尤其是脊柱轉移的患者，在促性腺激素釋放激素激動劑注射前二周，需要先予抗雄藥物（如比卡魯胺）誘導，以預防“反跳現(xiàn)象”引起的骨痛加重、脊髓壓迫、急性尿路梗阻及因高凝狀態(tài)導致的心血管死亡事件等。促性腺激素釋放激素拮抗劑如地佳瑞克，不會引起上述反跳現(xiàn)象，無需預先服用抗雄藥物。

患者在接受去勢治療同時，還需同時口服抗雄激素藥物，以期達到雄激素的完全阻斷。第一代抗雄藥物主要包括比卡魯胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺等，對雄激素阻斷效果顯著增強，明顯延緩病情的進展，但由于醫(yī)保報銷費用等問題，患者可根據(jù)病情和自身經濟情況選擇，在臨床醫(yī)生指導下選擇合適的藥物。用藥的同時需定期復查肝腎功能、血PSA、睪酮變化，必要時行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像學檢查評估療效，及時指導藥物的調整。

對于伴內臟轉移和多處骨轉移、至少一處在脊柱或者骨盆以外的高腫瘤負荷患者往往采用去勢治療 多西他賽化療，可顯著延長總生存期。

絕大部分的晚期前列腺癌患者最終會進展到去勢抵抗階段。如果患者經過去勢 抗雄藥物、根治性手術或者放療后，復查血睪酮已經降至去勢水平，低于50ng/dl，但血PSA持續(xù)增高，同時常規(guī)影像學檢查CT、MRI、ECT骨顯像顯示無遠處轉移病灶，稱為非轉移性去勢抵抗性前列腺癌。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl，

傳統(tǒng)二線內分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時間內可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會再次升高，同時患者骨痛癥狀會加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉移病灶增多目前，近來新型雄激素受體抑制劑阿帕他胺、達魯他胺被批準用于高危非轉移性去勢抵抗性前列腺癌 ，有希望改善了這一階段疾病治療的現(xiàn)狀，延續(xù)了患者進展至轉移性去勢抵抗前列腺癌的時間。

轉移性去勢抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的終末階段，這階段的患者病死率最高，也是治療的難點。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl，

傳統(tǒng)二線內分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時間內可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會再次升高，同時患者骨痛癥狀會加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉移病灶增多。多西他賽、卡巴他賽和鉑類藥物化療已經明確是有效治療轉移性去勢抵抗前列腺癌的藥物。近來新型雄激素受體抑制劑恩扎魯胺和阿比特龍批準用于轉移性去勢抵抗性前列腺癌。

最近免疫治療藥物(PD-1/PD-L1抑制劑)帕博利珠單抗被批準用于此前治療失敗，并且沒有合適治療選擇的轉移性伴高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定 (MSI-H)或錯配修復缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重組修復通路基因突變(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利(Olaparib)具有臨床獲益，疾病無進展時間得到延長。上述二種新的治療方法需先對患者進行篩選，對患者的腫瘤組織、血液進行基因測序，通過解析基因測序的結果，符合條件的患者可以生存獲益。其他治療選擇還包括鐳 223，可有效治療癥狀性 轉移性去勢抵抗性前列腺癌骨轉移，緩解骨痛，并延長生存時間，目前國內還未上市。

文獻顯示相當一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，與治療相關的不良反應會伴隨整個治療期間，尤其是去勢治療。作為晚期前列腺癌的基礎治療，去勢治療幾乎持續(xù)整個治療過程，會增加以下情況的發(fā)生的風險：骨質丟失和(或)病理性骨折、脊髓壓迫、糖尿病、心血管疾病、認知改變和抑郁。需要多學科共同管理，如使用骨靶向藥物(唑來膦酸)預防骨相關事件發(fā)生，內分泌科協(xié)助處理糖尿病和代謝性癥狀以及心理科協(xié)助提供心理支持等。

晚期前列腺癌區(qū)分疾病進展的不同階段，合理的序貫和（或）聯(lián)合運用治療藥物、治療方法，有機會進一步增強藥物治療效果，基因檢測能夠進一步有助于制訂精準和個體化的治療方案，更全面的關注患者全身情況能夠進一步提高患者的生活質量，延長患者生存時間。