作者: 《軟組織和骨腫瘤免疫組織化學(xué)檢測(cè)專家共識(shí)（2022版）》編寫專家委員會(huì)

文章來(lái)源：中華病理學(xué)雜志, 2022,51(3) : 183-189.

免疫組織化學(xué)檢測(cè)已成為助力軟組織和骨腫瘤診療的重要輔助手段。近年來(lái)，隨著腫瘤分子遺傳學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，已研發(fā)出軟組織和骨腫瘤基因改變特征性蛋白產(chǎn)物抗體，采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)可替代相應(yīng)分子遺傳學(xué)檢測(cè)，并對(duì)其病理診斷與鑒別診斷起到重要輔助作用，同時(shí)也對(duì)腫瘤靶向治療和生物學(xué)行為預(yù)測(cè)具有一定指導(dǎo)意義。本共識(shí)總結(jié)軟組織和骨腫瘤免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，以指導(dǎo)和規(guī)范其在此類腫瘤診療中的應(yīng)用。

軟組織和骨腫瘤是外科病理學(xué)中一類病種最多也最為復(fù)雜的腫瘤，突出表現(xiàn)為腫瘤分布廣，種類多；其次為細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)相似性多，不同類型腫瘤常存在形態(tài)學(xué)重疊，致使病理診斷與鑒別診斷困難增多；實(shí)際工作中病理醫(yī)師對(duì)其良惡性診斷和惡性腫瘤分化與類型判定難度增加。因此，免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)檢測(cè)對(duì)其病理診斷、靶向治療和生物學(xué)行為預(yù)測(cè)發(fā)揮著非常重要的作用。近年來(lái)軟組織與骨腫瘤分子遺傳學(xué)改變已研發(fā)的免疫組織化學(xué)新標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)骨和軟組織疾病學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)骨與軟組織腫瘤協(xié)作組和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)病理學(xué)組組織專家編寫了《軟組織和骨腫瘤免疫組織化學(xué)檢測(cè)專家共識(shí)（2022版）》，旨在指導(dǎo)與規(guī)范軟組織和骨腫瘤免疫組織化學(xué)的檢測(cè)，推薦并介紹軟組織和骨腫瘤病理診斷中免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的選擇與注意事項(xiàng)，供病理醫(yī)師在日常工作中參考。

一、軟組織和骨腫瘤免疫組織化學(xué)檢測(cè)質(zhì)量控制與注意事項(xiàng)

免疫組織化學(xué)染色在軟組織和骨腫瘤的診斷與鑒別診斷中已經(jīng)成為不可或缺的技術(shù)手段，其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性需嚴(yán)格對(duì)整個(gè)檢測(cè)體系進(jìn)行質(zhì)量控制，包括組織前處理、檢測(cè)中間流程及結(jié)果判讀等各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，必須遵循免疫組織化學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和可溯源性。

需要注意，免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)于軟組織和骨腫瘤病理診斷只是一種輔助，有其自身的局限性，并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的組織學(xué)檢查，后者才是病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)。因此，對(duì)于免疫組織化學(xué)檢測(cè)方法、標(biāo)志物選擇以及結(jié)果判讀解析等應(yīng)注意以下問(wèn)題：

（1）熟悉標(biāo)志物的反應(yīng)譜和適用條件，首選靈敏度、特異度較高的抗體類型，特別是公認(rèn)的抗體克隆號(hào)，并合理配伍，盡可能用較少的抗體獲得滿意的診斷結(jié)果。

（2）免疫組織化學(xué)染色中應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)量控制，推薦應(yīng)用自動(dòng)化與標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，以使染色切片背景清晰，標(biāo)記定位準(zhǔn)確。

（3）盡量設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照，尤其是一些與腫瘤確診和靶向治療密切相關(guān)的標(biāo)志物，如CD117、DOG1、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、pan-TRK和H3.3G34W等，以確保標(biāo)記的結(jié)果可信。

（4）應(yīng)注重染色結(jié)果的正確解析，掌握部分標(biāo)志物在不同類型腫瘤間存在的交叉反應(yīng)或異常表達(dá)，如廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）除在癌、上皮樣肉瘤和滑膜肉瘤等腫瘤中表達(dá)，還可在假肌源性血管內(nèi)皮瘤、假肉瘤樣肌纖維母細(xì)胞性增生、胚胎性或腺泡狀橫紋肌肉瘤和骨外尤因肉瘤等軟組織腫瘤中表達(dá)。

（5）熟知免疫組織化學(xué)染色模式與定位，掌握標(biāo)志物在細(xì)胞內(nèi)不同的著色定位及診斷意義，如尤因肉瘤CD99染色應(yīng)為彌漫性胞膜陽(yáng)性；結(jié)蛋白核旁“逗點(diǎn)狀”陽(yáng)性染色對(duì)促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、CKpan核旁球團(tuán)狀染色對(duì)惡性腎外橫紋肌樣瘤、ALK核膜染色對(duì)上皮樣炎性肌纖維母細(xì)胞肉瘤等具有重要的診斷價(jià)值。另外，MyoD1在橫紋肌肉瘤中為核染色，但在腺泡狀軟組織肉瘤中為胞質(zhì)顆粒狀染色。

（6）應(yīng)注意某些標(biāo)志物只在表達(dá)缺失時(shí)，才有助于某些腫瘤診斷，如SMARCB1/INI1缺失常見于惡性橫紋肌樣瘤、上皮樣肉瘤和差分化脊索瘤等；SMARCA4/BRG1和SMARCA2/BRM缺失常見于SMARCA4缺失性未分化腫瘤等；H3K27Me3缺失常見于惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）等；SDHB缺失可見于部分胃腸間質(zhì)瘤和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤等。判讀時(shí)應(yīng)注意非腫瘤性血管內(nèi)皮細(xì)胞等內(nèi)對(duì)照陽(yáng)性染色。

（7）應(yīng)了解軟組織和骨腫瘤新進(jìn)展，及時(shí)熟悉免疫組織化學(xué)新的標(biāo)志物，并根據(jù)其適用范圍和診斷需求加以選擇性應(yīng)用。如CAMTA1、MUC4、TFE3、FOSB、BCOR、DUX4、ETV4、STAT6、PAX3、SS18-SSX、DDIT3、Brachyury、pan-TRK、SMARCB1/INI1、SMARCA4/BRG1和SMARCA2/BRM、H3K27Me3、H3.3G34W、H3K36M、SATB2等具有特異性和診斷價(jià)值的標(biāo)志物。

（8）免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果需要結(jié)合其他輔助性檢查，特別是針對(duì)ALK、KIT/PDGFRA和NTRK等進(jìn)行靶向藥物治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行分子病理學(xué)檢測(cè)。

二、軟組織和骨病變常用免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

依據(jù)細(xì)胞起源的不同，軟組織和骨病變病理診斷常用的標(biāo)志物包括上皮性、肌源性、神經(jīng)源性和血管性標(biāo)志物等。此外，實(shí)際工作中還需黑色素性、間皮性、組織細(xì)胞等作為鑒別診斷標(biāo)志物。依據(jù)組織起源的不同，免疫組織化學(xué)標(biāo)志物也有所差異（表1）。上皮性標(biāo)志物應(yīng)首先選擇CKpan，其中上皮樣肉瘤通常表達(dá)CAM5.2，很少表達(dá)細(xì)胞角蛋白（CK）7，而兩者在滑膜肉瘤表達(dá)常與之相反。肌纖維母細(xì)胞增生性病變和腫瘤可表達(dá)ALK，可依次選擇克隆號(hào)D5F3、1A4和5A4。血管內(nèi)皮細(xì)胞染色建議選擇2種或2種以上標(biāo)志物，其中CD31和ERG相對(duì)更特異。間皮細(xì)胞染色時(shí)應(yīng)分別采用陽(yáng)性和陰性標(biāo)志物相互印證。因此，對(duì)于不同組織起源腫瘤的診斷，應(yīng)充分了解和掌握各種組織免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，并熟悉各種抗體的靈敏度和特異度。

表1  常用的軟組織與骨腫瘤免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

三、軟組織和骨腫瘤譜系限制性核轉(zhuǎn)錄因子與基因表達(dá)譜異常蛋白

譜系限制性核轉(zhuǎn)錄因子抗體已在病理診斷中愈來(lái)愈多地應(yīng)用。近年來(lái)逐漸開發(fā)了針對(duì)軟組織和骨腫瘤診斷的核轉(zhuǎn)錄因子抗體（表2），包括2個(gè)標(biāo)記骨骼肌的轉(zhuǎn)錄因子Myogenin（myf4）和MyoD1（myf3），是目前橫紋肌肉瘤（RMS）特異的標(biāo)志物，但在不同類型RMS陽(yáng)性染色有所差異。兩個(gè)ETS家族相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子Fli1和ERG，它們相對(duì)局限于內(nèi)皮細(xì)胞及其衍生的腫瘤表達(dá)，注意ERG可在40%~67%上皮樣肉瘤陽(yáng)性表達(dá)，存在潛在診斷陷阱。其次還有Brachyury、SOX10和SATB2等，其中SATB2對(duì)于區(qū)分骨樣組織與透明變膠原有一定作用，但它對(duì)成骨性、軟骨性腫瘤以及骨巨細(xì)胞瘤等均可陽(yáng)性，對(duì)骨腫瘤類型鑒別意義不大。新近研究發(fā)現(xiàn)有些軟組織腫瘤根據(jù)特定的基因表達(dá)譜異常，引起其相對(duì)應(yīng)的基因產(chǎn)物過(guò)度表達(dá)，以此開發(fā)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物對(duì)軟組織腫瘤診斷與鑒別診斷也具有重要價(jià)值（表2）。其中NKX2.2雖為尤因肉瘤有用的輔助診斷標(biāo)志物，但需注意NKX2.2和NKX3.1均可表達(dá)于間葉性軟骨肉瘤和部分EWSR1-NFATC2肉瘤。MUC4雖為黏蛋白，但在低級(jí)別纖維黏液樣肉瘤和硬化性上皮樣纖維肉瘤中彌漫強(qiáng)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。TLE1曾被認(rèn)為是滑膜肉瘤診斷有用的標(biāo)志物，但應(yīng)用發(fā)現(xiàn)在MPNST、孤立性纖維性腫瘤和神經(jīng)鞘瘤等多種腫瘤中也可呈現(xiàn)中度以上陽(yáng)性染色。因此，TLE1不推薦作為經(jīng)典型滑膜肉瘤的標(biāo)志物，可作為差分化滑膜肉瘤的參考性標(biāo)記指標(biāo)。

表2  譜系限制性核轉(zhuǎn)錄因子與基因表達(dá)譜異常蛋白

四、軟組織和骨腫瘤其他分子改變新研發(fā)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

近年來(lái)，隨著高通量測(cè)序的應(yīng)用，對(duì)軟組織和骨腫瘤中某些基因組改變已開發(fā)出相應(yīng)分子改變的免疫組織化學(xué)替代診斷標(biāo)志物（表3）。為此，通過(guò)選擇這些免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，可以直接或間接推斷出相應(yīng)的分子改變，從而應(yīng)用于軟組織和骨腫瘤診斷及鑒別診斷。目前這些標(biāo)志物有可用于血管腫瘤的FOSB、CAMTA1和TFE3，圓細(xì)胞肉瘤的BCOR、CCNB3、DUX4和WT1，纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞瘤的STAT6、ALK及NTRK重排梭形細(xì)胞腫瘤的pan-TRK等基因融合標(biāo)志物；用于高分化和去分化脂肪肉瘤與低級(jí)別中央型和骨旁骨肉瘤的MDM2和CDK4等基因擴(kuò)增標(biāo)志物；用于幾種侵襲性腫瘤的SMARCB1和SMARCA4等基因表達(dá)缺失標(biāo)志物。此外還有單核苷酸變異，如骨巨細(xì)胞瘤的H3F3A突變標(biāo)志物H3.3G34W、軟骨母細(xì)胞瘤的H3F3B突變標(biāo)志物H3K36M、纖維瘤病中的β-catenin和表觀遺傳改變MPNST中的組蛋白H3K27me3等特征性免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。

表3  分子遺傳學(xué)異常新研發(fā)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

五、軟組織與骨腫瘤免疫組織化學(xué)檢測(cè)應(yīng)用

（一）軟組織腫瘤診斷一線抗體選擇

根據(jù)軟組織腫瘤形態(tài)等特點(diǎn)，兼顧相應(yīng)需要鑒別的非軟組織腫瘤（癌或黑色素瘤等），推薦6個(gè)軟組織腫瘤診斷一線免疫組織化學(xué)抗體組合（表4）。這些標(biāo)志物有助于纖維性、肌源性、神經(jīng)源性腫瘤、滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤以及其他部分腫瘤（血管、脂肪源性）篩選鑒別。

表4  軟組織腫瘤病理診斷一線免疫組織化學(xué)抗體

（二）常見軟組織與骨腫瘤診斷推薦標(biāo)志物

依據(jù)進(jìn)展對(duì)其病理診斷與鑒別診斷推薦以下標(biāo)志物（表5）。但在其診斷過(guò)程中需充分了解和熟悉各類腫瘤及每種標(biāo)志物的表達(dá)譜。掌握分子遺傳學(xué)改變研發(fā)的新標(biāo)志物，對(duì)軟組織與骨腫瘤（尤其是穿刺活檢）病理診斷與鑒別診斷具有實(shí)用價(jià)值。

表5 常見軟組織與骨腫瘤免疫組織化學(xué)診斷推薦標(biāo)志物