診療規(guī)范

風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機(jī)制、分類標(biāo)準(zhǔn)、靶向治療、妊娠管理等方面進(jìn)展日新月異，亟待將診療規(guī)范更新和統(tǒng)一。2021年，由中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會編寫的《風(fēng)濕病診療規(guī)范（2021）》即將正式出版。“中華風(fēng)濕病學(xué)”公眾號獨家發(fā)布“強(qiáng)直性脊柱炎診療規(guī)范”，讓您先睹為快！

強(qiáng)直性脊柱炎·診療規(guī)范

診療要點

1. 慢性炎性背痛(至少3個月)且在45歲之前發(fā)作的患者應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，如果符合骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)(雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上)，則可診斷為AS。CT較X線可以更清晰地顯示結(jié)構(gòu)性改變，MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)改變，能夠更早地發(fā)現(xiàn)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。

2. NSAIDs是AS患者控制癥狀的一線藥物。應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常都需最大劑量，且在每日規(guī)律劑量治療至少2-4周后評估療效。反應(yīng)不充分者換用另一種NSAID。有效者在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。

3.至少連續(xù)使用2種NSAIDs治療效果不佳、病情仍持續(xù)活動的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治療至少12周。

4. 應(yīng)規(guī)律監(jiān)測疾病病情評估，疾病活動期每1-3月一次。疾病得到控制（緩解）后，可每3-6個月監(jiān)測1次。

5.加強(qiáng)對患者的疾病教育和長期隨訪，保持正確姿勢和合理的體育鍛煉有助于取得和維持良好的身體功能。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的特征性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，附著點炎為本病的特征性病理改變，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為2-4:1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15-40歲，大約10%-20% AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18-35歲，而在50歲以后及8歲以下兒童發(fā)病者少見。

AS是脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis, SpA)的原型。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(ASAS)將主要累及中軸的SpA稱為axSpA，包括AS和X線檢查沒有明確骶髂關(guān)節(jié)炎改變的axSpA，后者稱為放射學(xué)陰性axSpA(nr-axSpA)。尚不明確上述類別是有重疊的不同疾病，還是單一疾病在發(fā)展進(jìn)程或嚴(yán)重程度上的不同階段。

AS的病因未明。流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中有重要作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同而差別很大，如歐洲的白種人為4％-13％，我國為6％-8％，而我國AS患者的HLA-B27陽性率高達(dá)90％左右。

臨床表現(xiàn)

本病起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時下腰部僵硬明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動腰部時疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替性疼痛。多數(shù)患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。

腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性背痛，而AS則為炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎刍顒雍蟀Y狀好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標(biāo)中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。

附著點炎是AS的典型特征，表現(xiàn)為附著點疼痛、僵硬和壓痛，通常無明顯腫脹。跟腱附著點炎癥時，腫脹可能是突出特征。除跟腱附著點外，足底筋膜、髕骨、肩部、肋軟骨連接、胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及髂上嵴等處附著點部位的壓痛常提示附著點炎。

外周關(guān)節(jié)受累是常見的脊柱外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限。多數(shù)受累關(guān)節(jié)呈良性病程，預(yù)后較好、少見有關(guān)節(jié)殘疾。約25-45％的AS患者先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)脊柱受累（腰背痛）癥狀。除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕。

導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的髖部受累見于25%-35%的AS患者，其致殘率更高、預(yù)后更差。約94%的髖關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，以單側(cè)受累多見。表現(xiàn)為腹股溝、髖部的疼痛及關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，負(fù)重體位（站立、行走或持重時）疼痛癥狀加重。病情進(jìn)展會導(dǎo)致髖部屈曲攣縮，早發(fā)AS、附著點病變的患者髖部受累可能更嚴(yán)重。約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生骨性強(qiáng)直，是致殘的重要原因。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸?。↖BD）。約25%-35%的患者發(fā)生眼色素膜炎，病程越長，色素膜炎的發(fā)生率越高，多呈急性發(fā)作、單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，局部疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊。體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見瞳孔收縮、邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作約4-8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，多不遺留殘疾。眼色素膜炎以男性患者多見，合并外周關(guān)節(jié)病變和HLA-B27陽性者常見，病程越長，發(fā)生率越高。眼部疾病的活動度和嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)疾病的活動度和嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)。

約50%的AS患者經(jīng)組織學(xué)檢查可檢出回腸和結(jié)腸黏膜炎癥，通常無癥狀。AS患者顯性IBD如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率分別約為6.4%和4.1%。多達(dá)約10%的AS患者存在銀屑病，而伴銀屑病者比無銀屑病者病情更嚴(yán)重、更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％-10％的患者。部分患者（10%-35%）可發(fā)生腎臟淀粉樣變和IgA相關(guān)腎病。

一般輔助檢查

AS的實驗室檢查結(jié)果一般無特異性。50%-70%的活動性AS患者可能出現(xiàn)急性期反應(yīng)物升高，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。偶爾可見正細(xì)胞正色素性貧血，最常見于疾病活動性非常高的患者。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。

雖然我國AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90％左右，但HLA-B27并無診斷特異性。而HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。

診斷性檢查

骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕壁試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸強(qiáng)直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展幅度減小。③ Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度。正常人移動增加距離在5 cm以上，脊柱受累者則增加距離小于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗（下肢“4”字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位）， 并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗。

骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確定診斷意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度放射學(xué)分為5級：0級正常；I級可疑變化；II級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；III級明顯異常，為中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直）；IV級嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。骨盆X線還可見到恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的對稱性骨性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

高分辨CT掃描可以比X線平片更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如侵蝕、硬化和強(qiáng)直。在臨床工作中如果X線檢查結(jié)果不明確，尤其是懷疑有結(jié)構(gòu)性改變，或無法行MRI檢查時，可應(yīng)用CT。近年的研究顯示，低劑量骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的輻射劑量較常規(guī)CT明顯減少，甚至低于普通骨盆正位X線片，其對結(jié)構(gòu)改變的識別能力明顯優(yōu)于X線片，和普通CT類似，有很好的應(yīng)用前景。

與X線和CT檢查不同，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)損傷改變，從而更早地發(fā)現(xiàn)SpA患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。由于骶髂關(guān)節(jié)向前傾斜，故應(yīng)獲取骶髂關(guān)節(jié)的半冠狀切面(冠狀斜切面)MRI圖像。2009年ASAS中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)將MRI發(fā)現(xiàn)的活動性的骶髂關(guān)節(jié)炎作為疾病的主要診斷依據(jù)之一，著重強(qiáng)調(diào)骨髓水腫（BME）與SpA高度相關(guān)，是診斷活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。但骶髂關(guān)節(jié)BME并不是唯一與SpA相關(guān)，有研究表明，20%~30%的機(jī)械性背痛或健康人中可見到BME。為了提升MRI對診斷中軸SpA早期診斷的準(zhǔn)確率，2019年ASAS 的MRI工作組將骶髂關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)定義進(jìn)行了更新、細(xì)化并增加了具有診斷特異性的MRI表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了活動性病變與結(jié)構(gòu)性病變并重的原則。MRI評估骶髂關(guān)節(jié)活動性病變主要選擇水敏感序列，包括短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)或者T2加權(quán)脂肪抑制序列（T2FS），判斷是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和關(guān)節(jié)間隙液；通過T1加權(quán)增強(qiáng)掃描后脂肪抑制序列判斷是否有關(guān)節(jié)間隙強(qiáng)化；通過STIR/T2FS序列結(jié)合T1加權(quán)序列（T1WI）判斷是否有侵蝕部位的炎癥。對結(jié)構(gòu)性改變的評估需要關(guān)注T1WI序列，判斷是否有骨侵蝕、脂肪浸潤、回填現(xiàn)象、硬化、骨芽和強(qiáng)直。脂肪浸潤對診斷SpA有一定的特異性，脂肪浸潤與骨侵蝕或者骨髓水腫同時存在可提高診斷的準(zhǔn)確性。