病床上的女性 36 歲，經(jīng)歷兩次剖宮產(chǎn)，是兩個孩子的媽媽。因為 8 周前的一次意外懷孕，她正在等待接受人工流產(chǎn)手術(shù)。

這樣的手術(shù)在縣醫(yī)院幾乎每天都有，林南立在術(shù)前例行詢問了病史，意外的答案卻令他眉頭一皺：

「醫(yī)生，我做過 15 次人流?！?/strong>

林南立嘆了口氣：「15 次人工流產(chǎn)，無論術(shù)中的操作如何輕柔、術(shù)后使用怎樣的修復(fù)措施，都無法避免對子宮造成傷害，勢必會造成一定程度的宮腔粘連?！?/p>

人流室里，反復(fù)出現(xiàn)已婚已育婦女的身影。

被忽視的已婚已育婦女

人口出生率和自然增長率持續(xù)低迷的同時，我國的人工流產(chǎn)率卻居高不下。國家統(tǒng)計局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2022 年全年出生人口 956 萬人，人口自然增長率為 -0.60‰，這是 61 年以來我國首次出現(xiàn)人口負(fù)增長。

與此同時，自 2014 年以來，人工流產(chǎn)手術(shù)量卻有了明顯的上升趨勢。2019 年，我國人工流產(chǎn)手術(shù)總量 976 萬臺，而當(dāng)年活產(chǎn)數(shù)也僅有 1455 萬。

當(dāng)性教育的聚光燈照向了未成年、未婚人群，已婚、已育婦女卻悄然筑起了龐大的人工流產(chǎn)手術(shù)量。據(jù)統(tǒng)計，2010～2014 年，全球每年有 5630 萬例人工流產(chǎn)手術(shù)，其中 73% 為已婚婦女。[1]

已婚已育婦女的人工流產(chǎn)量在上世紀(jì) 80 年代曾有過一個小高峰。[2] 1988 年以后，各地抓緊計劃生育工作，大多數(shù)計劃外懷孕做了人工流產(chǎn)。進入 90 年代中后期，計劃生育工作加強了以知情選擇為前提的長效避孕措施提供。此后的近 20 年間，我國人工流產(chǎn)總數(shù)較之前相比保持在了較低水平。

4 次抽樣調(diào)查中已婚育齡婦女人工流產(chǎn)比例

圖源：參考資料 2

隨著人工流產(chǎn)總數(shù)再度攀升，已婚已育婦女人流的現(xiàn)象在基層愈發(fā)明顯。林南立在安徽省某縣級醫(yī)院工作，據(jù)他回憶，在今年一月的 40 多例人工流產(chǎn)手術(shù)中，只有 5～6 個患者是未婚未育的。

而這似乎不是個例。

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院一項回顧性分析顯示，在 28529 例人工流產(chǎn)中，已婚者占 67% [1]；另一項在廣東省中山市人民醫(yī)院的研究也顯示，3994 例人工流產(chǎn)女性中，已婚 2858 例，占比 71.56%。[3]

不過，各地區(qū)之間的情況也有所差異。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，婦科醫(yī)生夏娟感覺來做人流的已婚已育婦女并不多，也常有「意愿妊娠」的情況。「尤其是二胎放開以后，一些年紀(jì)較大的女性會因為胚胎發(fā)育不好而需要流產(chǎn)，并不是她們主動放棄了孩子。」

生育政策調(diào)整不斷調(diào)整下，自 2016 年起，二胎、三胎逐漸放開，生育需求得到一定滿足，避孕失敗的意外懷孕也能有人工流產(chǎn)之外的選擇?！竿ㄟ^生育從而減少人工流產(chǎn)的發(fā)生」是當(dāng)時人們對政策效果合理的預(yù)估。[2]

然而，現(xiàn)實和期望有所出入，二胎政策放開后，已婚婦女的人工流產(chǎn)總數(shù)盡管有所下降，但「降低趨勢在減緩」，甚至在部分地區(qū)不降反升。[2]

廈大婦兒的研究表明，已婚人工流產(chǎn)者占比從 2014 年的 63.2% 上升到 2018 年的 70.9%，其中已育 2 孩及以上的流產(chǎn)婦女占比也從 11.8% 上升到 32.2%。[1]

人工流產(chǎn)婦女基本特征趨勢分析

圖源：參考資料 1

中國人口與發(fā)展研究中心的一篇論文中指出，全面兩孩政策實施后，人們對有效避孕的警惕性下降，從而帶來了意外懷孕的風(fēng)險，而這恰有可能導(dǎo)致了人工流產(chǎn)的比例上升。[2]

「我都快絕經(jīng)了，還要避孕嗎？」

錯誤的避孕方式是造成意外懷孕的最主要原因之一。夏娟說，「一些夫妻們習(xí)以為常的避孕方式，恰恰是不正確且有風(fēng)險的?！?/strong>

惠東縣人民醫(yī)院的蔣旻珈，見過了太多試圖通過「安全期」、體外射精方式避孕的夫妻。這些方式并不能完全避免精子與卵子的結(jié)合，只會讓女性陷入意外懷孕的風(fēng)險。

避孕套在正確使用的情況下，避孕有效率接近 99%。但頂著種種借口不愿意戴套的丈夫，讓避孕這件事陷入困窘。

在很多夫妻的認(rèn)知里，盡管避孕套使用與否的主動權(quán)掌握在男性手里，但避孕卻仍然被認(rèn)為是女性的任務(wù)，避孕失敗的后果也只由女性承擔(dān)。

口服避孕藥物提供了另一種長效避孕的選擇，并把避孕的主動權(quán)交還給了女性，但問題又紛至沓來。

短效避孕藥在按時服用的情況下有效性在 97～99% 之間。在馬鞍山婦幼保健院，每次開了藥，魯超總會和患者交代一句，最好每天定下鬧鐘按時吃。但總有患者過不了多久，又因為漏服藥導(dǎo)致的不規(guī)則出血而回到門診?！竼柶饋矶颊f，要應(yīng)酬、要照看孩子，轉(zhuǎn)個身就忘記吃了。一盒避孕藥，她們吃吃停停，到最后都不記得是怎么吃完的。」

更大問題則可能是淡漠的避孕意識。

「有的夫妻會說，現(xiàn)在年齡大了、生活習(xí)慣也不好，精子、卵子質(zhì)量肯定都不太好，沒那么容易懷孕?！刽敵袝r會聽到患者向他抱怨，「沒有懷上是正常的，懷上了屬于倒霉?！?/strong>

「但是人在河邊走，哪有不濕鞋。你不能總是把命運交給運氣?！?/p>

人流手術(shù)前醫(yī)生的勸導(dǎo)，也往往只是一場有去無回。

深圳市龍崗區(qū)龍城街道計生服務(wù)中心的調(diào)查顯示，在有人流史的婦女中，行第一次人流手術(shù)時，有 63.7% 的人沒有采用任何避孕措施；到行第三次人流手術(shù)時，仍有 37.4% 的人未采用避孕措施。[4]

在和未婚未育的人群溝通時，醫(yī)生們會強調(diào)反復(fù)多次流產(chǎn)對未來生育能力的影響。而當(dāng)成為母親的生命體驗已經(jīng)得到滿足，這樣的說辭似乎不再有力。但事實上，多次宮腔操作會增加宮腔感染、子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險，導(dǎo)致一些慢性盆腔痛的出現(xiàn)。

魯超遇到不少患者，人流手術(shù)之后，周期性的痛經(jīng)逐漸加劇?！?strong>不是說沒有生育需求，就可以把人流當(dāng)做避孕方式。人流手術(shù)對健康還是有很大的影響，會影響之后的生活質(zhì)量?！?/p>

蔣旻珈說，「多次人流，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致人流術(shù)中子宮穿孔，有的輕輕一碰子宮就穿了；另一方面，人流次數(shù)多子宮菲薄，再次懷孕容易發(fā)生小月份子宮破裂?！?/p>

雖然道理顯而易見，但疼痛的南墻總有人前赴后繼。林南立感覺到，很多時候患者對避孕方式的選擇上存在家庭內(nèi)部的分歧，醫(yī)生難以插手；而對年紀(jì)稍長的患者來說，「是藥三分毒」的觀念深入人心，對避孕藥的接受能力也有限，血栓的風(fēng)險令其惶惶不安。

「還有患者會說，我都快要絕經(jīng)了，有什么避孕的必要？」林南立說，「但從醫(yī)學(xué)的角度說，只要沒有完全絕經(jīng)，都有可能懷孕，甚至是宮外孕?！?/p>

另一方面，盡管選擇性別的人流已被發(fā)文禁止，但蔣旻珈仍然遇到不少孕婦，在孕早期就前往中國香港地區(qū)通過血液檢查提前確定胎兒性別。

圖源：國家衛(wèi)健委

由于 14 周以內(nèi)人工終止妊娠并不需要開具證明，蔣旻珈即使知道孕婦出于性別選擇而做人流也難以進行干預(yù)，「而且尤其是二胎、三胎的家庭，他們就是想再要一個男孩或者女孩，勸不動的。」

避孕，從不是女性單方面的責(zé)任

問診時寥寥數(shù)句帶過的話語，顯然很難真正解決避孕意識上的大問題。門診外「男士止步」的告示牌，也讓重要的角色淪于缺席。

孕周較大需要住院手術(shù)時，醫(yī)生才有機會見到這些家庭中的另一半。但林南立覺得，來陪護的丈夫們「并沒有特別重視這個手術(shù)」。

滿不在乎的后果，是熟悉的面孔一次次回到人流室。廈大婦兒的研究中發(fā)現(xiàn)， 28529 例人工流產(chǎn)中，重復(fù)流產(chǎn) ≥2 次的人占 51.8% [1]；中山市人民醫(yī)院的研究也顯示，3994 例人工流產(chǎn)女性中，重復(fù)流產(chǎn)占比 50.35%。[3]

亡羊補牢的第一步，亟需有一個場景來承擔(dān)面向夫妻雙方的知識宣教。

2018 年底，為了降低患者的重復(fù)流產(chǎn)率，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院將人流室旁邊的一間更衣室改造為「人流避孕咨詢門診」。每一位來到醫(yī)院做人流手術(shù)的患者，導(dǎo)診單上都會有一行字，上面寫著「建議術(shù)前至本院人流避孕咨詢門診接受免費咨詢」。

小小的診室里，簡單陳設(shè)了一張桌子和兩個椅子，墻上張貼著避孕知識的宣傳畫，角落里立著一個避孕藥具展示柜。透過展示柜的玻璃，來到這里的患者可以直觀地看到各式各樣的節(jié)育環(huán)和避孕藥物。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院人流避孕咨詢門診

圖源：自己拍的

咨詢通常會要求男女雙方在場，為二人講述整個人流手術(shù)操作的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項，隨后再詳細向他們科普正確的避孕知識。一位出診醫(yī)生表示，「通常，在提到一些懷孕原因和避孕方法的時候，男性們都會露出不可置信的眼神，隨后表示深深受用?！?/p>

夏娟覺得，相比普通門診的勸慰，患者在這里更聽得進去。「他們已經(jīng)接受過人流手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)了，然后就會特別用心學(xué)習(xí)，否則他們一直都以為自己的避孕方式是沒問題的。」

這樣的門診也被稱為「流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)」（Post-Abortion Care, PAC）。2009 年中華醫(yī)學(xué)會開始推行 PAC 項目，根據(jù) WHO 的指南，它是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，面向大眾，尤其是前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的患者宣傳避孕知識，進行落實有效的避孕方法。

2011 年中國婦女發(fā)展基金會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會等多家單位共同發(fā)起了「關(guān)愛至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）公益項目」，2012 年 6 月，衛(wèi)生部發(fā)布的《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實施細則》中納入了相關(guān)條款。

《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實施細則》中關(guān)于流產(chǎn)后關(guān)愛的條款

圖源：國家衛(wèi)健委

截至 2021 年，全國已有近 993 家醫(yī)療機構(gòu)建立了 PAC 服務(wù)門診，14000 余名咨詢員接受了專業(yè)培訓(xùn)。

魯超所在醫(yī)院也開展了 PAC 服務(wù)，患者預(yù)約人流手術(shù)后，必須在術(shù)前前往關(guān)愛門診的宣教室，有專門的護士講授避孕方式的選擇及人流術(shù)后的護理注意事項，「類似于半強制的模式，每個人流手術(shù)的患者都需要參加。」

對于婚育婦女來說，這是一場珍貴的性教育課。2016 年我國開始實施「全面二孩」政策，突破既往「一孩上環(huán)、二孩結(jié)扎」的管理模式，生育政策放松并取消了強制的長效避孕措施，但產(chǎn)婦并沒有及時獲得避孕指導(dǎo)。

林南立表示，盡管二胎放開后不再有強制的要求，但剖宮產(chǎn)術(shù)中還是會習(xí)慣性地詢問一下病人?！肝覇査筮€有沒有生育需求，她說沒有了。我問那術(shù)中幫你做結(jié)扎需要嗎？她又不是很愿意。」

在 PAC 門診，不僅是人流手術(shù)術(shù)后的女性，所有想要了解避孕方式的人群都可以免費掛號咨詢。

當(dāng)前，避孕藥具的選擇已經(jīng)相對豐富，而信息的鴻溝卻深不見底。一些已經(jīng)生育的夫妻，有時會來到門診咨詢絕育手術(shù)?！赣绕涫桥缘慕Y(jié)扎手術(shù)，幾乎沒有后悔藥。復(fù)通比較困難，再想要孩子也只能通過試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)，成本和難度都大幅增加。」

「這種情況下我們會先給來訪者推薦其他長效的避孕方式，很多人也是第一次了解原來還有避孕藥、節(jié)育器、皮埋、避孕針等方式，不是除了避孕套就要結(jié)扎。」魯超介紹，「我們會根據(jù)來訪者的個體化需求，選擇一個適合的避孕方案，比如推薦一個性價比較高的環(huán)?！?/p>

而在避孕意識薄弱的小縣城，醫(yī)院沒有這樣成體系的 PAC 服務(wù)。一條不知道是否會被遵守的醫(yī)囑，維系著近乎荒原的性教育。

對于沒有生育需求的患者，林南立會在醫(yī)囑上備注建議長期避孕?！肝覀兛h醫(yī)院沒有節(jié)育環(huán)，流產(chǎn)術(shù)后一個月，月經(jīng)干凈之后，建議她們?nèi)バl(wèi)計部門上節(jié)育環(huán)。但收效甚微，很多人怕麻煩就不去了。」

「我們醫(yī)生在這其中能起到的作用也很有限，避孕顯然不是女性單方面的義務(wù)，需要社會觀念的改變，而不是只有事后補救。」