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創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）造成了巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因為它是全球死亡和殘疾的主要原因。內(nèi)分泌異常不再被認(rèn)為是TBI的罕見并發(fā)癥。各項研究報告的患病率是不同的，取決于受傷的時間框架、測試的時間和類型，以及不同研究中認(rèn)為正常的激素值的差異。本綜述報告了關(guān)于TBI后可能發(fā)生的內(nèi)分泌功能紊亂的證據(jù)。介紹了幾個方面，包括病理生理機(jī)制、臨床后果/挑戰(zhàn)（在急性和慢性階段）、篩查和診斷工作、治療管理原則和對未來方向/研究議程的見解。TBI后垂體功能減退癥的管理包括激素替代療法。醫(yī)療服務(wù)提供者必須了解這種并發(fā)癥，因為有時癥狀可能很微妙，可能被誤認(rèn)為是由腦損傷本身引起的。需要更有力的證據(jù)來確定最佳管理的建議，以便它們可以被納入TBI的標(biāo)準(zhǔn)治療。 創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）造成了巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因為它是全球死亡和殘疾的主要原因。高空墜落和機(jī)動車撞車是造成腦外傷的兩個最常見的原因，后者通常影響到有經(jīng)濟(jì)能力的人群。急性腦損傷不僅造成直接的腦損傷，而且還影響到遠(yuǎn)處的器官；腦外受累的程度取決于損傷的嚴(yán)重程度。內(nèi)分泌異常不再被認(rèn)為是TBI的罕見并發(fā)癥，不同研究報告的患病率是不同的，這取決于受傷的時間范圍、檢測的時間和類型，以及不同研究中認(rèn)為正常的激素值的差異。垂體功能減退癥的發(fā)病率也隨時間變化。據(jù)估計，垂體功能障礙的綜合患病率約為27.5-32%。這比動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后垂體功能障礙的總體發(fā)病率略低。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，垂體功能障礙的總體發(fā)病率約為49%[3]。約有三分之一的患者有持續(xù)的垂體前葉障礙。約19.8-25.3%的創(chuàng)傷性腦損傷患者有單一垂體軸受累；多軸受累的情況較少（6.7-7.7%）?？偟膩碚f，無論是成人還是兒童，垂體前葉激素的缺乏比垂體后葉激素的缺乏更為顯著。已注意到TBI后下丘腦-垂體功能障礙的風(fēng)險在女性患者中更高，并且與男性患者相比，在較早的年齡達(dá)到峰值，而在成年TBI患者中，性別似乎與腎上腺功能不足無關(guān)。兒童TBI后。激素功能紊亂的發(fā)生率和流行率 在7至11歲之間達(dá)到高峰，約為受傷2年時間 。 癥狀可能是溫和的和非特異性的，這可能導(dǎo)致診斷的延誤。此外，在昏迷的病人或機(jī)械通氣的病人中，它可能仍然無法識別。年齡的增加、創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度、皮質(zhì)挫傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作和基底顱骨骨折都與患垂體前葉病變的風(fēng)險較大有關(guān)。然而，不僅是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷，而且與運動有關(guān)的反復(fù)頭部損傷也與垂體功能障礙有關(guān)。血清鈉水平、尿量和彌漫性軸索損傷是TBI后腎上腺皮質(zhì)功能不全的獨立預(yù)測因素。TBI患者在急性和慢性階段都可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂。1918年，Cyran等人首次描述了創(chuàng)傷性腦損傷患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，它不僅與生理變化有關(guān)，而且與認(rèn)知和行為的改變有關(guān)。在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者中，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)的認(rèn)知障礙也已被確認(rèn)。在慢性狀態(tài)下，認(rèn)知變化以及與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的重疊癥狀，可能會進(jìn)一步構(gòu)成診斷上的難題。 在本綜述中，我們報告了關(guān)于創(chuàng)傷性骨折后可能發(fā)生的內(nèi)分泌功能障礙的證據(jù)。將介紹幾個方面，包括病理生理機(jī)制、臨床后果/挑戰(zhàn)、篩查和診斷的時機(jī)、治療管理的原則，以及對未來方向/研究議程的見解。 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸構(gòu)成了內(nèi)分泌系統(tǒng)的主干，負(fù)責(zé)全身的平衡。圖1概述了功能障礙的主要病理生理學(xué)機(jī)制。TBI的機(jī)械力可導(dǎo)致位于顱底的下丘腦、垂體柄或垂體的直接損傷。垂體前葉由遠(yuǎn)端副體、管狀副體和中間副體組成。遠(yuǎn)端部分形成參與激素分泌的大部分腺垂體。垂體前葉的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動脈，而頸內(nèi)動脈又產(chǎn)生了上、下葉動脈。下腦干上動脈供應(yīng)垂體柄，并穿透下丘腦的正中隆起，形成毛細(xì)血管叢。下丘腦核在正中隆起附近分泌釋放/抑制因子，從那里進(jìn)入這些毛細(xì)血管，作為門靜脈血管沿著垂體柄運行，到達(dá)垂體前葉。它們作用于垂體，釋放催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)、促甲狀腺激素 (TSH)、促性腺激素（促卵泡激素 [FSH] 和促黃體激素 [LH]）和生長激素 (GH)。垂體后葉包括來自下丘腦的軸突投射，它儲存和釋放激素（催產(chǎn)素和加壓素）并從垂體下動脈接收血液供應(yīng)。引流垂體柄毛細(xì)血管床的長垂體血管穿過更長的路徑并穿過鞍膈，使其在頭部外傷或顱內(nèi)壓升高 (ICP) 引起的壓縮作用下容易受到機(jī)械損傷。這會導(dǎo)致腺垂體缺血壞死，導(dǎo)致垂體功能減退。這些血管供應(yīng)含有生長激素和促性腺激素的垂體前外側(cè)部分，這解釋了早期激素流失的模式。最常見的是 GH 缺乏癥，其次是 ACTH、促性腺激素和 TSH 缺乏癥。短的垂體門脈血管引流鞍隔下方的毛細(xì)血管（靠近下部漏斗部），供應(yīng)內(nèi)側(cè)和前部腺垂體，并減少破裂和永久性損傷的機(jī)會。因此，較少涉及由短門脈血管提供的促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺激素。低血壓、貧血和缺氧會引起腺體的缺血性改變。柄的損傷也會影響垂體的下丘腦神經(jīng)調(diào)節(jié)。 
圖1 腦外傷后下丘腦-垂體軸功能障礙的主要病理生理學(xué)機(jī)制 由于對下丘腦或垂體后葉的直接損傷，TBI 后可能會發(fā)生中樞性尿崩癥 (DI)。下丘腦或后腺體水腫可導(dǎo)致短暫性尿崩癥，而下丘腦室旁核和視上核損傷、神經(jīng)垂體損傷和垂體柄橫斷可導(dǎo)致永久性尿崩癥。 升高的 ICP 也容易導(dǎo)致下丘腦和垂體細(xì)胞凋亡。遺傳易感性、神經(jīng)炎癥和自身免疫也被認(rèn)為是 TBI 后垂體功能障礙的機(jī)制 。在經(jīng)歷慢性重復(fù)性頭部創(chuàng)傷的拳擊手中存在抗垂體抗體和抗下丘腦抗體，表明自身免疫的作用。TBI 誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥會改變血腦屏障 (BBB) 的通透性，因此，垂體和下丘腦抗原會泄漏到循環(huán)中。因此在反應(yīng)中誘導(dǎo)抗體，并形成抗垂體和抗下丘腦抗體。較高的值與垂體功能減退有關(guān)，而負(fù)滴度對應(yīng)于垂體功能的恢復(fù)。已發(fā)現(xiàn) ApoE 基因的遺傳多態(tài)性會影響 TBI 的結(jié)果。 ApoE3/E3 基因型與垂體功能減退癥風(fēng)險降低相關(guān)。隨著時間的推移，大多數(shù)患者會恢復(fù)垂體功能，這可能需要長達(dá)數(shù)年的時間?；蚪M研究表明，循環(huán)信使 RNA 的早期檢測有助于確定易患垂體功能減退癥的 TBI 患者亞群。 使用戊巴比妥、異丙酚和依托咪酯等藥物也可降低皮質(zhì)醇水平 。此外，急性疾病可導(dǎo)致直接的 HPA 功能障礙、皮質(zhì)醇分泌改變和葡萄糖代謝。 急性 TBI 后的磁共振成像 (MRI) 顯示，無論有無直接局灶性損傷，患者的腦垂體尺寸都會增大，這表明腦垂體出現(xiàn)水腫變化。影像學(xué)研究表明，腦垂體彌散加權(quán) MRI 中的表觀彌散系數(shù)降低，表明 TBI 后存在缺血，這在出現(xiàn)垂體功能減退癥的患者中更為明顯。成像中的垂體體積減少，可能與其壞死有關(guān)，是與激素?fù)p失相關(guān)的慢性期的另一個明顯特征。 表現(xiàn)可以是急性的（在 TBI 后的前 2 周內(nèi)）和慢性的（TBI 后 3 個月以上）。臨床表現(xiàn)可能從輕度、非特異性特征到危及生命的狀況不等。在急性期，腦垂體激素失衡導(dǎo)致的任何精神錯亂、肌肉無力或譫妄在頭部外傷導(dǎo)致意識改變的患者中可能無法識別。沒有任何其他可識別原因的難治性低血壓可能是由于腎上腺功能不全。TBI 后促性腺激素和 GH 最常缺乏，但這些可能不會立即在臨床上表現(xiàn)出來。在此期間，皮質(zhì)醇增多癥和尿崩癥需要適當(dāng)?shù)闹委?，其余的激素缺乏癥在早期無法得到可靠的診斷。慢性期通常描述生長激素缺乏癥 (GHD) 和促性腺激素缺乏癥，較少描述甲狀腺功能減退癥和皮質(zhì)醇增多癥。TBI 后更常見的前葉垂體功能減退癥會導(dǎo)致胰島素抵抗、高血糖、腹部脂肪沉積增加、腰圍增加和血脂異常。生長激素缺乏癥和甲狀腺功能低下均可導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率下降。除此之外，TBI 后的垂體功能減退會影響神經(jīng)認(rèn)知，涉及執(zhí)行功能、注意力、解決問題的能力、記憶和言語。這些特征可能由頭部受傷或 GHD 引起。性腺功能減退癥和甲狀腺功能減退癥影響認(rèn)知和記憶能力。腎上腺功能減退癥與疲倦、對壓力的反應(yīng)不足、記憶力下降和情緒障礙有關(guān)。還可以看到情緒失衡、抑郁、焦慮和社交問題。這會影響整體生活質(zhì)量并延遲 TBI 后患者的康復(fù)。我們將在本節(jié)中討論特定的內(nèi)分泌異常。 GH 是一種肽類激素，由垂體前葉外側(cè)的生長激素細(xì)胞分泌。這些依賴于長門靜脈的血液供應(yīng)，使它們在 TBI 后容易受傷和早期功能喪失（前面討論過）。 已發(fā)現(xiàn) GHD 是 TBI 后 1、3 和 5 年最常見的垂體激素缺乏癥。Tanriverdi 等人。研究了 52 名 TBI 患者，發(fā)現(xiàn) 24 小時內(nèi)評估的患病率為 20.4%，慢性階段（受傷后 12 個月）的患病率為 37.75%。然而，GHD 的患病率因研究而異，這取決于損傷的嚴(yán)重程度、年齡、時間和評估方法。它在急性期從 2% 到 30% 不等 ，在慢性期 TBI 患者中持續(xù)存在 10-63.6% 。據(jù)觀察，大多數(shù)垂體激素缺乏會隨著時間的推移而改善，但在 5 年時，TBI 后仍有 28% 的患者患有 GHD。 與成人相比，兒童的 GHD 發(fā)生率為 4% 至 31% 。兒童嚴(yán)重 TBI 后 3-4 年可能會出現(xiàn) GHD 和中樞性性早熟 。性早熟是由于下丘腦外區(qū)域?qū)Υ傩韵偌に胤置诘囊种谱饔脝适?。在慢性期，代謝改變和認(rèn)知障礙更為明顯。幼兒可能特別容易受到內(nèi)分泌功能障礙的影響，因為大腦在童年時期處于發(fā)育階段。未被識別的兒童 HPA 軸功能障礙可導(dǎo)致青春期延遲或缺失、身材矮小、肌肉發(fā)育不良、皮下脂肪過多、腎上腺功能不全和代謝紊亂。TBI 后的 GHD 已被認(rèn)為與生活質(zhì)量差有關(guān)，一般而言，TBI 后的垂體功能減退與不良結(jié)果有關(guān)。表 1 總結(jié)了垂體激素缺乏癥的臨床特征。 診斷 GHD 時通常會檢測低血漿胰島素生長因子 1 (IGF-1) 水平。然而，在急性創(chuàng)傷中，水平可能不可靠，而且該測試對篩查 TBI 患者缺乏敏感性。對于 GHD 的診斷，低 IGF-1 水平需要進(jìn)一步的動態(tài)測試，除非它與其他三種垂體激素的缺乏有關(guān)。GHD 需要動態(tài)測試，因為 GH 分泌具有脈動性和偶發(fā)性。胰島素耐受試驗 (ITT) 通常被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，因為它同時評估下丘腦和垂體功能，但它有導(dǎo)致 TBI 后神經(jīng)性低血糖癥和癲癇發(fā)作的風(fēng)險，因此不太適合在這些患者中進(jìn)行 . GH 釋放激素 (GHRH) 加精氨酸和 GHRH 加 GH 釋放肽 6 刺激 GH 分泌，可以安全地用作 GHD 評估的動態(tài)測試（表 1）。
促性腺激素是肽類激素，即 LH 和 FSH，由垂體前葉分泌，可調(diào)節(jié)卵巢和睪丸功能。下丘腦-垂體-性腺軸功能障礙可導(dǎo)致性類固醇水平低下。在壓力大的時候，作為身體的一種補(bǔ)償機(jī)制，合成代謝雄激素的水平會降低以節(jié)省能量消耗，從而使重要器官發(fā)揮功能。促性腺激素缺乏癥是第二常見的激素缺乏癥，在成人中的患病率約為 40-80%，但它可能是短暫的，在兒童中的患病率要低得多。在慢性階段，患病率為 2% 至 32% ，TBI 后 5 年仍有 4% 的患者存在促性腺激素缺乏癥 。Agha 等人在受傷后 12 天（中位數(shù)）研究了 50 名患有 TBI 的成年患者，發(fā)現(xiàn) 80% 的患者血清性腺性類固醇水平和促性腺激素水平較低 。作者還發(fā)現(xiàn)入院格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 評分和 12 個月時的功能結(jié)果與血清睪酮水平呈顯著正相關(guān)。到 12 個月時，這些性腺功能減退癥患者中有 85% 已經(jīng)康復(fù)。 TBI 后的高泌乳素血癥可能由應(yīng)激（急性創(chuàng)傷）、下丘腦或垂體柄損傷或服用抗多巴胺能藥物引起。垂體柄受壓可抑制催乳素分泌的負(fù)反饋，引起高催乳素血癥，導(dǎo)致月經(jīng)和性功能失調(diào)。這通過抑制 LH 和 FSH 的分泌導(dǎo)致性腺機(jī)能減退，導(dǎo)致女性雌激素水平下降和男性睪酮水平下降。已發(fā)現(xiàn) 48% 的性腺功能減退癥患者在急性期存在高泌乳素血癥，6 個月時為 28%，12 個月時為 33% 。在兒童中，它被認(rèn)為是短暫的并且沒有太大的臨床意義 。性腺功能減退癥的診斷列于表 1。在男性睪酮水平低和女性雌激素水平低的情況下，低水平的 LH 和 FSH 可診斷促性腺激素性性腺功能減退癥。除此之外，還應(yīng)測量所有患者的血清催乳素水平。 由于垂體無法釋放 ACTH，TBI 患者會出現(xiàn)繼發(fā)性 ACTH 功能不全。HPA 軸的激活是壓力觸發(fā)戰(zhàn)或逃反應(yīng)的重要保護(hù)機(jī)制。缺乏這種反應(yīng)會導(dǎo)致炎癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和不良結(jié)果。腎上腺機(jī)能減退在 TBI 后早期發(fā)生是一個診斷挑戰(zhàn)，因為它可能是原發(fā)性功能障礙，因為急性疾病導(dǎo)致相對腎上腺功能不全，而不是垂體功能障礙。此外，皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白水平可能會在急性疾病期間發(fā)生變化，使得總皮質(zhì)醇測量成為游離皮質(zhì)醇的不太可靠的指標(biāo)。Cohan 等人對 80 名中度至重度 TBI 患者進(jìn)行了一項前瞻性研究，以確定腎上腺功能不全的患病率和時間進(jìn)程。他們將 TBI 患者的腎上腺功能不全 (AI) 定義為連續(xù)兩次皮質(zhì)醇水平 <15 μg/dl 或單個皮質(zhì)醇水平 <5 μg/dl。第一次 ACTH 和皮質(zhì)醇水平是在受傷后 24 小時內(nèi)抽取的，隨后的樣本是在早上 6 點和下午 4 點抽取的。至受傷后第 9 天。80 名患者中有 42 名 (53%) 發(fā)生短暫性相對 AI，與沒有 AI 的患者相比，他們更年輕，受傷更嚴(yán)重，低血壓、缺氧和嚴(yán)重貧血的頻率更高。發(fā)現(xiàn)使用依托咪酯對 TBI 患者進(jìn)行插管只會在最初 24 小時內(nèi)降低腎上腺對 ACTH 測試的反應(yīng)，而不會超過 24 小時。低鈉血癥、低血糖和清晨血清皮質(zhì)醇值低于 3.5 μg/dl 強(qiáng)烈表明腎上腺功能不全（表 1）。在有壓力的情況下，數(shù)值在3-11μg/dl之間可被視為不足。 腎上腺功能不全表現(xiàn)為低血壓、低鈉血癥和低血糖，與顯著的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。這些病人通常需要一定劑量的血管加壓藥來維持血壓，而且發(fā)現(xiàn)應(yīng)激劑量的類固醇對他們有好處。其他臨床特征是全身無力、惡心、體重減輕、厭食、肌痛、頭暈、貧血、關(guān)節(jié)痛和嗜酸細(xì)胞增多（表1）。慢性AI是不常見的，HPA軸通常在3-6個月內(nèi)恢復(fù)正常功能。慢性ACTH缺乏癥在成人中為8.2-9.9%，在兒童中約為2%。用應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素治療患者的決定應(yīng)基于臨床特征以及皮質(zhì)醇水平（表1）。眾所周知，糖皮質(zhì)激素在創(chuàng)傷性腦損傷中與不良后果有關(guān)，不應(yīng)常規(guī)使用。類固醇的使用應(yīng)基于對皮質(zhì)醇水平的評估和病人的臨床情況。 胰島素耐受性測試可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞減少，甚至在已經(jīng)嚴(yán)重受傷的大腦中誘發(fā)癲癇發(fā)作，通常不會在 TBI 患者中進(jìn)行。一般可采用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗。皮質(zhì)醇水平增加小于 9 μg/dl 表明 AI 的可能性。然而，興奮試驗診斷急性腎上腺功能不全的能力值得懷疑，因為它們?nèi)狈?biāo)準(zhǔn)化 。由于皮質(zhì)醇分泌的晝夜變化在急性疾病中消失 ，隨機(jī)皮質(zhì)醇水平為 10 μg/dl（當(dāng)白蛋白水平 ≤ 2.5 g/dl）和 15 μg/dl（當(dāng)白蛋白水平 > 2.5 g/dl）可以考慮開始糖皮質(zhì)激素治療。 由于與 AI 診斷閾值相關(guān)的挑戰(zhàn)，英國神經(jīng)創(chuàng)傷小組指南不建議在急性期常規(guī)檢測垂體激素或皮質(zhì)醇測量。如果存在皮質(zhì)醇不足的臨床特征，他們建議進(jìn)行隨機(jī)皮質(zhì)醇測量，然后開始經(jīng)驗性靜脈內(nèi)或肌內(nèi)注射氫化可的松 50 mg 每 6-8 小時一次。這與 Glynn 等人建議的做法相反，他們支持對所有 TBI 患者進(jìn)行皮質(zhì)醇不足的常規(guī)篩查，同時牢記這些患者與 AI 相關(guān)的發(fā)病率。Tanriverdi 等人。還建議對所有患有復(fù)雜的輕度、中度和重度 TBI 的患者進(jìn)行 ACTH 缺乏癥檢測。根據(jù)目前的文獻(xiàn)和篩查試驗的可靠性，我們支持對 TBI 患者進(jìn)行 AI 檢測，前提是臨床特征具有提示意義（圖 2）。
腦外傷后尿崩癥和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 下丘腦、垂體后葉或垂體柄損傷可能導(dǎo)致水和電解質(zhì)異常。DI 的發(fā)生是由于抗利尿激素 (ADH) 分泌不足，導(dǎo)致體液和電解質(zhì)失衡。對于診斷尿崩癥，排除滲透劑和高血糖的影響是最重要的。表 1 給出了 DI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)伴有顯著高鈉血癥的嚴(yán)重 DI 的發(fā)生率為 2.9% 。在受傷后的早期，尿崩癥的總體發(fā)生率約為 22-26% 。TBI 患者有意識障礙，以及惡心、嘔吐和疼痛，并因 ICP 升高而接受滲透性利尿劑，導(dǎo)致總攝入量減少。多尿的發(fā)生導(dǎo)致更多的水分流失，導(dǎo)致負(fù)水平衡。隨之而來的高鈉血癥和脫水增加了發(fā)病率。有人建議，具有急性尿崩癥特征的患者應(yīng)接受垂體前葉功能障礙篩查 。大多數(shù)情況下，DI是短暫的，但在大約6.9%的創(chuàng)傷性腦損傷患者中，DI甚至在受傷后6-36個月仍可能持續(xù)存在。 低鈉血癥（Na水平<135 mmol/l）是TBI后最常見的（20%）電解質(zhì)異常現(xiàn)象。12.7%的創(chuàng)傷性腦損傷患者在急性期觀察到不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诰C合癥（SIADH）。它通常也是一過性的，但可引起低鈉血癥，加重腦水腫，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作。急性ACTH缺乏可同時存在于TBI患者中，是導(dǎo)致低鈉血癥的原因之一。為做出SIADH的診斷，需要排除糖皮質(zhì)激素缺乏癥、嚴(yán)重的甲狀腺功能減退癥和抗癲癇藥物卡馬西平。出現(xiàn)低血壓、低血糖和低鈉血癥的患者很可能存在ACTH缺乏，應(yīng)進(jìn)行篩查。 甲狀腺功能減退癥在早期并不常見，由于相關(guān)的非特異性特征，很難識別。早期階段T3和T4水平低而TSH水平正常，可能是由于損傷本身造成的，并且可以持續(xù)2-3周。這種低T3-綜合征樣的狀態(tài)不能可靠地識別垂體功能障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。TSH缺乏的情況較少，受傷12個月后為4.1-6.2%。在一項對嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病兒童的長期隨訪研究中，在創(chuàng)傷后1-7年的隨訪中，約13%的患者存在垂體功能障礙（10%為GHD，3%為TSH缺乏，2%為ACTH缺乏）。實驗研究表明，甲狀腺激素具有減輕腦水腫和刺激神經(jīng)再生的作用。 頭部計算機(jī)斷層掃描（CT）和頭部MRI等影像學(xué)檢查中沒有病變并不能排除垂體功能障礙。 篩查每個創(chuàng)傷性腦損傷患者的激素功能障礙的費用很高，而且不可行。另外，在急性期，應(yīng)激反應(yīng)和藥物，如依托咪酯、丙泊酚和戊巴比妥，可以改變激素水平。因此，我們需要了解哪些創(chuàng)傷性疾病患者應(yīng)該進(jìn)行激素譜的篩查。因此，輕度顱腦損傷患者在急性期不會被常規(guī)評估垂體功能，除非他們有提示垂體功能減退的癥狀。因為沒有具體的證據(jù)表明GH和促性腺激素替代對TBI后的早期有好處，所以在早期不需要對患者進(jìn)行這些激素的常規(guī)檢查。然而，任何有腎上腺功能不全癥狀（難治性低血壓、低血糖、低鈉血癥）或電解質(zhì)異常的病人都應(yīng)進(jìn)行激素缺乏的篩查。 與輕度和中度頭部損傷相比，嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病的慢性垂體功能減退癥的綜合發(fā)病率更高。存在彌漫性軸索損傷（DAI）、顱骨骨折、顱底骨折、彌漫性腦腫脹、疏散性血腫和多處挫傷是長期垂體功能障礙的可能放射學(xué)風(fēng)險因素，可能需要篩查。中度至重度創(chuàng)傷性腦損傷患者以及與垂體功能減退相關(guān)的臨床癥狀或體征，應(yīng)進(jìn)行垂體功能障礙篩查[27]。復(fù)雜的輕度頭部損傷患者（即。如果他們需要住院至少24小時，需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，年齡較大，入院時頭部CT掃描結(jié)果異常[腦腫脹、DAI、基底顱骨骨折、硬膜外/硬膜下血腫、顱頂骨折]，有缺氧/高血壓，有重復(fù)性損傷[運動相關(guān)]，在急性期有多尿/多尿癥，或有垂體功能障礙的跡象），此后應(yīng)評估激素缺乏癥。如果懷疑是中樞性DI，在使用去氨加壓素之前，應(yīng)檢查血清肌酐、電解質(zhì)、血漿葡萄糖、血清和尿液滲透壓測試。對疑似SIADH的患者應(yīng)評估其腎臟、腎上腺和甲狀腺功能障礙的情況。任何出現(xiàn)垂體功能低下相關(guān)癥狀的創(chuàng)傷性腦損傷患者都應(yīng)進(jìn)行垂體功能障礙的篩查。未入院或入院時間不足48小時的患者，如果有垂體功能障礙的特征，也需要進(jìn)行篩查。Tanriverdi等人建議，從急診室出院和/或沒有意識喪失和/或創(chuàng)傷后失憶少于30分鐘的輕度TBI患者以及處于慢性植物人狀態(tài)且預(yù)期壽命低的TBI患者不需要進(jìn)一步篩查。 Glynn和Agha建議在創(chuàng)傷后的頭7天測量早晨的皮質(zhì)醇值。Tanriverdi等人建議在每個病人受傷后的第1-4天以及在臨床懷疑的情況下的第5-10天測量皮質(zhì)醇。作者建議在出院時（TBI后至少2周）、6個月時和12個月時再次進(jìn)行檢測。如果1年后仍有激素缺乏，建議每年重新評估，直到5年。評估的時間框架因不同的作者而不同，因此，我們根據(jù)廣泛接受的意見提出一個篩查時間表。圖2強(qiáng)調(diào)了基于目前文獻(xiàn)的診斷創(chuàng)傷后垂體功能減退癥的篩查時間表。 對于慢性GHD和ACTH缺乏癥，需要進(jìn)行刺激試驗以確定體細(xì)胞和皮質(zhì)細(xì)胞的功能障礙（表1）。催乳素缺乏癥和促性腺激素缺乏癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是各自激素的低值。同樣，中樞性DI的診斷標(biāo)準(zhǔn)也列于表1。在慢性期，中重度TBI患者和有癥狀的輕度TBI患者應(yīng)進(jìn)行HPA功能障礙的篩查。篩查激素缺乏癥的最佳時間是有爭議的，但在3-6個月之間篩查有助于早期診斷和治療。3-6個月時檢測結(jié)果異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科進(jìn)行詳細(xì)的激素評估和動態(tài)檢測。達(dá)成的共識是，在創(chuàng)傷后3-6個月和12個月內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行垂體功能減退癥的臨床評估。通常到12個月時，暫時性的改變會得到糾正，或發(fā)現(xiàn)一些新的缺陷，使之成為一個很好的測試時間點。對于患有GHD的兒童，需要對生長圖和代謝圖進(jìn)行長期跟蹤。這使得在兒童TBI后的第一年，有必要每6個月進(jìn)行一次定期監(jiān)測，然后每年隨訪一次。Tan等人建議，只有在患者有癥狀的情況下，才能在1年后篩查垂體功能障礙；否則，不需要采取進(jìn)一步行動。另一方面，Tanriverdi等人建議對復(fù)雜的輕度TBI患者每年進(jìn)行一次重新評估，最長可達(dá)5年。 在創(chuàng)傷性腦損傷的急性階段，需要對腎上腺功能不全和ADH缺乏進(jìn)行管理。TBI后垂體功能低下的處理包括激素替代療法。GHD、TSH缺失和促性腺激素缺失通常是短暫的，在急性期不需要治療。然而，ACTH缺失和ADH缺失需要及時、適當(dāng)?shù)闹委煛ＤI上腺功能不全需要給予糖皮質(zhì)激素以改善癥狀。ADH缺失需要糾正液體和電解質(zhì)的失衡。如果ADH缺失持續(xù)存在，則需要使用去氨加壓素治療。在3-6個月時?；颊咝枰u估ACTH、垂體后葉素、TSH和去甲腎上腺素等指標(biāo)。評估ACTH、垂體后葉素、TSH和LH/FSH， 如果激素水平低下，則需要適當(dāng)補(bǔ)充。GHD和LH/FSH缺乏在許多患者中恢復(fù)。因此，必須在創(chuàng)傷后1年內(nèi)對其進(jìn)行檢測。 GH評估可以推遲到受傷后1年，但需要提前評估的兒童除外。TBI后的GH置換已被證明可以改善認(rèn)知能力，特別是記憶力和注意力，以及生活質(zhì)量，但其他參數(shù)的證據(jù)還不夠強(qiáng)大，無法大規(guī)模推廣。在最近的系統(tǒng)回顧中，Szarka等人確定了12項研究（264名輕度-中度-重度TBI患者），這些患者無論是否有GHD都接受GH治療。作者發(fā)現(xiàn)，無論GCS如何，在TBI的慢性期開始的GH治療可使處理速度和記憶力得到適度改善，減少抑郁癥的嚴(yán)重程度，并明顯改善生活質(zhì)量。然而，研究中病人的數(shù)量較少，研究中使用的神經(jīng)心理學(xué)測試也不盡相同，這表明需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心的對照試驗。有關(guān)GH對代謝/心血管危險因素和骨骼健康的影響的數(shù)據(jù)顯示出有益的效果，但證據(jù)不足以證明心血管事件的減少或骨骼結(jié)果的改善。GH有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷患者的康復(fù)，提高社會化程度，減少抑郁癥，提高自信心。激素替代療法在臨床上繼續(xù)使用3-6個月，此后定期進(jìn)行重新評估。有必要在1年后再次測試，因為病人可能從缺陷中恢復(fù)，或出現(xiàn)新的缺陷。在3-6個月確診后開始替代性類固醇治療，并在創(chuàng)傷后第一年繼續(xù)進(jìn)行。在開始性類固醇治療之前，需要首先糾正高催乳素血癥。1年后，患者要重新進(jìn)行測試，并據(jù)此決定繼續(xù)或停止治療。這種治療對創(chuàng)傷性腦損傷患者的恢復(fù)和康復(fù)至關(guān)重要。 在研究創(chuàng)傷性腦損傷的可能生物特征的同時，還需要確定生物標(biāo)志物，以識別垂體功能障礙的高?；颊摺Ｊ軅麜r較低的血漿蛋白原激活劑抑制劑1型水平被認(rèn)為是晚期垂體功能障礙的預(yù)測因素。在影像學(xué)上，垂體表觀彌散系數(shù)（ADC）的降低與損傷后垂體功能減退相關(guān)。然而，還需要更多的證據(jù)來確定一個可靠的生物標(biāo)志物。載脂蛋白基因的多態(tài)性也會影響垂體功能減退癥的發(fā)展。全基因組關(guān)聯(lián)研究可能有助于鑒別TBI后易發(fā)生垂體功能減退的遺傳變異，以及了解對激素替代療法的反應(yīng)，特別是GH。基因型表型關(guān)聯(lián)研究可以幫助更好地理解創(chuàng)傷后腦垂體功能減退的病理生理學(xué)和治療策略。仍然需要進(jìn)行隨機(jī)的臨床試驗，以評估GH替代療法對創(chuàng)傷后GH缺失患者的恢復(fù)和結(jié)果的有利影響。歐洲創(chuàng)傷性腦損傷神經(jīng)創(chuàng)傷有效性研究合作中心（CENTER-TBI）和國際臨床試驗預(yù)后和分析任務(wù)（IMPACT）等大型數(shù)據(jù)庫可以為我們提供有關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷后垂體功能減退的重要數(shù)據(jù)。 TBI后垂體功能障礙的發(fā)生不再是一個被忽視的臨床實體，而且越來越多地被認(rèn)為是影響TBI后患者長期結(jié)果和康復(fù)的潛在因素。醫(yī)療服務(wù)提供者必須意識到這種并發(fā)癥，因為有時癥狀可能很微妙，可能被誤認(rèn)為是由腦損傷本身引起的。我們需要更多的證據(jù)來確定最佳管理的建議，以便將其作為創(chuàng)傷性腦損傷管理的標(biāo)準(zhǔn)。來源：Endocrine Dysfunction After Traumatic Brain Injury: An Ignored Clinical Syndrome?Neurocrit Care https:///10.1007/s12028-022-01672-3
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