摘要

  在危重患者中，液體管理包括在失血性休克時容量恢復，在膿毒癥或高危手術(shù)中優(yōu)化心臟前負荷以改善組織灌注，以及在液體超負荷的患者中液體去復蘇。

  在膿毒癥動物實驗中，液體復蘇可延長大鼠的存活時間。然而，補液應(yīng)以正確的劑量(定義為補液容量、液體類型和補液速度)進行，因為補液量不足和過多均與死亡率增加相關(guān)。在膿毒癥患者中，目前的指南建議在3h內(nèi)初始給予至少30ml/kg的晶體液。雖然這一公式可能對很多患者有效，但在部分患者中，特別是病情最嚴重的患者，個體化液體治療可能是更合適的，因為在這些患者中，補液量與死亡率之間的關(guān)系更為顯著。

  液體治療策略應(yīng)考慮疾病的嚴重程度以及心功能和其他影響補液耐受性的因素。液體管理因休克不同階段而異，液體管理主要發(fā)生在挽救和優(yōu)化階段，而液體去復蘇常在穩(wěn)定和降階梯階段考慮。在每一階段，都應(yīng)通過監(jiān)測設(shè)備進行精準化管理，這些監(jiān)測設(shè)備可能有助于識別是否存在低血容量和是否需要補液，以及對補液的反應(yīng)性和是否需要液體去復蘇。

  補液的主要目的是增加心輸出量(CO)，而動脈壓的改變不確定，受動脈彈性的影響。基本上，補液增加了靜脈回流的上游壓力Pms。只有在心室收縮對前負荷有反應(yīng)的情況下，靜脈回流和CO才可能顯著增加，因此在這種情況下，Pms比右心房壓力增加的幅度更大。然而，床旁評估Pms并不是常規(guī)進行的。由于對容量的反應(yīng)性并不恒定，血流動力學監(jiān)測的一個重要目的應(yīng)該是幫助評估液體反應(yīng)性，即補液時，動態(tài)及時評估補液效果。

液體可能帶來的不良影響？

  液體復蘇可能導致液體超負荷。由于血管擴張、毛細血管滲漏和液體團注的短暫血流動力學效應(yīng)引起的血管床擴張解釋了為什么必須頻繁重復液體輸注。此外，維持液體占液體管理總量的很大一部分，特別是在初始優(yōu)化階段之后。因此，注意非復蘇液體也非常重要，特別是在補液獲益很小的患者之中。

  血容量過多會增加血管內(nèi)壓力，從而導致水腫。肺動脈壓力的升高也可導致右心衰竭。中心靜脈壓(CVP)的升高可能直接(平均動脈壓-CVP)或通過增加間質(zhì)壓力(平均動脈壓-間質(zhì)壓)損害器官組織灌注。過多的液體也可以造成腹內(nèi)高壓或腎功能損傷。

  液體超負荷的危害已經(jīng)顯而易見。但是值得注意的是，隊列研究很難將因果關(guān)系(過量補液造成的損害)與相關(guān)性關(guān)系(病情較重的患者的較多補液)區(qū)分開來。將患者隨機分配在限制性和開放性液體復蘇組的試驗也未能證明兩組結(jié)局的差異，但大多數(shù)試驗的失敗被認為是因為這些試驗方案是基于固定的補液公式，而不是根據(jù)患者需求進行個體化液體管理。

  總之，補液的效果并不一定，且存在潛在危害的風險。因此，應(yīng)根據(jù)血流動力學監(jiān)測來評估液體治療的益處和危害。

  現(xiàn)有的監(jiān)測技術(shù)通過評估容量和壓力，以及液體過負荷的潛在危害，如血管外肺水(EVLW)和靜脈淤血來評估容量狀態(tài)。這些變量都不能精確的定義容量狀態(tài)，而且所有變量都可能受到心臟功能、血管通透性和胸腔內(nèi)壓力的影響。此外，它們探索了容量狀態(tài)的不同方面，當聯(lián)合時可能提供額外的信息(圖1)。

 圖1:基于容量狀態(tài)，血管內(nèi)壓力、血管外肺水和靜脈淤滯指數(shù)的相互關(guān)系

  心臟前負荷的評估容量狀態(tài)的基礎(chǔ)。在補液前后評估心臟前負荷尤其重要，因為它反映了補液的效果和風險。生理角度，心室前負荷取決于心室舒張末期壓力、容量和心室順應(yīng)性。由于在臨床實踐中只有心室大小和壓力被用作前負荷標志物，因此心臟前負荷的床旁評估并不精準。考慮到舒張末期壓力和舒張末期容積之間的曲線關(guān)系，容積測量對于監(jiān)測低容量狀態(tài)更敏感，而壓力測量對于監(jiān)測高容量狀態(tài)更敏感。舒張功能差的患者，壓力和容量之間的關(guān)系向上移動，其斜率更陡，因此，單位容量增加與更大壓力升高相關(guān)。

  監(jiān)測容量過負荷也很重要。在復蘇階段，即使有前負荷容量反應(yīng)性的征象，高容量的征象也會限制液體復蘇。在去復蘇階段，它們可能觸發(fā)液體清除。

  心臟前負荷指數(shù)可用于監(jiān)測高容量血癥。重要的是，水腫并不排除需要補液。同樣，液體平衡的增加也并不一定會系統(tǒng)性地伴隨血管內(nèi)容量的增加，因此需考慮其他變量進行評估。EVLW和靜脈淤血指數(shù)的測定可能具備一定的價值。

血漿和血容量測量

  既往使用不同種類的染料測量血漿容量，或根據(jù)紅細胞比容的改變進行估算。雖然這些測量可以確定總血容量的特征，但由于同時存在代償機制(低血容量時靜脈收縮或炎癥狀態(tài)下靜脈擴張)，有效循環(huán)容量和總血容量之間的關(guān)系并不恒定，因此無論總血容量如何，患者都可能對液體有反應(yīng)性(因此可能需要補液)。在ESM中討論了用生物阻抗/生物電抗測量胸腔血容量。

中心靜脈壓

  CVP常以兩種不同方式指導進行液體復蘇。首先，CVP可以作為容量狀態(tài)的標志。然而，CVP和容量狀態(tài)之間并不直接相關(guān)，因為CVP還受靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性、胸腔內(nèi)和心包壓力以及心功能的影響；其次，CVP可用于指示前負荷反應(yīng)性，盡管CVP預測CO對液體反應(yīng)性的能力受到質(zhì)疑。且只有在CVP極端值情況下才可用于此目的。

  低CVP提示低或者正常容量狀態(tài)，液體治療可能耐受性良好。另一方面，高CVP提示容量狀態(tài)高或正常，或右心衰竭，液體治療可能有害。中間值的CVP(7-15mmHg)提供的臨床信息較少。

  CVP變化也可能提示有臨床意義:CVP升高而CO無改善表明液體治療不耐受。CVP雖不完美，但應(yīng)被理解為一個復雜但有臨床意義的變量，在承認其局限性的情況下，仍應(yīng)推廣CVP在休克患者中常規(guī)監(jiān)測。

肺動脈導管

  肺動脈導管(PAC)將左、右心血管內(nèi)壓力與CO測量相結(jié)合，進而全面描述血流動力學特征。在ESM中討論右心室容積的測量。

  肺動脈阻塞(楔)壓(PAOP)可以幫助指導進行液體復蘇。與CVP類似，除極端值外，PAOP預測液體反應(yīng)性也受到質(zhì)疑。此外，盡管水腫發(fā)生的閾值取決于血管重塑和毛細血管通透性，但PAOP可能有助于評估補液導致肺水腫的風險。

  PAOP測量值受胸腔內(nèi)壓的影響，但可進行校正，跨壁PAOP僅受容量狀態(tài)和心功能的影響。

  PAC測得的CO數(shù)值較準確，但不能連續(xù)監(jiān)測?！鞍脒B續(xù)”測量提供了測量前3-5分鐘的CO平均值。因此，PAC并不適用于后文中詳細介紹的評估液體反應(yīng)性的測試。相反，PAC可以通過混合靜脈血氧飽和度和二氧化碳衍生指數(shù)提供全面可靠的組織氧和的評估，而在中心靜脈血中測量的此類指標的準確性較差。

經(jīng)肺熱稀釋法

  經(jīng)肺熱稀釋法可測量胸腔內(nèi)血容量、EVLW和CO。胸腔內(nèi)血容量主要代表心臟腔室容積，因此可作為心臟前負荷的可靠指標(詳見ESM)。而反映前負荷的任一靜態(tài)指標，并不能充分反映前負荷反應(yīng)性。容量的測定并不能很好地提示高血容量，但將其與CVP綜合分析可以提高預測準確度。

  EVLW反映了肺水腫的嚴重程度，是疾病死亡率的獨立預測因子。EVLW升高可能是由于肺毛細血管水壓升高或通透性增加所致。血管內(nèi)靜水壓的升高可能與心功能不全或整體血容量增加有關(guān)。將容量、EVLW和CVP的測量值相結(jié)合有助于區(qū)分不同的病因(圖2)。

  經(jīng)肺熱稀釋設(shè)備的另一個優(yōu)點是通過脈搏輪廓估測CO并定期校準，因此非常適合進行液體反應(yīng)性試驗，如被動抬腿試驗(PLR)或呼氣末阻斷試驗。

圖2:容量狀態(tài)和血管外肺水測量結(jié)果的綜合解讀

超聲心動圖

  超聲心動圖可以評估血管內(nèi)容量和壓力，以及CO和心臟功能。也可通過不同指標來判斷容量反應(yīng)性。在危重患者中，超聲心動圖可以快速識別血流動力學的不同表型。對有心臟機械輔助裝置支持的患者更有意義。此外，超聲心動圖還可以識別容量過負荷的患者。超聲心動圖的一個重要優(yōu)勢是容易識別液體管理禁忌的急性肺源性心臟病。

  因此，超聲心動圖是評估容量狀態(tài)的良好工具。其次，超聲心動圖的一個重要局限性是對充盈壓的評估并不是準確，更適合于半定量或續(xù)慣監(jiān)測。此外，在一些患者中，經(jīng)胸超聲心動圖可能受到回聲欠佳的限制。另一個局限性是血流動力學評估是間斷的，不是動態(tài)連續(xù)的。

肺部超聲技術(shù)

  肺超評估的不是容量狀態(tài)，而是肺水腫的程度。b線提示存在間質(zhì)性肺水腫，但比較難定量。在液體管理或機械通氣撤機期間，可以連續(xù)進行肺超檢查，通過計數(shù)b線數(shù)來評估肺水腫。

靜脈超聲技術(shù)

  靜脈超聲評估淤血嚴重程度(圖3)。結(jié)合下腔靜脈直徑測量(以及呼吸變異度)和肝靜脈、門靜脈，以及腎靜脈的血流模式。

  靜脈淤滯可出現(xiàn)在高血容量時，但也可在右心室功能受損或胸腔內(nèi)壓升高的情況下出現(xiàn)。雖然該評估方法大部分在心臟手術(shù)后患者中報道，但最新研究數(shù)據(jù)提示在其他患者群體中也有意義。最近的研究報道發(fā)現(xiàn)，在受 COVID-19影響的右心室功能不全患者中，超聲評估股靜脈也也可能是有意義的。

圖3：容量狀態(tài)的超聲評估

如何整合血容量、EVLW和容量反應(yīng)性測量結(jié)果?

  考慮到患者病情結(jié)合測量數(shù)據(jù)精準評估血流動力學特征。一名患者可能血容量正常，但由于血管通透性增加導致EVLW增多，而另一名患者可能出現(xiàn)與高血容量相關(guān)的EVLW增多。結(jié)合血容量和EVLW可以識別如圖2所示的不同疾病模式。

  此外，盡管存在一定程度的肺水腫或外周水腫，患者仍可能從補液中獲益。由于這些患者的風險獲益可能不利，因此在補液前明確這些患者是否對液體有反應(yīng)性是非常重要的。而思考這些患者具體的液體反應(yīng)性閾值可能很有趣的。

  需要滿足幾個先決條件。首先，應(yīng)該有補液的觸發(fā)因素(即組織低灌注的征象)，通過補液引起的CO升高可以是一種潛在的解決方案。其次，應(yīng)仔細評估液體的潛在益處和風險。最后，在這兩個步驟之后，應(yīng)進行液體反應(yīng)性評估。

  補液觸發(fā)點的選擇至關(guān)重要。理想情況下，它應(yīng)該是對補液治療有快速反應(yīng)的組織低灌注的指標(補液對組織灌注的確切影響見ESM)。毛細血管再充盈時間延長，皮膚斑駁，靜脈氧飽和度降低，靜脈-動脈二氧化碳分壓差的升高是液體復蘇的良好觸發(fā)指標。僅僅乳酸水平升高是不足的，因為高乳酸血癥可能需要時間進行代謝，也可能受到其他因素的影響?；謴驼９嘧⒅笖?shù)的患者中，持續(xù)液體復蘇與生存率惡化有關(guān)。

  低血壓常被用作進行液體復蘇的觸發(fā)指標，但對于液體復蘇后CO增加的血管舒張狀態(tài)的患者，血壓的反應(yīng)性有很大變異性。

  補液的獲益/風險平衡需要考慮已經(jīng)輸注的液體量(如果患者已經(jīng)輸注數(shù)升液體，則不太可能出現(xiàn)陽性反應(yīng))和潛在的風險(右心室功能障礙、嚴重的低氧血癥、靜脈淤血和腹高壓)。

  如果有基于適當觸發(fā)指標和潛在正性獲益/風險比的適應(yīng)證，在可行情況下，應(yīng)在補液前進行液體反應(yīng)性評估。

如何評估液體反應(yīng)性？

  由于Frank-Starling曲線斜率的變異性，心臟前負荷指標的指標并不能完全代表前負荷反應(yīng)性，除非高、低值。相比之下，動態(tài)方法包括觀察CO的影響，或其替代指標，自發(fā)或補液誘導的心臟前負荷變化。

  本文將集中討論這些測試如何從血液動力學監(jiān)測方法中受益。可以分為兩類，動員內(nèi)源性液體量模擬補液試驗，與利用機械通氣引起的心臟前負荷變化的測試方法。

模擬補液試驗

  雖然評估前負荷反應(yīng)性最簡單的方法是給予液體推注并測量其對CO的影響，但如果重復推注，可能造成液體超負荷。PLR試驗可以形成大約300ml液體負荷的血流動力學效應(yīng)，且是可逆的。重要的是，PLR的效果不能通過觀察血壓甚至與每搏量最相關(guān)的脈壓的變化進行可靠地判斷。

  最初，PLR試驗的效果是通過可靠的監(jiān)測技術(shù)測量CO(經(jīng)食道超聲心動圖，超聲心動圖，脈搏波/輪廓分析)來評估。在氣管插管患者中，如果通氣量穩(wěn)定，呼氣末二氧化碳也可以評估PLR和補液期間CO的變化。

  生物電阻抗也可以充分監(jiān)測PLR過程中的CO變化，前提是使用合適的軟件版本，但這些結(jié)果仍需要進一步驗證。PLR試驗的效果也可以通過容積描記儀信號振幅的變化來測量，前提是血管舒縮張力變化不同步。超聲心動圖也可用于這一測量。這些替代測量方法的一個重要局限是降低了精確度。事實上，PLR過程中CO的變化應(yīng)大于這些監(jiān)測技術(shù)最不顯著的變化。因此，更精確的監(jiān)測技術(shù)可能更合理，如脈搏波輪廓分析法。

  通氣期間每搏量的周期性變化可以反映前負荷的反應(yīng)性。據(jù)研究報道，有幾種指數(shù)可反映每搏量的呼吸變異。動脈脈壓變異(PPV)首先在臨床中使用。大多數(shù)床旁監(jiān)視器顯示PPV測量值。PPV的主要局限是它不能用于存在假陽性(自主呼吸、心律失常、右心室衰竭)和假陰性(小潮氣量、低肺順應(yīng)性、高呼吸頻率)的多種臨床場景。潮氣量挑戰(zhàn)試驗在潮氣量為8ml/kg的情況下可以規(guī)避PPV的局限性。包括瞬間提高潮氣量從6ml/kg到8ml/kg，同步監(jiān)測PPV的變化。在壓力支持通氣中，也可以使用嘆息動作。理論上，這些檢查可能導致急性肺心病的假陽性結(jié)果，此時需要通過超聲心動圖進行排除。

  評估每搏量的技術(shù)，如脈搏波形分析和超聲心動圖。不可避免的測量誤差超過直接估算每搏量的益處，因此在成人患者應(yīng)首選PPV。在兒童中，由于血管彈性較低，每搏量變化優(yōu)于PPV。

呼吸阻斷試驗

  呼吸阻斷試驗包括中斷機械通氣數(shù)秒并進行CO反應(yīng)性測定。試驗對脈沖壓力的影響很難評估，因為脈沖壓力的變化是微弱的和短暫的。該測試最初是用脈搏輪廓分析法測量CO進行描述的。

  呼氣末阻塞試驗的診斷閾值較低(CO增加5%)，接近許多CO測量技術(shù)可檢測到的最小變化值。當使用超聲心動圖時，在呼氣末暫停(增加CO)結(jié)合吸氣末暫停(減少前負荷依賴中的CO)可以提高診斷閾值，減少速度時間積分測量誤差的影響。容積描記信號灌注指數(shù)的變化也可以檢測到吸氣末阻斷的影響。

腔靜脈的呼吸變異

  腔靜脈直徑大小的呼吸變異反映了靜脈回流的呼吸變異。超聲心動圖可以很容易地估計上、下腔靜脈直徑的呼吸變異。最初主要是在機械通氣患者中應(yīng)用并報道，目前IVC變異度也應(yīng)用于自主呼吸的患者，但效果不佳，必須使用比傳統(tǒng)假設(shè)更高的閾值。SVC對呼吸變異的液體反應(yīng)性診斷預測效能優(yōu)于IVC，但SVC需要使用經(jīng)食道超聲心動圖。鑒于IVC的局限性，應(yīng)與其他監(jiān)測方法結(jié)合使用。

如何評估液體反應(yīng)性？

如何進行補液試驗

當確定CO對補液有顯著反應(yīng)性的可能時，應(yīng)使用液體推注來測試容量增加對CO的影響。補液試驗是最安全的方法。這項技術(shù)早在40多年前就由Max Harry Weil提出，并在近期進行了改良：在短時間內(nèi)推注少量液體，預先確定安全范圍，并確定評估的關(guān)鍵終點。

最近的研究有助于更好地描述評估補液試驗的方式，這對于用于血流動力學監(jiān)測的技術(shù)具有重要的影響。關(guān)于補液量，在推注4ml/kg晶體液體后超過10分鐘評估CO的變化，與較慢速率或較少液體量相比，可以確定液體反應(yīng)性的最大補液量。理想情況下，應(yīng)評估液體推注對CO或替代指標的影響。其他變量如心率、動脈壓通常不能確定部分CO反應(yīng)性。重要的是，測量應(yīng)在輸液結(jié)束時進行，因為試驗的效果可能在輸液結(jié)束后5-10分鐘內(nèi)消失。

在安全限值方面，CVP是最常用的指標之一。補液試驗的解讀應(yīng)該考慮前負荷的變化，最好通過CVP的變化來追蹤。通常認為，正性液體負荷試驗對應(yīng)CO升高10%或更多，而CVP變化很小；而負性液體負荷試驗對應(yīng)的是CO無變化，盡管CVP增加3mmHg，以及對CO和CVP顯著變化的不確定反應(yīng)。對補液的耐受性也可能需要考慮到一些其他因素，如肺水腫或靜脈瘀血(圖4)。

圖4:優(yōu)化液體管理

  迷你補液試驗包括在1分鐘內(nèi)推注50-100ml晶體液，用以預測后續(xù)對更大補液量的反應(yīng)性。雖然迷你補液試驗會控制液體的使用，但這種操作仍應(yīng)謹慎評估。首先，由于Starling曲線性質(zhì)的關(guān)系，初始的補液可能無法預測對隨后補液試驗的反應(yīng)性。其次，液體量可能不足以引起前負荷和CO的變化，從而導致假陰性結(jié)果。

  總之，補液試驗應(yīng)標準化。在短時間內(nèi)注射少量液體，根據(jù)每搏量和CO的增加、給藥期間對液體的耐受性評估初始反應(yīng)性以及初始補液反應(yīng)性的消退。

  與其采用限制性或開放性的固定模式的液體治療方案，不如根據(jù)患者的病情和血流動力學指標進行個體化的液體管理。這種方法考慮補液治療的潛在益處，并預防無用補液。

  個體化液體管理包括在挽救期和穩(wěn)定期給予適當劑量的液體，對無前負荷反應(yīng)性的患者避免補液。補液風險可能過高的患者也應(yīng)避免補液。血管擴張的程度也可以考慮在內(nèi)，因為早期使用去甲腎上腺素會增加張力血容量，可能會提高補液的作用，并有助于減少補充液體量的。

  在降階梯階段，液體去復蘇應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)進行調(diào)整。事實上，液體清除最重要的風險是過度清除，導致整體血容量減少過多，從而降低CO和血壓。在最近的一項隨機試驗中，達到的液體負平衡遠低于預先設(shè)定的目標，這表明患者的病情限制了實現(xiàn)絕對液體負平衡的可行性。在強制液體清除過程中，12%的患者不得不減少甚至停止液體清除率。液體清除不足和過多均與死亡率增加相關(guān)，這表明需要個體化治療。有哪些相關(guān)預警因素可以預測對液體清除的耐受性差?在液體清除前排除有前負荷反應(yīng)性的患者可能是選擇安全液體清除個體的一種選擇，但需要進一步研究來更好地確定應(yīng)用于提示開始和停止強制液體清除的變量。

液體管理應(yīng)個體化；

血流動力學監(jiān)測技術(shù)可用于液體管理的所有階段，從可用于評估容量狀態(tài)的復蘇階段到可用于指導液體清除的降階梯階段；

推薦使用多種監(jiān)測技術(shù)組合來表征血流動力學特征；

確定容量反應(yīng)性監(jiān)測技術(shù)的選擇取決于患者的病情且應(yīng)個體化。